急性心肌梗塞诊断与处理课件.ppt

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1、急性心肌梗塞诊断与处理,杨焯富,急性心肌梗塞诊断与处理,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策,概念,几个概念,动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征 急性心肌梗塞,几个概念动脉粥样硬化,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤破裂,内皮功能障碍,平滑肌和胶原,第一个十年,第三个十年,第四个十年,生长主要由脂质聚积形成,. .,动脉粥样硬化的过程,血栓形成血肿,泡沫脂质中层粥样纤维继发损伤内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十,动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,动脉粥样斑块,斑块破

2、裂血栓形成,心梗,缺血性中风短暂性脑缺血,周围血管疾病,无临床症状,心血管死亡,吸烟, 高血压, 糖尿病, 年龄等,稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,高危患者,动脉粥样硬化 : 一个血管疾病的全身性及进展性过程正常脂肪条,冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺 血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能 性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病 （ ），简称冠心病， 亦称缺血性心脏病（ ）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、 心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,冠状动脉粥样硬化性心脏病（ ）指冠状动脉粥样硬化使血管,急性冠脉综合征( , ),是一组冠状动脉粥

3、样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征 。临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死，约占所有冠心病患者的。,急性冠脉综合征( , )是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、,不稳定的动脉粥样硬化性斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,.,不稳定的动脉粥样硬化性斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬,急性冠状动脉综合征,段不抬高,段抬高,不稳定性心绞痛,心肌梗死,急性冠状动脉综合征的旧分型,他汀类,急性冠状动脉综合征 段不抬高 段抬高不稳定性心绞痛急性冠,急性冠状动脉综合征的新分型,胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动,急

4、性心肌梗塞,心肌梗死是由于持久而严重的急性心肌缺血引起的部分心肌坏死 急性期是指发病后周内 急性和陈旧性 透壁性和非透壁性 波性和无波性 段抬高性和非抬高性,急性心肌梗塞心肌梗死是由于持久而严重的急性,年代以前：消极防御 住院死亡率年代：建立 住院死亡率年代：限制和缩小梗塞面积 住院死亡率,急性心肌梗塞诊断与处理课件,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策,概念,病因 冠状动脉粥样硬化：占其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形,诱因 无诱因 常见诱因有：情绪激动或精神紧张 过度体力活动 过度饱餐或高脂肪餐 强冷刺激

5、 手术或感染,诱因,发病机制 冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞 约占的 血栓均发生在粥样斑块的基础上 有斑块破溃及或出血 约段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓 急性闭塞引起 非段抬高心梗仅,发病机制,发病机制 冠状动脉痉挛后内冠脉造影有冠脉痉挛者占多发生在冠脉病变的基础上患者冠脉造影约冠脉正常,发病机制,发病机制 冠状动脉粥样硬化固定性狭窄多支冠脉病变冠脉贮备 心肌缺血(特别是心内膜下) 非段抬高心梗(多数) 段抬高心梗(少数),发病机制,急性心肌梗塞诊断与处理课件,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查诊断和鉴别诊断并发症处理对策,概念,Right coronary arteryRCAC

6、oron,:, . . .,: , . . .,. . .,. . .,急性冠脉综合征的病理生理学, ( ), ,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,血栓(不稳定性心绞痛 非段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,急性冠脉综合征的病理生理学 脂质池裂隙大裂隙小裂隙,急性心肌梗塞诊断与处理课件, , .: () (), , , ,() , , , . .,(),: ,急性心肌梗塞诊断与处理课件,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策,概念,症状的无症状或症状轻

7、微未就医的死于院外的就医,症状,先兆症状无先兆症状先兆症状多在前一周，常见有： 心绞痛发作频繁、加重 胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧 缩或压迫感等) 消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等) 局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等),先兆症状,疼痛典型：胸骨后剧痛持续时间，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占患者无疼痛，老年人多见,疼痛,心衰 占患者 主要为急性左心衰 右室梗塞者可出现右心衰 伴血压下降 低血压、休克 约占患者 梗塞面积,心衰,晕厥、猝死 晕厥多见于下后壁 猝死约占的胃肠道症状 恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等 多见于

8、下壁,晕厥、猝死,神经系统症状 心排脑供血 急性脑血管意外 急性脑血管意外心排 二者并存称心脑综合征 全身症状 发热(约患者)、出汗等,神经系统症状,体征 多无特异性体征一般体征 、心脏体征 、奔马律、心律失常 心脏杂音、心包摩擦音心外体征 肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动 上腹压痛,体征,实验室检查 一般检查 、 心肌酶 , , , , , , , , 对的诊断及预后评价优于 且独立于改变,实验室检查, () ,心电图 的心电图演变 、冠状超急性期时相：急性损伤性传导阻滞、波高尖急性发展时相：坏死型波、段呈单相曲线、 波对称倒置稳定衍变时相：坏死型波、段降至基线、 波倒置加深恢复或不变，演变

9、时间： 段数小时至数周，波数周至数月,心电图,急性心肌梗塞诊断与处理课件,的定位诊断 前 壁 后 壁前壁： 下壁：，间壁： 正后壁：前间壁： 后侧壁：，高侧壁：， 后下壁：，前侧壁：， 下间壁：，心尖部： 下侧壁：，广泛前壁：， 右心室：,的定位诊断,急性心肌梗塞诊断与处理课件,不典型 右室：占后壁心梗的 呈或波 ， ，无波型：只有改变，并符合演变规律 型：相应导联波电压进行性 及典型波衍变 型：波电压正常或， 波倒置，伴演变 心内膜下心梗 波倒置型：无段移位 波对称深倒伴典型波衍变,不典型,放射性核素心肌显像 热区扫描 坏死心肌显像，常用核素 内阳性率高 冷区扫描 正常心肌显像，常用核素、

10、不能区分急慢性 超声心动图 可检测值、心室容量、室壁运动、 乳头肌断裂、心包积液等,放射性核素心肌显像,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策,概念,并发症心律失常：占的心力衰竭：占的，梗死面积达心源性休克：同时具备血压降低和周围灌注不足征象 心脏破裂：，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等 室壁瘤：国内约，国外高达 透壁性多见，左室前侧壁和心尖占 示病理 性波伴段抬高右胸导联 左胸导联和肢体导联，持续个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞：前壁和心尖部梗塞检出率约 梗塞后综合征：发生率约,并发症,Extension / IschemiaAcute M

11、IAr,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策,概念,诊断诊断标准：() 病史 () 心电图 () 心肌酶 出现肯定性心电图改变 和(或)肯定性酶变化即可确诊 病史可典型或不典型,诊断,鉴别诊断 不稳定型心绞痛 疼痛时间，心肌酶无变化急性肺动脉栓塞 胸痛，常伴休克、呼吸困难、咳血、右心衰急腹症 急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症，消化性溃疡穿孔等主动脉夹层动脉瘤 剧烈疼痛，休克征象，但与血压不符急性心包炎 广泛导联段呈凹面向上(弓背向下)抬高,鉴别诊断,概念病因诱因及发病机制病理和病理生理临床表现及实验室检查并发症诊断和鉴别诊断处理对策,概念,疑诊患者或导

12、检查,段抬高或新的,无段抬高的,明确有无再灌注治疗指征,患者发展成波或心脏标志物升高的,再灌注治疗：溶栓、阿司匹林肝素或低分子肝素抗缺血治疗调脂干预,段压低动态波倒置,无诊断意义的或正常的,强烈提示心肌缺血：段压低多个胸前导联明显对称的波倒置胸痛时动态性改变,高危患者,抗凝抗血小板抗心肌缺血早期有创治疗调脂干预,段压低在波为主的导联波倒置或低平正常,快速评估,抗凝（阿司匹林）其它相应的治疗评价结果阳性者按高危患者处理,的早期分流,疑诊患者或导检查段抬高或新的无段抬高的明确有无再灌注治疗指征,治疗 治疗新概念：限制和缩小梗塞面积 包括两方面 减少心肌耗氧量，保护受损心肌 对缺血心肌恢复再灌注使其

13、血运重建,治疗,一般治疗 心电监护 建立静脉输液通道 吸氧 卧床休息 饮食及大小便处理 缓解疼痛和消除精神紧张 先给硝酸甘油，口服静滴 疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂 吗啡或度冷丁 烦躁者可给安定,一般治疗,静脉溶栓治疗 机制：血栓有：纤维蛋白血栓(红血栓)和血小板血栓(白血栓) 冠脉内新鲜血栓红血栓急性闭塞占 溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓(红血栓)适应症：发病不缓解 心电图至少两个相邻肢体导联抬高 胸前导联 发病，仍持续胸痛不缓解 段持续抬高 一般情况好且无溶栓禁忌症者,静脉溶栓治疗,溶栓试验结论 () 后内有效的静脉溶栓可减少心脏事件发生 降低死亡率，改善左室功能和预后 () 发病后越早溶栓

14、疗效越好 () 高危患者(指低血压休克、心衰、大面积前壁心梗) 溶栓效益更显著 () 患者年龄、性别、心率，既往有无心梗和糖尿病 对溶栓疗效均无明显影响 () 非段抬高心梗溶栓无明显效益,溶栓试验结论,用药种类及方法术前准备及用药 血常规、血小板计数、出凝血时间、血型 溶栓前服阿司匹林，溶栓后每日， 日后尿激酶()：万(约万)加入生理盐水中 内滴入，滴完后皮下注射肝素 或低分子肝素（速避凝），持续天链激酶()：万，用法同重组组织型纤溶酶原激活物()： 用前预先给予肝素静注 先给 静注，然后 内滴入 滴完后肝素静滴 以后皮下注射肝素 或速避凝， 持续天,用药种类及方法,临床再通指征 () 心电图

15、抬高的段于内回降 () 胸痛内基本消失 () 内出现再灌注性心律失常 () 血清峰值提前至发病内具备上述项中项或以上者考虑再通但第()和()项组合不能判定再通对发病后溶栓者第()项不适用,临床再通指征,溶栓治疗缺点 ()静脉溶栓的再通率仅为 且再通后仍有残余狭窄 ()冠脉血流达级者仅 ()溶栓再通后心肌缺血复发 或冠脉再闭塞率为 ()有的出血并发症 ()部分患者因溶栓禁忌症不能溶栓治疗,溶栓治疗缺点,硝酸酯类药物 静脉应用天后改口服，作用 降低心脏前、后负荷 减低心室壁张力 减少心肌耗氧量 扩张冠状动脉(尤其是侧支循环) 防治冠脉痉挛 增加心内膜下心肌和缺血区侧支血管的血流量 增加心肌供氧,硝

16、酸酯类药物,受体阻滞剂 、减慢心率，降低血压和心肌收缩力 有效的降低心肌耗氧量 、减慢心率，延长舒张期，增加心肌灌注时间 、对抗儿茶酚胺的释放，抑制脂肪酸分解 提高室颤阈，降低室颤率 患者如无禁忌症应尽早给予受体阻滞剂治疗 疗程至少年或更长,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂 不能降低死亡率 适用于冠脉痉挛的心绞痛,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂 、 防治左心室重构，改善心功能 、扩张心外膜冠脉，改善侧支循环 增加缺血区心肌血流量 患者如无禁忌症，均应发病内使用 并且持续周 如伴左室功能不全，治疗应持续至少年,血管紧张素转换酶抑制剂,镁极化液 、增加心肌代谢的的能量底物 降低血游离脂肪酸 、恢复心

17、肌细胞的极化状态 减少心律失常,镁极化液,抗凝和抗血小板治疗 、抗凝治疗可防止梗塞延展 减少静脉血栓和左室附壁血栓及栓塞 、抗血少板治疗可降低发病率及死亡率常用药物 普通肝素，低分子肝素，阿司匹林，力抗栓，波立维后常用低分子肝素,抗凝和抗血小板治疗,并发症治疗心律失常心动过缓型心律失常 下壁较前壁多见 常用药物有阿托品、异丙肾 必要时心脏起搏治疗 肾上腺皮质激素可致心脏破裂故不常规使用 心动过速型心律失常室上性 可用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等室性 可用利多卡因、胺碘酮、受体阻滞剂、硫酸镁等 无室性心律失常不主张预防性用药 利多卡因预防性用药在后中止 高危室性心律失常应立即用利多卡因治疗

18、 心律失常消失后至少维持,并发症治疗,心衰 主要是左心衰，合并右室梗塞时可出现右心衰 () 级用利尿剂和硝酸甘油 级加用血管扩张剂 () 发病内避免用洋地黄 可用多巴胺和多巴酚丁胺 () 右室梗塞出现右心衰时应扩溶治疗心源性休克 () 进行血流动力学监测 快速补充血容量 () 血管活性药物应用 用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、硝普钠等 ()尽早进行血运重建，无条件者溶栓治疗 有条件者在下 紧急及冠脉内支架术或,心衰,左室重构的防治 后心室重构是指梗塞后梗塞区的扩张和或非梗塞区心肌节段延长使心室几何构型改变，导致心脏扩大 梗塞发生后至梗塞后周内为早期阶段 梗塞后周至年为晚期阶段 心室重构的防治重点

19、在早期阶段防治原则 、缩小梗死面积：是预防和减轻心室重构的基本措施 、减轻心室后负荷：梗塞区心肌扩张在内属可逆 因此在梗塞早期应控制血压 不仅对高血压者应减轻后负荷 对血压正常者也应使用血管扩张药物已证实有效的药物有 硝酸甘油、和受体阻滞剂,左室重构的防治,心导管介入治疗、直接 患者不溶栓治疗而进行 与溶栓治疗比较，直接治疗 梗塞相关血管开通率较高，心梗再发率和死亡率较低 可减少梗塞面积，保护心功能 对高危患者疗效更显著、即刻 溶栓治疗成功者进行即刻 目前认为无益处、补救性 溶栓治疗失败者紧急进行. 对中高危前壁心梗有益 对无并发症下壁心梗无益,心导管介入治疗,心导管介入治疗 、延期 溶栓治疗

20、后天进行 对梗塞后自发性或诱发性心绞痛或心肌缺血者 既往有心梗或多支血管病变者有益 、直接冠脉内支架术 与直接相比， 直接支架术可降低再梗率和再次血管重建率 疗效较前显著 目前认为用直接支架术代替直接冠脉搭桥治疗 适用于不宜或冠脉支架术者,心导管介入治疗,:,:,:,: : :,: , .,: ,闭塞病变pLCx,岁老年女性发生急性后壁,闭塞病变 岁老年女性发生急性后壁,3.0 mm Balloon,岁老年女性发生急性后壁,3.0 mm Balloon 岁老年女性发生急性后壁,岁老年女性发生急性后壁,岁老年女性发生急性后壁,分叉病变,分叉病变,双导丝,双导丝,目的： 防止再梗 防止心衰 防止猝

21、死 方案,的二级预防,目的：的二级预防,抗血小板药物() 阿司匹林(): 日长期应用 可降低发病率和死亡率 总死亡率下降约 再梗率下降约,的二级预防,抗血小板药物() 的二级预防, 可改善心室重构，改善心功能 减少死亡率 减少再梗率,的二级预防, 的二级预防,受体阻滞剂() 控制血压( ) 受体阻滞剂： 抗交感、降低室颤率、抗心律失常 减低心率、心肌收缩力和血压水平 减少心脏破裂 预防粥样斑块破裂和血栓形成 可降低总死亡率 再梗率,的二级预防,受体阻滞剂()的二级预防,降胆固醇药物( ) 戒烟( ) 降胆固醇药物: 稳定斑块、改善内皮功能 延缓或逆转动脉粥样硬化病变进展 抗血栓、抑制炎症反应、抑制增殖 降低发病率()、总死亡率()、 血管重建率(),的二级预防,降胆固醇药物( )的二级预防,治疗糖尿病( ) 控制饮食( ),的二级预防,治疗糖尿病( )的二级预防,适量运动() 健康教育(),的二级预防,适量运动()的二级预防,谢谢！,谢谢！,