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1、,宫颈机能不全和 宫颈环扎术,1,病因,诊断,治疗,2,4,3,定义,临床常见问题思考,5,病因,诊断,因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产，称之为宫颈机能不全。主要根据病史、超声检查及临床表现作出诊断。,宫颈机能不全,01,既往有晚期流产或早产史，排查感染因素，有宫颈手术史,病史,02,发现宫颈内口松弛（8号扩条顺利通过）,孕前宫腔镜检查,03,孕期宫颈缩短或内口扩张。实时组织弹性检查发现宫颈弹性应变率增加，是目前孕期最重要的诊断方法,B超,诊断方法模糊，目前主要靠以下方法诊断,注意！,及时诊断很重要！,手术时机选择,非手术治疗,- 限制活动- 卧床休
2、息- 骨盆支持器应用并不乐观- 阴道子宫托证据是有限的,手术治疗,TVC- McDonald术- Shirodkar术TAC- 开腹- 腹腔镜,禁忌症,胎膜早破活动性子宫出血宫颈大部分切除后或宫颈有明显创伤者生殖器官感染,经引道宫颈环扎术,禁忌症,一般腹腔镜手术的禁忌症宫腔异常有胎儿畸形史者,孕前腹腔镜下宫颈环扎术,禁忌症,盆腔严重粘连无法暴露子宫下段子宫下段肌瘤阻碍缝合者,孕早期腹腔镜下宫颈环扎术,McDonald 术,McDonald 术（麦当劳术式）,McDonald 术（麦当劳术式）,Shirodkar术式,Shirodkar手术,Shirodkar手术,经腹的宫颈环扎术 TAC经腹环
3、扎术根据医生的经验和患者的选择可以通过开腹手术或腹腔镜来完成。没有证据表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式（20）。经腹环扎术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或者非孕期施术（20,21）。缝线能够在妊娠期保留至剖宫产。,基于病史,基于体格检查,？,患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？,Q 1,患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。,Q 1,基于病史指征的环扎术具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征（参考框图
4、1）。病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。典型的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。,基于体格检查指征的环扎术表现为无产兆的进行性宫颈扩张和胎盘早剥的妇女是查体指征环扎术的适宜人群（称为急诊或补救环扎术）。来自一个小样本随机对照和回顾性研究的有限数据表明在该人群中实施宫颈环扎术可能受益（25-34）。因此，临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染，对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术是有益的（如果技术允许的情况下）。虽然如此，考虑到缺乏大样本随机对照提供的明确受益，妇女有义务被告知母体方面和围生期发病率等潜在风险。,对于宫颈机能不全病史
5、妇女超声检查的意义自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论，限于单胎妊娠：大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的（35,36）能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术（35,37）持续的监护应该在16周开始，24周结束（35）,阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分
6、泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论（36,38）：尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的（38,39）。,基于病史,-妊娠结局方面并无明显改善,基于体格检查,结合超声评估,-可能受益,-避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术,单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈
7、机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。,基于病史,基于体格检查,？,哪类患者不考虑宫颈环扎术？,Q 2,低风险,- 胎膜破裂- 绒毛膜羊膜炎- 宫颈裂伤- 缝线移位,宫口扩张风险增加,- 子宫破裂- 母体败血症,Q 3,环扎术的发病率,增加干预和术后超声评估对于环扎术有作用吗？,Q 4,何时去除无合并症的阴道McDonald环扎以及去除缝线的合适地点？,Q 5,保留超过24小时的环扎有利于延长妊娠,保留增加了各类感染的风险,？,Q 6,如果对于胎膜早破早产保留环扎，那么延长预防性抗生素的应用超过7天是不推荐的。,对于宫颈环扎并胎膜早破早产妇女的处理,临床早产的妇女是
8、否去除环扎？,Q 7,建议根据临床指征去除宫颈环扎,指南印象,禁忌症,一般腹腔镜手术的禁忌症宫腔异常宫腔粘连、粘膜下肌瘤等需行宫腔镜电切治疗,腹腔镜下宫颈环扎术,手术步骤宫腔镜检查,手术步骤打开膀胱返折腹膜（弧线） 1 举宫器置入宫腔部分尽量短 2 举宫器尽可能向头侧顶起子宫,宫颈,圆韧带,宫体,膀胱,子宫血管,子宫血管,手术步骤打开膀胱返折腹膜（弧线） 1 举宫器置入宫腔部分尽量短 2 举宫器尽可能向头侧顶起子宫,手术步骤确定缝线进针点（十字交叉线）1 水平位置：峡部水平2 宫旁位置：紧贴宫颈,子宫血管,手术步骤确定缝线进针点（十字交叉线）1 水平位置：峡部水平2 宫旁位置：紧贴宫颈,手术步
9、骤从前往后进针（弧线）内侧：避免穿透宫颈管外侧：避免结扎子宫血管,人体横断面示意图,人体横断面示意图,手术步骤从前往后进针（弧线）内侧：避免穿透宫颈管外侧：避免结扎子宫血管,手术步骤同样方法第二次缝扎两条平行线,宫颈三维立体示意图,手术步骤同样方法第二次缝扎两条平行线,宫颈三维立体示意图,手术步骤打结（慢）位置由远到近力气由小到大针持夹持整条线,手术步骤打结（慢）打方结/平结不要打假结/顺结,假结/顺结,方结/平结,手术步骤打结（慢）打方结/平结不要打假结/顺结,手术步骤打结（慢）打方结/平结不要打假结/顺结,手术步骤宫腔镜检查确保缝线未穿透宫颈管粘膜,宫腔镜检查打开膀胱返折腹膜（弧线）确定缝线进针点（十字交叉线）从前往后进针（弧线）同样方法第二次缝扎（两条平行线）打结宫腔镜检查,手术步骤,多谢聆听！欢迎指正！,
