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1、,宫外孕的急救护理,急诊科 张丽萍,1,内容大纲,A.异位妊娠概述,B.异位妊娠概念,C.异位妊娠分类,D.输卵管妊娠,E.异位妊娠临床表现,F.异位妊娠辅助检查,G.异位妊娠治疗方法,H.异位妊娠急救护理措施,异位妊娠概述,A,1,1、异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，发病率约2，若不及时诊断和积极治疗可危及生命，是孕产妇的主要死因之一。2、既往输卵管切除术是异位妊娠的标准治疗.3、血hCG检测和B超检查提高早期诊断率，为保守治疗提供了可能。,概述,异位妊娠概念,B,1,概念,正常妊娠 受精卵着床于子宫体腔以内 异位妊娠 受精卵着床于子宫体腔以外当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称
2、宫外孕。异位妊娠与宫外孕含义稍有差异，宫外孕不包括宫颈妊娠。,1,1,异位妊娠分类,C,1,异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：,输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠,1,1,输卵管妊娠,D,1,异位妊娠最常见的是输卵管妊娠，约占发病类型的95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。,输卵管妊娠,1,病因,1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）-是异位妊娠的主要病因。2、输卵管手术所致解剖和生理的改变3、输卵管发育不良或功能异常4、辅助生殖技术的应用5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大6、其他：如输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤
3、）的压迫、子宫内膜异位症,1,病理结局,输卵管妊娠流产（多见于8-12周，输卵管壶腹部妊娠）输卵管妊娠破裂（多见于妊娠6周左右，输卵管峡部妊娠）陈旧性异位妊娠继发性异位妊娠,1,输卵管妊娠破裂示意图,临床表现,E,1,症状：,(1)停经：多有68 周停经史, 间质部妊娠34月, 大约没有停经。(2)腹痛: 最常见的主诉，大约 90%。是输卵管妊娠患者的主要症状，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生流产或发生输卵管破裂时会突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。,1,症状：,(3)不规则阴道流血:胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，呈点滴状，一般不超过月经量。(4)晕厥或休克: 轻者出
4、现晕厥，严重者出现失血性休克。(5)腹部包块：包块较大或位置较高者，腹部可扪及。(6)其他症状: 恶心呕吐，肛门坠胀，肩区放射痛等,1,体征：,(1)一般情况: 与内出血的量有关，出血多时可有贫血貌(2)腹部体征: 移动性浊音(+)腹膜刺激征 (+)局部或全腹部压痛：大约80.(3)盆腔检查阴道: 后穹隆饱满触痛,1,体征：,宫颈：举痛、摇摆痛宫体: 正常大小或稍大，小于正常妊娠子宫，漂浮感附件区：患侧附件压痛，有时可们及包块间质部妊娠：子宫大小与停经月份相似，但大小不对称，宫体一角突起压痛,辅助检查,F,1,诊断：,临床诊断:仔细询问病史，结合临床表现和妇科检查1.实验室检查:HCG测定：此
5、为早期诊断的诊断方法。（1）宫外孕的hcg值，宫外孕时血HCG检查有可能低于正常宫内妊娠的水平，但是会高于未孕时HCG水平，左附件包块有可能是炎性包块也有可能是宫外孕胚胎组织。（2）宫外孕hcg值，胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。由于异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低，所以，一般，hCG测定方法，阳性率较低，须采用更为敏感的hCG 放射免疫法、或是单克隆抗体酶标法，进行检测。,1,注意：,尿妊娠实验阳性并不能说明是宫外孕或者宫内孕而且阴性结果能排除异位妊娠。连续hCG监测可以帮助判断宫内妊娠，宫内孕流产和异位妊娠,1,超声：准确性高,特征: （1）
6、子宫增大但无孕囊（2）附件区异常回声，如果能看到孕囊或胎心，异位妊娠诊断成立。（3）如果已经流产或破裂则看不到回声，但是子宫直肠陷凹有积液也可以诊断。,1,(4) 超声诊断需要一定的时间，通常妊娠56周才可能看到妊囊超声看到的很小的囊或者塌陷的囊很有可能是血凝块或者蜕膜管.超声必须结合HCG检测.(5) 阴道超声可以提高准确性,1,阴道后穹隆穿刺术,穿刺出暗红的不凝血为阳性.如果腹腔内出血超过50ml，后穹隆穿刺阳性率可达95%.注意（1）穿刺阴性不能排除异位妊娠，比如未破裂或未流产的异位妊娠，少量的出血或者盆腔粘连；（2）穿刺阳性仅仅表示有腹腔出血，原因应该进一步检查。,1,腹腔镜,特征(1
7、)输卵管的肿胀和紫蓝色(2)表面血管努张(3)腹腔积血(4)输卵管破裂(5)闪端出血,对于早期未破裂的因为妊娠一种有效的诊断方法.,1,腹腔镜,禁忌症：严重的大量出血低循环性休克,这时必须尽早实行剖腹探查术,1,诊断性刮宫,应用价值:1.排除宫内妊娠2.适用于大量阴道出血时,1,鉴别诊断,1.宫内妊娠流产2.急性输卵管炎3.急性阑尾炎4.黄体囊肿破裂5.卵巢囊肿蒂扭转,1,治疗方法,G,1,治疗方法,期待疗法药物治疗手术治疗,1,期待疗法,适用于（1）疼痛轻微，出血少（2）随诊可靠（3）无输卵管妊娠破裂的证据（4）血-HCG1000U/L,且继续下降（5）输卵管妊娠包块3cm（6）无腹腔内出血
8、,1,药物治疗,多用甲氨蝶呤（MTX)，米非司酮，中药等药物适用于要求保存生育能力的年轻患者。（1）无药物治疗的禁忌症（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产（3）输卵管妊娠包块直径4cm（4）血-HCG2000U/L（5）无明显内出血,1,手术治疗,1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者。多为腹腔镜下输卵管切除术。2、保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女 伞部妊娠可将妊娠产物挤出 壶腹部行输卵管切开 峡部行病变阶段切除及端端吻合3、腹腔镜,急救护理措施,H,1,组织灌注量不足与腹腔内出血甚至失血性休克有关,护理目标、现存护理问题,营养失调，低于机体需要量与出血及手术后摄入下降有关,疼痛与输卵管
9、妊娠导致输卵管膨胀有关,恐惧 与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关,感染的危险 与输卵管妊娠导致阴道出血有关,1,2,3,4,5,1,组织灌注量不足,积极抗休克，并做好术前准备,建立静脉通道，做好输血输液准备,密切观察病情变化,护理目标休克症状得到及时发现和纠正,1,营养失调，低于机体需要量,遵医嘱补充血容量,摄入足够的营养物质,严密观察病情病化,护理目标无护理不当出现并发症,1,疼痛,定时翻身，协助患者采取舒适卧位,关闭照明灯、心电监护报警声等。,换药时打开电视机，分散病人注意力,安慰病人，缓解其焦虑和恐惧感,各种操作时动作轻柔,护理目标患者主诉疼痛减轻,1,恐惧,指导患者保持良好的心态，有
10、利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼。,向她们介绍异味妊娠的有关知识，增强患者自我保护意识。再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠,帮助患者正视现实，以积极的心态投入术后康复。,护理目标病人能正视现实，积极配合医护工作,1,感染的危险,肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等。,导尿管拔出前，每天用碘伏棉球会阴抹洗12次，导尿管拔出后，每日用温开水清洗外阴，勤换内裤，防止发生尿路感染。,遵医嘱使用抗炎药物，注意经期卫生，防止感染，抵抗力低时，尽量少去公共场所，注意保暖防止感冒。,护理目标无感染等并
11、发症的发生,1,急救护理,1、嘱患者平卧，低流量持续给氧，注意保暖。2、严密观察生命体征，每10-15分钟一次记录测量血压、脉搏、呼吸，做好输血输液的准备。3、建立静脉通道。4、做好交叉配血，如有需要者，给予输血，并按要求做好术前准备。5、遵医嘱给药。6、观察记录尿量，判断组织灌注量。,1,术后护理措施,1、术后护理：麻醉未醒去枕平卧6小时，并用沙袋压迫伤口6小时，绑腹带保护伤口，严密监测生命征，给氧。2、病情观察：密切观察生命体征，小便的颜色性状、量，加强巡视，注意阴道出血量。3、饮食：禁食禁饮。4、管道护理：做好各管道标识，保持管道通畅。5、出血的预防：观察敷料，减少操作损伤，严格控制输液速度和量。6、感染的预防：严格观察伤口、敷料。7、预防压疮：尽早活动，勤翻身。8、心理护理：主动关心患者，做好家属工作，调整患者心理状态。,1,健康宣教,注意观察全身状况及伤口情况术后合理安排休息和活动加强营养，保持良好心态及时治疗盆腔炎注意会阴清洁，禁盆浴及性生活一个月，采取有效的避孕措施，制定家庭护理计划在妊娠时及时就医不宜轻易终止妊娠,
