多发性骨髓瘤讲座课件.ppt

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1、一、概述,多发性骨髓瘤特点： 骨髓瘤细胞克隆性增值,骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑,本周蛋白随尿液排出,全身紊乱,肾功能衰竭,一、概述多发性骨髓瘤特点：骨骼破坏贫血髓外浸润骨髓瘤细胞分泌,发病情况,我国发病率约1/10万（4/10万）约占血液系统恶性疾病10，所有恶性肿瘤的1左右发病年龄为50-60岁，40岁以下发病很罕见男女之比约为3：2,发病情况我国发病率约1/10万（4/10万）,二、病因,病毒感染人类8型疱疹病毒慢性抗原刺激:慢性感染，自身免疫疾病等电离辐射:原子弹爆炸幸存者遗传因素:美国黑人的发病率是白人的2倍，日本人、中国人发生率最低。癌基因激活:bcl

2、-2、c-myc、ras基因突变:免疫球蛋白重链基因易位，免疫球蛋白 基因重排细胞因子：IL-6,二、病因病毒感染人类8型疱疹病毒,三、临床表现,骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱肾功能损害,三、临床表现骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏,1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏,骨骼破坏,器官肿大,神经损害（POEMS综合征）,髓外骨髓瘤,浆细胞白血病,骨痛,病理性骨折,串珠样结节,贫血,孤立性骨髓瘤,髓外浸润,1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 骨骼破坏,POEMS综合征,多发性周围神经病（Polyneurops

3、y)器官肿大 (Organmegaly)内分泌病 (Endocrinopathy)M蛋白 (M-protein)皮肤改变 (Skin change),POEMS综合征多发性周围神经病（Polyneuropsy),2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱,感染：导致死亡的第一位原因高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象,2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱感染：导致死亡,带状疱疹,带状疱疹,皮肤苔藓样变,皮肤苔藓样变,3.肾功能损害,为仅次于感染的致死原因 表现：蛋白尿、管型尿，急慢性肾功能衰竭 急性肾衰竭的发病机制： 脱水、感染、静脉肾盂造影 慢性肾衰竭的发病机制：,游离轻链高

4、钙血症尿酸过多,3.肾功能损害为仅次于感染的致死原因,四、实验室和其他检查,血象（正常细胞性贫血）骨髓血液生化检查X线检查99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像,四、实验室和其他检查血象（正常细胞性贫血）,1.血象（正常细胞性贫血）,1.血象（正常细胞性贫血）,多发性骨髓瘤讲座课件,2.骨髓,2.骨髓,多发性骨髓瘤讲座课件,3.血液生化检查,单株免疫球蛋白血症 蛋白电泳 固定免疫电泳 血清免疫球蛋白定量测定钙、磷血清2微球蛋白和血清白蛋白 C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH) 尿、肾功能,3.血液生化检查单株免疫球蛋白血症,V variable regionC const

5、ant region,H heavy chainL light chaiin,免疫球蛋白的结构模式图,VHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCL,M蛋白(单克隆免疫球蛋白)： 多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，血清中出现此株单克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins ,M蛋白）。,M蛋白(单克隆免疫球蛋白)：,M蛋白有三种类型：,免疫球蛋白分子游离的轻链，即本周蛋白某种重链的片段,M蛋白有三种类型：免疫球蛋白分子,多发性骨髓瘤分型,重链： 链 IgG型 链

6、 IgA型 链 IgM型 链 IgD型 链 IgE型轻链：,多发性骨髓瘤分型重链：,正常人血清蛋白电泳图,正常人血清蛋白电泳图1Alb2,IgG骨髓瘤蛋白电泳图,M peak,IgG骨髓瘤蛋白电泳图1Alb2M peak,IgG骨髓瘤蛋白电泳图,IgG骨髓瘤蛋白电泳图,固定免疫电泳,IgG-型,固定免疫电泳IgG-型,IgG-型,IgG-型,IgM-型,IgM-型,型,型,型,型,IgA- 型,IgA- 型,IgA-型,IgA-型,血清免疫球蛋白定量测定 M蛋白，正常免疫球蛋白,血清免疫球蛋白定量测定,血钙、磷测定 骨质破坏，血C a、P正常 ,ALP正常,血清2微球蛋白和血清白蛋白 血清2微

7、球蛋白（浆细胞分泌），与骨髓瘤细胞总数有显著相关性（正相关） 血清白蛋白量与IL-6的活性呈负相关 评估肿瘤负荷及预后,血钙、磷测定血清2微球蛋白和血清白蛋白,C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH) CRP与IL-6呈正相关 LDH与肿瘤细胞活动有关 反应疾病的严重程度,C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH),尿：90%有蛋白尿； 半数患者尿本周蛋白（+）: 成分：游离轻链（分子量小，可 在尿中排出） 特点：45-60凝固，沸点溶解，60 以下，又沉淀。 尿蛋白电泳：浓集区带 肾功能：BUN、Cr,多发性骨髓瘤讲座课件,4. X线检查,圆形、边缘清楚、凿孔样溶骨性损害病理性骨折骨质

8、疏松,4. X线检查圆形、边缘清楚、凿孔样溶骨性损害,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,多发性骨髓瘤讲座课件,5. 99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像,较X线提前36个月显示骨病变,5. 99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像,五、诊断与鉴别诊断,主要指标 1. BM浆细胞增多（30%) 2. 活组织检查证实为骨髓瘤 3. M-成分：血清IgG35g/L、IgA20g/L或尿中本-周蛋白 1g/24h次要指标 1. BM浆细胞10-30% 2. M-成分存在但低于上

9、述水平 3. 有溶骨性病变 4. 正常免疫球蛋白低于正常值的50%：IgM0.5g/L， IgA1.0g/L或IgG6.0g/L,五、诊断与鉴别诊断主要指标,诊断：,1个主要指标+1个次要指标,次要指标1+2+3,次要指标1+2+4,诊断：1个主要指标+1个次要指标次要指标1+2+3次要指标1,MM以外的其他浆细胞病巨球蛋白血症（Waldenstrom）属浆细胞病范畴 特点：1. BM中浆细胞样淋巴细胞克隆性增生 2. M蛋白为IgM 3.一般无溶骨性病变 4.高钙血症、肾功不全少见 5.需与IgM型MM鉴别,MM以外的其他浆细胞病,意义未明的单株免疫球蛋白血症（MGUS） 特点：1.单株免疫

10、球蛋白一般少于10g/L 2.无骨骼病变 3.BM中浆细胞不增多 4.血清2微球蛋白正常 5.无MM相关症状（贫血、肾功不全、高 钙血症，高粘滞综合征、感染）,个别转化为骨髓瘤或aldenstrom,多发性骨髓瘤讲座课件,继发性单株免疫球蛋白增多症： 偶见于慢性肝炎、自身免疫病、B细胞淋巴瘤、白血病。 特点：这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。,多发性骨髓瘤讲座课件,重链病：特点：1.免疫电泳发现血中仅有单克隆Ig重链存在 （、或重链），而无单克隆Ig轻 链存在 2.重链病的血和尿中均测不到Ig轻链,原发性淀粉样变性： 病理组织学检查时刚果红染色阳性。,重链病：原发性淀粉样变性：,反应性浆细胞增

11、多症：特点：1.浆细胞一般不超过15%且无形态异常 2.免疫表型为CD38+、CD56- 3.不伴有M蛋白 4.IgH基因重排阴性 常见病：慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝 硬化、转移癌等,反应性浆细胞增多症：,引起骨痛和骨质破坏的疾病：特点：ALP 原发病的表现 BM找到成堆的癌细胞常见病：骨转移癌，老年性骨质疏松症，肾小管 性酸中毒，甲状旁腺功能亢进症,引起骨痛和骨质破坏的疾病：,ISS国际分期系统,ISS国际分期系统分期2-微球蛋白白蛋白中数生存时间,每期分为A组和B组A组肾功能正常（血肌酐176.8mol/L）B组肾功能不正常（血肌酐176.8mol/L）,每期分为A组和B组,六、治

12、疗,无症状或无进展的骨髓瘤：不治疗,冒烟性骨髓瘤： 骨髓中瘤细胞占10%30%，M-成分：血清IgG35g/L70g/L或 IgA20g/L但50g/L，但无溶骨性损害，贫血、肾衰竭、高钙血症惰性骨髓瘤：3个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平：血清IgG70g/L或IgA50g/L,六、治疗无症状或无进展的骨髓瘤：不治疗,沙利度胺 Thalidomide （反应停）,抑制血管内皮生长因子(VEGF) ，抑制新生血管生长，肿瘤细胞调亡。雷利度胺,沙利度胺 Thalidomide （反应停） 抑制血管,硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂),硼替唑米Bortezomib(Velcad

13、e,万珂),三氧化二砷,能抑制MM细胞增殖、诱导其凋亡起到特异性和非特异性免疫增强作用抗血管生成,三氧化二砷 能抑制MM细胞增殖、诱导其凋亡,利妥昔单抗（Rituximab）,该药为CD20+B淋巴细胞的特异性抗体，CD20+表达于20%MM细胞上用于ASCT后微小残留病灶的清除,利妥昔单抗（Rituximab）该药为CD20+B淋巴细胞的,干扰素,对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用激活自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞、刺激B细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用 因此被用于肿瘤包括本病的治疗,干扰素对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用,干扰素,治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为3

14、0% 与化疗联用，可提高疗效也可用于化疗后的维持治疗，以延长缓解期及生 存期,干扰素治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为30%,三个阶段：诱导缓解治疗 强化巩固治疗 维持治疗,1. 化学治疗,原则：适合自身造血干细胞移植（ Auto-HSCT ）者，诱导缓解治疗时，避免应用含烷化剂的方案。,三个阶段：诱导缓解治疗 1. 化学治疗原则：适合自身造血干细,初治病例： MPT:美法仑 4mg/(m2.d) 口服共7天 泼尼松 40mg/(m2.d) 口服共7天 沙利度胺 100mg/d 每天一次，连续半年 VAD:长春新碱 0.4mg/d 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 地塞米松 4

15、0mg/d 口服，1-4，9-12，17-20难治病例： DT-PACE： 地塞米松 40mg/d 口服，1-4 沙利度胺 100mg/d 口服，连续 顺铂 10mg/(m2.d) 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 环磷酰胺 400mg/m2 静脉注射共4天 VP16 40mg/(m2.d) 静脉滴注共4天也可选用硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂)，三氧化二砷,维持治疗,沙利度胺(1)类强的松（2B类）干扰素（2B类）类固醇（2B类）,维持治疗沙利度胺(1)类强的松（2B类）,2.放射治疗,不宜手术切除的孤立性骨髓瘤髓外浆细胞瘤的治疗减轻局部剧烈骨痛,2.

16、放射治疗 不宜手术切除的孤立性骨髓瘤,3.骨质破坏的治疗,双磷酸盐药物 抑制破骨细胞：帕米磷酸钠、唑来磷酸钠放射性核素内照射放射治疗减轻局部剧烈骨痛,3.骨质破坏的治疗双磷酸盐药物,4.自身造血干细胞移植（ Auto-HSCT ）,适应症：年龄65岁 ，无移植禁忌预处理：大剂量美法仑（140200mg/m2） 大剂量（20Gy）放射性核素153钐（153Sm）内照射 纯化、自身CD34+细胞移植，疗效年轻患者:同种异基因造血干细胞移植 （Allo-HSCT）,4.自身造血干细胞移植（ Auto-HSCT ）适应症：年龄,诱导缓解治疗（避免应用烷化剂）,诱导缓解治疗外周血干细胞预后好者2-4疗程Auto-HSCT,七、病程和预后自然病程：数月-数年（一般6-12月）中数生存期：30-36月，少数10年以上预后：M蛋白量、临床分期、免疫分型、溶骨程度 贫血程度、肾功能损害程度死亡原因：衰竭、感染、肾功能衰竭、少数死于出 血、约5-7%转为白血病死亡,七、病程和预后,谢 谢 大 家！,谢 谢 大 家！,