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1、重症医学科：钟明利,动脉血气操作技术及分析,1,重症医学科：钟明利动脉血气操作技术及分析1,2,2,为什么要进行动脉血气分析呢？一、血气分析目的 1、血液中的气体 O2 CO2 2、血液中的酸碱 H+ , HCO3- HPO4- 3、电解质 Na+ , K +, Ca +, CL- 监护病情、指导治疗、判断疗效和疾病预后的重要监测措施！,3,为什么要进行动脉血气分析呢？3,血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各类型的酸碱失衡情况。,一、血气分析,4,血气分析是指
2、测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱,1、各种疾病、创伤、手术所致的呼吸功能障碍者2、呼吸衰竭患者，使用机械辅助通气治疗时3、抢救心、肺复苏后或各危重患者的继续监测和治疗,二、适应症,5,1、各种疾病、创伤、手术所致的呼吸功能障碍者二、适应症5,1、有严重出血倾向患者2、局部皮肤有炎症，结节、破溃3、动脉炎及栓塞者 为重症患者治疗无绝对禁忌症,二、禁忌症,6,1、有严重出血倾向患者二、禁忌症6,如何进行动脉血气分析的采血呢？,7,如何进行动脉血气分析的采血呢？7,自身、环境、病人、物品,动脉血气标本采集步骤,碘伏消毒棉签、无菌干棉签、注射器（2ml/5ml）、橡皮塞、肝素抗凝液,病人意识、是
3、否在进行其他治疗、动脉搏动情况，选择动脉且评估皮肤,根据所选动脉，两指固定好按角度进针,0.5-1ml，隔绝空气,压迫穿刺点力度以摸不到搏动准，按压10分钟,8,自身、环境、病人、物品洗手记录穿 刺按压送检,注意事项,1.严格执行三查七对,无菌技术，避免医源性感染，自身防护。 2.穿刺时避免负压抽吸血液，取血液前后必须防止空气混入。 3.压迫出血点时避免力度时间不足，对有凝血机制障碍或使用抗凝剂、溶栓治疗的病人应延长压迫时间，直至确认无出血方可松手离开。,9,注意事项 1.严格执行三查七对,无菌技术，避免医源性感染，自,注意事项,4.选择股动脉穿刺时，找准搏动点，避免误穿。 5.一次穿刺失败后
4、切勿反复穿刺，避免形成血肿。 6.多次穿刺动脉血使血管产生硬结，弹性差，且血液易淤滞、粘稠度高，给临床穿刺操作带来一定难度，因此要选择性穿刺，且要熟练掌握穿刺技术，提高采血成功率。,10,注意事项 4.选择股动脉穿刺时，找准搏动点，避免误穿。10,注意事项,7、避免影响标本的因素采血操作不当气泡的影响抗凝剂的影响标本溶血、凝血的影响标本放置的时间患者体温的影响药物的影响,11,注意事项7、避免影响标本的因素11,12,12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,18,18,动脉血气分析检查有哪些参数？,19,动脉血气分析检查有哪些参数？19,动脉血气分析常用指标及正常值,
5、20,动脉血气分析常用指标及正常值血气指标血气正常值PH7.3,H 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标。正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40 静脉血pH较动脉血低0.030.05 pH7.35时为酸血症 pH7.45时为碱血症,二、常用的考核酸碱失衡的指标,21,H 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影,PaO2 血浆中物理溶解动脉血中的O2分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降。,9060mmHg轻度缺氧6040mmHg中度缺氧4020mmHg重度缺氧,90mmHg 为低氧血症60mmH
6、g 呼吸衰竭20mmHg 生命难以维持,22,PaO2 9060mmHg轻度缺氧90mmHg 为低,PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 ，是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标正常值:动脉血3545mmHg 平均值40 mmHg 静脉血较动脉血高57mmHg,45mmHg 反映通气不足，指肺泡通气和换气功能障碍， 使CO2蓄积，导致指标增高引起的高碳酸血症为呼吸性酸中毒（respiratory acidosis ）,23,PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PC,HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB） 是指隔绝空气的血液标本在实验条
7、件下所测的血浆HCO3-值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 动、静脉血HCO3-大致相等 HCO3-22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 HCO3-27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿,24,HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarb,标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37） 测得的HCO3-值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情况下ABSB ABSB见于代碱或呼酸代偿 ABSB见
8、于代酸或呼碱代偿,25,标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB,碱剩余(base excess，BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量，它是反映酸碱失衡代谢性因素的指标。 正常范围3 mmolL 平均为0 BE正值时表示缓冲碱增加 BE负值时表示缓冲碱减少或缺失,26,血氧饱和度（SO2） 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 动脉血氧饱和度以SaO2表示 正常范围为9599。 SaO2与PaO2间的关系即是氧离解曲线。SaO2可直接测定所得，但目前血气分析仪上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得,27,血氧饱和度（SO2） 2
9、7,阴离子间隙（AG）AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）计算所得。其反映了未测阳离子和未测阴离子之差。 AG可判断以下六型酸碱失衡。高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。正常值是8-16mmol/L,AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，称之为高AG代酸。,28,Ph7.35酸中毒,Ph7.45碱中毒,PaCO2 45主为呼酸,HCO3-22主为代酸,PaCO2 35主为呼碱,HCO3-27主为代碱,单
10、,纯,性,呼,酸,呼,酸,合,并,代,酸,呼,酸,合,并,代,碱,单,纯,性,代,酸,代,酸,并,呼,酸,合,代,酸,合,并,呼,碱,单,纯,性,碱,呼,呼,碱,合,并,代,酸,呼,碱,合,并,代,碱,单,纯,性,代,碱,代,碱,合,并,呼,酸,代,碱,并,呼,碱,合,酸碱平衡失调类型和程度血气分析参数,29,Ph7.45PaCO2 45HCO3-,分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律(1)HCO3-、PCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，即：原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降 反之亦相同,30,
11、分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律,(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论： 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或 偏酸 HCO3-和PCO2呈相反变化， 必有混 合性酸碱失衡存在 PCO2和HCO3-明显异常同时伴pH 正 常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,31,(2)原发失衡变化必大于代偿变化根据上述代偿规律，可以得出,根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒 pH7.40 原发失衡可能为碱中毒,32,根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是
12、由,分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。（1）PaCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸（2）PaCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱并（3） PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能。,33,分析单纯性和混合性酸碱失衡 根据上述代偿规律，HCO3,慢性支气管炎 PH 7.37 PaCO2 72mmHg HCO3-32mmol/L BE -2.8mmol/L 分析PaCO2 60mmHg 45mmHg 呼酸HCO3-32mmol/L 27mmol/
13、L 代碱 但是 PH 7.307.35 偏酸结合原发病应判断为： 呼酸,案例分析,34,慢性支气管炎案例分析34,案例分析,失血性休克 PH 7.32 PaCO2 30mmHg HCO3-15mmol/L BE -10mmol/L 结论 代酸,35,案例分析失血性休克35,PH 7.46 PaCO2 29mmHg HCO3-19mmol/L 分析PaCO2 29mmHg 7.45 偏碱结论 呼碱,案例分析,36,PH 7.46 PaCO2 29mmHg,病例4 严重肠梗阻 pH:7.58; PCO2 :36mmHg BE +11mmol/L 判断为: 代谢性碱中毒,案例分析,37,病例4 严重
14、肠梗阻案例分析37,PH 7.48 PaCO2 48mmHg HCO3-32mmol/L 分析PaCO2 48mmHg 45mmHg 呼酸HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱 但是 PH 7.487.45 偏碱结论 代碱,案例分析,38,PH 7.48 PaCO2 48mmHg,混合性酸碱失衡,P CO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸P CO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼酸合并代碱,39,混合性酸碱失衡P CO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸,长期应用利尿剂的慢性阻塞性肺病病人 pH: 7.53；PCO2:72mmHg； BE 30mmol/L 判断为:
15、 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒,40,长期应用利尿剂的慢性阻塞性肺病病人40,慢性肺源性心脏病 pH: 7.22；PCO2:54mmHg； BE -5.0mmol/L 判断为: 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,41,慢性肺源性心脏病41,PH 7.57 PaCO2 32mmHg HCO3- 30mmol/L 分析 PaCO2 32mmHg 27mmol/L 结论 呼碱合并代碱,案例分析,42,PH 7.57 PaCO2 32mmHg HCO3-,PH7.22 PaCO2 50mmHg HCO3-20mmol/L 分析 PaCO250mmHg 40mmHg HCO3- 22mmol/L 结论 呼酸
16、合并代酸,案例分析,43,PH7.22 PaCO2 50mmHg HCO3-20,H 7.41 PaCO2 55 mmHg HCO3- 34 mmol/L K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L 分析 PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能为呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能为代碱； 但pH 7.417.40，提示：可能为代碱。 PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。 结论 代碱并呼酸,案例分析,44,pH 7.41 PaCO2 55 mmHg HCO3-,H 7.50、PaCO2 13 mmHg、HCO3
17、-11mmol/L K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L 分析 PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能为呼碱； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能为代酸； 但pH 7.50 7.40，提示：可能为呼碱。 结论 呼碱并代酸,案例分析,45,pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、HCO3-11,注意：pH:7.40 pH:7.40PaCO2:51mmHg PaCO2:13mmHgBE:6.2mmol/L BE:-4.7mmol/L呼吸性酸中毒与代谢性碱中毒（左）呼吸性碱中毒与代谢性酸中毒（右） 原发过程单从上述参数进行分
18、析难以得出结论，因pH值7.40无倾向性.遇到这种情况，根据代偿幅度的概念，一般应当认为是复合型酸碱失衡，当然还要借助对病因、病程经过和对脏器功能的了解，才能作出最后的判定。,46,注意：46,选择动脉,消毒,采血,按压拔针,穿刺,封住针头,检验,总结动脉血气标本采血的全过程,47,选择动脉消毒采血按压拔针 穿刺 封住针头检验总结动脉血气标本,Thanks for you attention!,48,Thanks for you attention!48,桡动脉 穿刺侧稍外展，手心向上，穿刺点位于掌横位上方12cm的动脉搏动处。,桡动脉,选择穿刺动脉，触摸动脉搏动最明显处，,49,桡动脉 穿刺
19、侧稍外展，手心向上，穿刺点位于掌横位上,股动脉 是下肢动脉的主干，较粗，易成功，穿刺侧大腿略外展，腹股沟韧带中点。,股静脉,股动脉,股神经,50,股动脉 是下肢动脉的主干，较粗，易成功，穿刺侧大腿略外展,足背动脉 较表浅，易固定，痛觉敏感，搏动最强点于足背上1/3,靠中点处。肱动脉 位于肘关节横纹靠内侧,51,足背动脉 较表浅，易固定，痛觉敏感，搏动最强点于足背上1,用注射器抽取肝素抗凝剂或肝素液0.2ml-0.5ml，抽动活塞使整个注射器均匀附着抗凝剂，将空气及肝素液排尽,动脉血气标本采集步骤,52,用注射器抽取肝素抗凝剂或肝素液0.2ml-0.5ml，,桡动脉 45左右进针，进针斜面向上直
20、接逆动脉血流方向刺入血管。股动脉 固定好动脉后垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在动脉感最强处，此处易误穿成股静脉。足背动脉 针头与皮肤呈1520度角进针。肱动脉 同桡动脉,53,桡动脉 45左右进针，进针斜面向上直接逆动脉血流方向刺入,用消毒后的手指固定动脉，两手指分开，右手持注射器与皮肤成相应角度穿刺，直到看见鲜血进入针乳头处，轻轻拉针栓采血0.51ml即可,动脉血气标本采集步骤,54,用消毒后的手指固定动脉，两手指分开，右手持注射器与皮肤成,取血后立即拔针，将针尖刺入橡皮塞内，禁止回抽，避免进入空气影响结果。 将注射器轻轻旋转，使血液与抗凝剂充分混合。,动脉血气标本采集步骤,55,取血后立即拔针，将针尖刺入橡皮塞内，禁止回抽，避免进入空,
