常见抗感染药物剖析课件.ppt

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1、常见抗菌药物,北京协和医院呼吸科曹彬,2022/12/15,1,常见抗菌药物北京协和医院呼吸科2022/10/21,革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，黄杆菌,常见病原微生物,2022/12/15,2,革兰阳性球菌革兰阴性球菌常见病原微生物2022/1,厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌

2、真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体,2022/12/15,3,厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌）,痢疾杆菌,霍乱弧菌,伤寒杆菌,链球菌,2022/12/15,4,痢疾杆菌 霍乱弧菌伤寒杆菌链球菌2022/10/24,2022/12/15,5,2022/10/25,药敏试验,MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是1824小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。对倍稀释的优点：操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常(R)与敏感(S)的菌群,2022/12/15,6,药敏试验MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常,敏感性分

3、类(NCCLS的定义),敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,2022/12/15,7,敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible）,敏感性分类（2）,中介 (Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效 (尿FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,2022/12/15,8,敏感性分类（2）中介 (Intermediate)

4、2022/,药敏试验的方法学,半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径)MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)自动化仪法抗生素连续梯度法 (Etest )流式细胞仪,2022/12/15,9,药敏试验的方法学半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径)2022,药敏试验方法的选择,纸片法有独特之处选药灵活、便宜、易懂MIC法：商品肉汤法 (自动化法)可用于厌氧菌、苛氧菌计算机管理快速，但可能有错误（如诱导型菌）新药的评价,2022/12/15,10,药敏试验方法的选择纸片法有独特之处2022/10/210,药敏试验方法1（纸片扩散法,材料：浸有一定Abs的干燥的圆滤纸片步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定

5、R、I、S优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药缺点：影响因素多适用于快生长菌、部分苛养菌,2022/12/15,11,药敏试验方法1（纸片扩散法材料：浸有一定Abs的干燥的圆滤,2022/12/15,12,2022/10/212,药敏试验方法2肉汤稀释法,4 816 32 64 128 256 ug/ml,混,混 清,抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml ， 孵育35，16-20h，判读,2022/12/15,13,药敏试验方法2肉汤稀释法 4 816,药敏试验方法2肉汤稀释法,调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法（2ml, 13x100mm ）微量肉汤法 （ 0.1ml, 微量板） 自动化

6、仪优点：准确，可靠，可用于研究缺点：劳动强度大细菌生长情况不可查,2022/12/15,14,药敏试验方法2肉汤稀释法调节离子浓度的MH肉汤2022/1,抑菌圈直径与MIC的关系,2022/12/15,15,抑菌圈直径与MIC的关系2022/10/215,抗微生物药物的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素,2022/12/15,16,抗微生物药物的作

7、用机制1.阻断细胞壁的合成,一.内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、碳青霉烯类和其他,2022/12/15,17,一.内酰胺类抗菌药物 1、青霉素类2022/,1. 青霉素类,口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G(+)菌. 新青II: (苯唑西林）剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿 脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶 金葡菌无效.,2022/12/15,18,1. 青霉素

8、类口服:青霉素V, 氨苄西林，阿莫西林2022/,2. 头孢菌素类,口服: 头孢羟氨苄 头孢氨苄，先锋4号 头孢唑啉，先锋5号 头孢拉定，先锋6号 头孢克洛， 头孢呋辛酯 头孢丙烯,2022/12/15,19,2. 头孢菌素类2022/10/219,注射剂,第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌 头孢唑啉 头孢拉定 第二代头孢菌素: 对G(+)球菌和G(-)杆菌均有 效，但G(-)杆菌不如第三代 头孢菌素 头孢呋辛,2022/12/15,20,注射剂第一代头孢菌素: 主要针对G(+)球菌2022/10/,第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌头孢噻肟 对G(+)菌也有效头孢曲松 半衰期长达小时头

9、孢唑肟 对G(-)杆菌杀菌作用强头孢哌酮 主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显,2022/12/15,21,第三代头孢菌素：主要针对G(-)杆菌2022/10/221,3. 头霉素,抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性代表药物：头孢美唑,2022/12/15,22,3. 头霉素抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性,4. 内酰胺酶抑制剂,舒巴坦:优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1 ，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂克拉维酸:安灭菌:是羟氨苄青霉素 25

10、0mg和克拉维酸 125mg 2:1 的合剂特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸 0.1-0.2g 的合剂他唑巴坦：特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,2022/12/15,23,4. 内酰胺酶抑制剂2022/10/223,5. 其他内酰胺类,1、亚胺培南又名泰能，和西司他丁以1：1组成，减少对肾毒性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-3g/d。2、美洛培南：作用基本同泰能，不良反应少。不需加西司他丁。剂量14g/d。3、氨曲南：对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。,2022/12/15,24,5. 其他内酰胺类1、亚胺培南又名泰能，和西司他丁以1：1,B内酰胺类抗菌

11、药物的给药方法,A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV 1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴浓度 时 间间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),2022/12/15,25,B内酰胺类抗菌药物的给药方法 A.头孢唑啉,药代动力学和药效学,药代动力学：药物吸收，分布，代谢，排泄药效学：药物对机体的作用时间依赖型（TMIC：内酰胺类，大环内酯类浓度依赖型（AUC/MIC比率：AGS, FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案,2022/12/15,26,药代动力学和药效学药代动力学：药物吸收

12、，分布，代谢，排泄20,Time MIC,Time MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示,B-内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类) 克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMz,MIC2,30%,50%,2022/12/15,27,Time MIC Time MIC抗生素浓度MIC,Time MIC与动物感染模型的关系,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,Time MIC (%),青霉素,头孢菌素,Craig. Diagn Microbiol Infect Dis

13、 1996; 25:213217,治疗4天后致死率,2022/12/15,28,Time MIC与动物感染模型的关系0204060801,抗生素血药浓度,MIC,时间,曲线下面积,另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定预后,24-hr AUC/MIC,氟喹诺酮类氨基糖甙类,2022/12/15,29,抗生素血药浓度MIC 时间曲线下面积 另一,免疫正常的动物模型中氟喹诺酮类对肺炎链球菌的24 Hr AUC/MIC与致死率的关系,24-hr AUC/MIC,1,25,10,5,2.5,0,20,40,60,80,100,100,50,致死率,2022/12/15,30,免疫正常的动物模型中氟喹

14、诺酮类对肺炎链球菌的24 Hr AU,二.喹诺酮类,老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性,2022/12/15,31,二.喹诺酮类老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。2022/,喹诺酮类使用的注意事项,1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。 正常剂量可导致抽搐、精神失常等严

15、重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。 抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性,2022/12/15,32,喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳,三、大环内酯类,老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 阿奇霉素 螺旋霉素 克拉霉素 白霉素 交沙霉素,2022/12/15,33,三、大环内酯类老的大环内酯类 新的大环内酯类2022/,新大环内酯类的优点,1、半衰期长2、胃肠道反应少3、对肝功能影响小,2022/12/15,34,新大环内酯类的优点1、半衰期长2022/10/234,四、磺胺类,复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)适

16、应症：泌尿系，呼吸道，伤寒副作用：皮肤过敏肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水肝损害，造血系统损害,2022/12/15,35,四、磺胺类复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)2022/10/2,五、四环素类,四环素土霉素强力霉素适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用,2022/12/15,36,五、四环素类四环素2022/10/236,六、氯霉素,氯霉素：骨髓移植，“灰婴综合征” 七、氨基糖苷类链霉素 丁胺卡那庆大 妥布霉素卡那 萘替米星副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜呼吸道感染,2022/12/15,37,

17、六、氯霉素氯霉素：骨髓移植，“灰婴综合征”2022/10/2,八、肽类,万古霉素、去甲万古霉素 九、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺链霉素,2022/12/15,38,八、肽类万古霉素、去甲,十、抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑 加酶抑制剂青霉素 泰能头孢美唑,2022/12/15,39,十、抗厌氧菌药甲硝唑及替硝唑 2022/10/239,十一、磷霉素,国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结

18、构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。,2022/12/15,40,十一、磷霉素 2022/10,抗感染药物常见的不良反应,毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。过敏反应 几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。,2022/12/15,41,抗感染药物常见的不良反应毒性反应 最常见，多因剂量过大，,二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。细菌

19、耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。,2022/12/15,42,二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常,1.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。 2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。3.联合用药要慎重。通常一种抗菌药物则可达治疗目的，严重的感染可联合应用，二联即可。,抗感染药物合理应用原则,2022/12/15,43,1.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感,4.预防性应用抗菌药物要严格控制，弊多利少。5.一般感冒病毒性感染不使用抗菌药物无用。不良反应发生

20、则雪上加霜，对症治疗即可。6.减少抗菌药物外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。,2022/12/15,44,4.预防性应用抗菌药物要严格控制，弊多利少。2022/10/,7.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用：家畜、养鱼,2022/12/15,45,7.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用：2022/10/245,老年人安全用药问题,老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3% 81岁以上 24.9%,2022/12/15,46,老年人安全用药问题老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高,老年人用药原则

21、,尽量避免多种药品同时用。选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。,2022/12/15,47,老年人用药原则尽量避免多种药品同时用。2022/10/247,5.2.2孕妇用药规则,孕早期：使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。孕中期：用药影响胎儿生长发育。四环素四环素牙孕末期：禁用磺胺类药。孕全程：忌用四环素、氨基糖苷类抗菌药物。,2022/12/15,48,5.2.2孕妇用药规则孕早期：使用某些药物可致胎儿畸形、流产,新生儿及儿童安全用药问题,新生儿（出生2

22、8天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。,2022/12/15,49,新生儿及儿童安全用药问题新生儿（出生28天内）、婴儿、儿童各,小儿应用抗菌药物须注意的问题,小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。尽量使用窄谱抗菌药物。给药间隙不宜过长代谢快。给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。服药呕吐后立即补足剂量,2022/12/15,50,小儿应用抗菌药物须注意的问题小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗,