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1、布鲁氏菌病临床诊治,浙江省布鲁氏菌病防治中心徐卫民,布鲁氏菌病临床诊治浙江省布鲁氏菌病防治中心,一、布鲁氏菌病的几个概念,1、布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。 临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。,一、布鲁氏菌病的几个概念1、布鲁氏菌病（Brucellosi,二、病原学,布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（
2、Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae)绵羊附睾种布氏菌（Br ovis)犬种布氏菌（Br canis),1887年，英国军医Bruce从马尔他岛死于“马尔他热”的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Brmelitensis)。,二、病原学布鲁氏菌属（Brucella) 包括6个种19个生,三、布病的发病机理,感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。感染过程大致分为五个阶段淋巴源性迁徙阶段；菌血症阶段；多发性病灶形成阶段；慢性布病阶段；慢性纤维化阶段,三、布病的发病机理感染过程：感染
3、过程的形成及临床表现特点，在,病原微生物(布氏菌)怎样造成传染,有三个要素，病原微生物的毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。,病原微生物(布氏菌)怎样造成传染 有三个,变态反应（过敏反应）： 是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：,变态反应（过敏反应）：,1、淋巴源性迁徙阶段,口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结回盲部淋巴结布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到
4、淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。,细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,1、淋巴源性迁徙阶段口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）,2、菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,病原体血行播散,冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,菌体破坏,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症，变性坏死,2、菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体冲破淋巴屏障吞噬,3、多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或
5、转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。,3、多发性病灶形成阶段细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶或,4、慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,5、慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,4、慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物,布氏菌,消化道皮肤粘膜呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱机体抵抗力强,布氏菌在淋
6、巴结内局限,感染量大、毒力强机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,布氏菌消化道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱布氏菌在淋巴结内,各系统病理变化,皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和淋巴增生引起肿大。,各系统病理变化皮肤：原发性和继发性病变。,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺
7、炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。,各系统病理变化,骨髓：坏死、营养不良和纤维化。各系统病理变化,四、临床表现,临床症状和体征潜伏期：13周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者一般没有前驱期症状。,四、临床表现临床症状和体征,主要症状,发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症
8、状。热型不一，变化多样。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。,主要症状发热：是常见临床表现之一，可见于各期病人，常伴有寒战,多汗,多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,多汗多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增,骨关节肌肉等疼痛,急慢性布病患者
9、都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经,骨关节肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。,乏力,这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,乏力这一症状为全部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲,其它症状,急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，
10、烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。,其它症状急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎,主要体征,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。,主要体征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑,各系统改变,呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。消化系统：胃和十二指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见
11、。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。,各系统改变呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。,骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。软组织：纤维组织炎和脓肿。神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。,骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。,临床检验所见,血液：血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。白细胞：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功能：可出现各种异常改变，但
12、无特异性。,临床检验所见血液：,近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。,五、现阶段布病的临床特点,近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或,六、病程与预后,病程以3-12个月居多。治疗及时，措施得力，预后良好。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作
13、，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。布病本身不易引起患者死亡。,六、病程与预后病程以3-12个月居多。,七、布病的诊断,人间布病诊断方法和判定标准1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。对已确诊的慢性布病病人和接种过菌苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。,七、布病的诊断人间布
14、病诊断方法和判定标准,实验室检查阳性判定标准病原分离：检出布氏菌试验凝集试验：1:100（+）以上补体结合试验：1:10 （+）以上抗人球蛋白试验：1:400（+）以上虎红平板凝集试验：出现凝集皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在22cm以上（或4cm2及以上）,实验室检查阳性判定标准,(1）布氏菌素皮内变态反应试验,原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变态反应。注意： 布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会
15、导致常规检测的抗体增加。器材及试剂： 布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺,(1）布氏菌素皮内变态反应试验原理：当机体受布氏菌抗原作用之,皮内变态反应操作方法,1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次（以48H结果为准）。4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2,皮内变态反应操作方法1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况,皮内变态反应注意事项,部位：要皮内注射，切勿皮下注射剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小
16、白泡隆起，注射液不得从针口漏出。消毒：用酒精，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。面积计算：浸润、伪足都属于测量范围制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。保存：布氏菌素于4-10冷暗处.,皮内变态反应注意事项部位：要皮内注射，切勿皮下注射,皮内变态反应禁忌,既往有各种过敏史者，支气管哮喘病者不可使用,皮内变态反应禁忌 既往有各种过敏史者，,评价：,此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。 此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应采血进一步做特异性抗体检测。,评价： 此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示
17、受过布氏,布病临床分类规则,一、临床分期发病3个月以内，凡有高热者有明显其他症状，体征(包括慢性患者急性发作)并出现较高的血清学阳性反应者。发病在36个月，凡有低热和有其他症状，体征(即有慢性炎症存在)，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。,(二)亚急性期：,(一)急性期：,布病临床分类规则 一、临床分期(二)亚急性期：(一)急性期,发病6个月以上，体温正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性反应或皮肤变态试验阳性者。如果在急性期或亚急性期已确诊的病人，体温正常但仍有症状或体征，血清学检查阳性也应视为慢性期病人。体温正常，症状、体征较固定或功能障碍往往因气候变化，劳累过度而加重者。,(三
18、)慢性期：,(四)残余期：,发病6个月以上，体温正常，有布病症状或体征，并出现血清学阳性,八、鉴别诊断,急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。,八、鉴别诊断急性期应与下列疾病鉴别: 风湿热、伤寒与副伤寒、, 布病侵犯大关节，风湿病侵犯小关节。风湿病红细胞沉降率加速，中性白细胞增多，心脏瓣膜常见。布病淋巴结和肝脾综合征常见。实验室检查：风湿病抗：“O”试验为阳性. 布病特异性检验为阳性,1布病与风湿病的鉴别：,1布病与风湿病的鉴别：,2布病与伤寒、副伤寒的鉴别,布病
19、急性期与伤寒混淆。主要区别，伤寒起病急，高热，神昏谵语，烦燥不安，实验室检验：伤寒为肥达氏反应阳性，伤寒菌培养阳性；布病特异性检验为阳性。,2布病与伤寒、副伤寒的鉴别,3布病与结核的鉴别, 结核病人消瘦，苍白或颊部潮红比较显著。布病没有结核病所特有的心动过速。结核病很少有肝脾肿大。代偿失调的结核病人血沉一定增快，痰内查到结核杆菌，胸部X线的检查对肺结核常有着决定性意义。结核病与布病都可以有淋巴肿大的表现：淋巴结核多粘连成块，破溃流脓形成瘘道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破溃发生。,3布病与结核的鉴别 结核病人消瘦，苍白或颊部潮红比较,4布病与败血症鉴别,败血症常有化脓性传染病灶，中毒症状严重，大
20、多发生高热，呈驰张热者居多。严重病例可见神志不清。甚至出现昏迷或休克。白细胞计数多增高，以中性粒细胞增高显著，多数患者有进行性贫血；血培养可以发现其他病原菌。布病高热时神志清楚，甚少谵妄。白细胞减少，淋巴细胞相对增多。,4布病与败血症鉴别 败血症常有化脓性传染病灶，中,5布病与疟疾鉴别,布病发病时没有疟疾发作时的那种有规律性的热型。没有观察到疟疾象布病那样，运动器官及生殖器官的损害。末稍血涂片可发现疟原虫。,5布病与疟疾鉴别 布病发病时没有疟疾发作,6布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别,化脓关节炎常查到原发感染灶，关节肿胀疼痛严重，关节积液为脓性且不易吸 收。,6布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别,九
21、、布病的治疗,急性期、亚急性期：抗生素治疗组方“利福平+链霉素”“利福平+强力霉素（盐酸多西环素）”剂量与用法：利福平成人每天0.6-0.9g，分两次口服链霉素成人每天1g，肌注强力霉素成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。,应用此治疗复发罕见。,九、布病的治疗急性期、亚急性期：应用此治疗复发罕见。,(二)对症治疗,头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用510硫酸镁局部湿热敷。,在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时，应用氢化考的松，可以挽救生命。,(三)激素治疗,(二)对症治疗在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地松。当,激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。左旋咪唑治疗：调节细胞免疫封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。,慢性布病的中医中药治疗,慢性布病,无有效治疗方法,激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。慢性,Thanks,Thanks,
