带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择培训课件.ppt

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1、带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,2,水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫带状疱疹后神经痛的治疗方法,水痘带状疱疹病毒,无免疫的人群,水痘(70%),隐性感染(30%),潜伏性带病毒者,针对vzv细胞免疫下降,带状疱疹,VZV感染和免疫,诱发刺激,带状疱疹后神经痛,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,3,水痘带状疱疹病毒 无免疫的人群 水痘(70%) 隐性感染,美国每年新发带状疱疹(HZ)病例近100万。HZ随年龄增长,患病渐增加,60岁患病率5-6.5,70岁为8-11 。60

2、岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%;70岁以上达到70%。,发病情况,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,4,美国每年新发带状疱疹(HZ)病例近100万。发病情况带状疱疹,什么叫带状疱疹后 神经痛(PHN)?,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,5,什么叫带状疱疹后 神经痛(PHN)?带状疱疹后神经痛的治疗方,疼痛持续超过1个月(3-4个月?);神经支配区域的感觉异常;刀割样、针刺样、跳动性等,持续或阵发性;其它症状,如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。,PHN,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,6,疼痛持续超过1个月(3-4个月?);PHN带状疱疹后神经痛的,疼痛强度的评

3、估,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,7,疼痛强度的评估带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择7,视觉模拟量表(VAS),带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,8,视觉模拟量表(VAS)带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择8,数字疼痛分级法(NRS),在量表中,评分降低30%在临床上是很重要的,相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,9,数字疼痛分级法(NRS) 在量表中,评分降低30%在临,描述疼痛量表(VRS-3),0级 :无疼痛级 (轻度):虽有疼痛,仍可忍受,能正常生活,睡眠不受影响级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡

4、眠受影响级(严重):疼痛剧烈,不能忍受,需要服用镇痛药物,睡眠受到严重影响,常被动体位。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,10,描述疼痛量表(VRS-3)0级 :无疼痛带状疱疹后神经痛,NNT,NNT: the number needed to treat指用某一种药物治疗,使1名患者获得一定程度的缓解,需要治疗的病例数量。例如:吗啡控释释片使PHN疼痛强度下降50%的NNT是2.7,指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛强度下降50%。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,11,NNTNNT: the number needed to t,PHN的预防和治疗,带状疱疹后神经痛

5、的治疗方法和药物选择,12,PHN的预防和治疗带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择12,带状疱疹的预防,带状疱疹疫苗(Zostavax,Merck)可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫,2006年5月获得FDA批准,2006年10月批准用于60岁以上的老年人,2008年6月推荐广泛应用。一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现,应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%,PHN发病减少67%。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,13,带状疱疹的预防带状疱疹疫苗(Zostavax,Merck)可,PHN药物选择和方法,口服药物: 三环类抗抑郁剂(TCAs)、加巴喷丁、普瑞巴

6、林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。外用药物: 利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。联合治疗有创性治疗: 神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,14,PHN药物选择和方法口服药物:带状疱疹后神经痛的治疗方法和药,三环类抗抑郁药,第一代:甲替沙林 (ANN2004)第二代:去甲替林 去甲丙咪嗪 (NeuPSIG 2007 ; EFNS2010),它们止痛作用相当,但是第二代副作用比较小,患者易耐受。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,15,三环类抗抑郁药第一代:甲替沙林它们止痛作用相当,但是第二代副,三环类抗抑郁药,研究报告: 一个2005年4项共248例PHN患

7、者临床研究的meta分析发现,TCAs使患者疼痛强度下降50%的NNT是2.64。 2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效,5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛,而使用阿米替林后疼痛基本缓解,但有4名患者与前者反应相反。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,16,三环类抗抑郁药研究报告:带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,三环类抗抑郁药,注意事项:心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。心肌缺血病史的患者使用去甲替林后,有20%病情加重。使用前,建议心电图检查患者心脏传导功能,尤其是40岁以上患者。可能导致自杀或猝

8、死。可拮抗部分降压药的作用(如可乐定或胍乙啶)。可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。 不良反应包括镇静、抗胆碱能作用(如口干和便秘)、体位性低血压和体重增加等。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,17,三环类抗抑郁药注意事项:带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,抗惊厥药,卡马西平奥卡西平加巴喷丁普瑞巴林,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,18,抗惊厥药卡马西平带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择18,卡马西平,治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛,对PHN治疗研究比较少。嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,19,卡马西平治疗三叉神经痛和糖尿病性神

9、经痛,对PHN治疗研究比较,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择培训课件,加巴喷丁,为钙通道2配体,抑制活性钙离子的兴奋串联起作用,还能增加GABA容量。三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁治疗PHN的NNT是4.39。一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现,每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分,而安慰剂无改变。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,21,加巴喷丁带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择21,加巴喷丁,使用方法 起始剂量每日900mg,通常第1天300mg晚间服,第2天300mg bid,第3天300mg tid;然后这个剂量维持1

10、周,如果未达到疗效,则按照每周增加300mg的量逐渐递增,直到最大剂量3600mg。 一项研究比较了日剂量1800mg与2400mg对PHN的疗效,发现无明显不同。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,22,加巴喷丁使用方法带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择22,加巴喷丁,副作用包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿,后两者比较少见。可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。对于肾功能不全的患者,特别是也有必要减少剂量。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,23,加巴喷丁副作用带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择23,加巴喷丁,患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大

11、多数口服药物没有明显的相互作用。2002年5月,FDA批准用于治疗PHN。治疗PHN的一线治疗药物。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,24,加巴喷丁患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没,普瑞巴林,结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。2004年12月,FDA批准用于治疗PHN,也是治疗PHN的一线药物。起效快,1天见效,可以每天2次给药,最大推荐剂量为每天600mg。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,25,普瑞巴林结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。带状疱疹后神经,阿片类和曲马多,用于治疗PHN常见阿片类包括:羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片(美施康定)。治疗PHN疗

12、效分别是,羟考酮NNT是2.5,美沙酮和吗啡控释释片NNT是2.7。一项研究发现,与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异,其NNT是4.76,但副作用小,不易成瘾。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,26,阿片类和曲马多用于治疗PHN常见阿片类包括:羟考酮、美沙酮和,阿片类和曲马多,2004 年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物,考虑到副作用和滥用,NeuPSIG 2007和EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为PHN的二线药物。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,27,阿片类和曲马多2004 年的AAN 指南将羟考酮和吗啡控释片,一线口服治疗药物

13、,三环类抗抑郁剂(TCAs) 加巴喷丁和普瑞巴林羟考酮和吗啡控释片, PHN治疗指南: AAN(2004) NeuPSIG (2007) EFNS(2010 ),带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,28,一线口服治疗药物三环类抗抑郁剂(TCAs) PHN治疗,外用药物,5%利多卡因贴剂8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,29,外用药物5%利多卡因贴剂带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,5%利多卡因贴剂,三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。临床试验显示,应用5%利多卡因贴剂,有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上,有26-36%

14、的患者下降50%以上,取得了比口服普瑞巴林更好的效果。未发现有全身性和严重的不良反应,仅发现局部反应和头痛(均小于2%)。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,30,5%利多卡因贴剂三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的,辣椒碱,8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。2009年11月,FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。疗效不如5%利多卡因贴剂,被指南列为PHN二线治疗药物。全身不良反应少见,但多达96%的患者会出现局部不良反应,如灼烧感,甚至疼痛。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,31,辣椒碱8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。带状疱疹后神经,联合治疗,NeuPSIG 指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,32,联合治疗NeuPSIG 指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。,有创性治疗,交感神经阻滞硬膜外注射类固醇和利多卡因鞘内注射类固醇,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,33,有创性治疗交感神经阻滞带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择3,谢谢,带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择,34,谢谢带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择34,

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