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1、急性缺血性脑卒中诊治,西电集团医院沙娟娟,急性缺血性脑卒中诊治西电集团医院沙娟娟,流行病学,卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!每年死于卒中患者约万 每秒就有一人死于卒中每秒钟就有一人发生卒中每年新发卒中患者约万每年的速度增加占财政支出最高的医保慢病,中国脑卒中防治报告（）中国卒中大会中国卒中协会首次发布中国卒中流行报告,流行病学卒中已经成为我国居民的第一位死亡原因!中国脑卒中防,房颤抗凝率,高血压,降脂治疗率,高血压患病知晓率管理率,欧美我国,欧洲我国,诊治现状,发病率全球最高，缺血性卒中占到约,卒中诊治和预防面临严重的挑战 亟待开展卒中的规范诊治与防控,房颤抗凝率高血压降脂治疗率高血压患
2、病知晓率欧美欧洲诊治现状,院前处理,急诊科处理,急性期诊断治疗,主要内容,院前处理急诊科处理急性期主要内容,患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能： () 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； () 一侧面部麻木或口角歪斜； () 说话不清或理解语言困难； () 双眼向一侧凝视； () 一侧或双眼视力丧失或模糊； () 眩晕伴呕吐； () 既往少见的严重头痛、呕吐； () 意识障碍或抽搐。,对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐，级证据）。,院前处理,患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：对突然出现症状疑似脑卒,急诊科处理流程,对疑似患者依次快
3、速诊断，尽可能在到达急诊室后内完成脑等基本评估并做出治疗决定（级推荐）。,溶栓评估,是否 卒中？,溶栓指征,缺血性？出血性？,无溶栓指征,急诊科处理流程对疑似患者依次快速诊断，尽可能在到达急诊室后内,院内诊断流程,能否进行溶栓治疗,美国国立卫生院脑卒中量表(),分型,.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫或检查(级推荐)、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫检查(级推荐)、根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐),指南推荐,？,病史采集（问诊、查体） 适应症、禁忌症头颅CT或MRI是否,、脑或；、血糖、血脂肝肾功能和电解质；、心电图和心肌缺血标志物；、血常规、凝血；、血氧饱和度,血管检查：颈动脉双功超
4、声、 起病内者可酌情推后检查时间避免延误溶栓时机,、毒理学筛查；、血液酒精水平；、妊娠试验；、动脉血气分析(若怀疑缺氧),、腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)；、脑电图(怀疑痫性发作)；、胸部线检查,院内检查选择,选做,必做,、脑或；、血糖、血脂肝肾功能和电解质；、心电图和心肌缺血标志,急性缺血性卒中诊断标准,局灶神经功能缺损,过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作（）的鉴别主要是依赖症状、体征出现的时间，一般会在短时间很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。 目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状体征持续时间长短都可诊断为脑梗死，但在无法得到影像
5、学责任病灶证据时，仍以症状体征持续超过为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数患者症状不超过。溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。,急性起病,症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续以上（当缺乏影像学责任病灶时）,排除非血管性病因,脑排除脑出血,急性缺血性卒中诊断标准局灶神经功能缺损 过去对脑梗死与,急性缺血性卒中的治疗,急性缺血性卒中的治疗,必要时吸氧，应维持氧饱和度。气道功能严重障碍着应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸,呼吸与吸氧.,心脏检测与心脏病变处理,体温控制,一般处理（一）,应常规进行心电图检查，有条件时进行持续心电监护或以上；避免或慎用增加
6、心脏负担的药物,对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。体温的患者应给予退热措施。,必要时吸氧，应维持氧饱和度。呼吸与吸氧. 心脏检测与心脏体,一般处理（二）,卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗,血压控制,中国急性缺血性脑卒中降压实验观察了例内发病的缺血性卒中急性期（入院）患者接受强化降压治疗对内、出院时个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的。,准备溶栓者，血压应控制在收缩压，舒张压,缺血性脑卒中后后血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压登高等情况。,卒中后低血压的患
7、者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题,一般处理（二）卒中后若病情稳定，可于起病后恢复使用发病前服用,一般处理（三）,血糖控制,营养支持,、血糖超过时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在、血糖低于时，可给予葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。,一般处理（三）血糖控制营养支持、血糖超过时可给予胰岛素治疗。,指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。,特异性治疗,
8、神经保护,中医中药,其他疗法,改善脑血循环,指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干特异性,改善脑血循环,特异性治疗（一）,改善脑降纤其他抗凝扩血管抗血静脉溶栓血管扩容特异性治疗（一）,特异性治疗静脉溶栓,特异性治疗静脉溶栓,尿激酶,对缺血性脑卒中发病 内(级推荐，级证据)和 (级推荐，级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予溶栓治疗。,（最大剂量为）静脉滴注，其中在最初分钟内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药内应严密监护患者（级推荐，级证据）,如没有条件使用，且发病在内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。,尿激酶万万，溶于生理盐水，持续静脉滴注分钟，用药期间
9、应如严密监护患者。(级推荐, 级证据),使用方法,指南推荐,目前认为静脉溶栓是血管再通的首选方法(级推荐，级证据) 。和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为内或 内。,特异性治疗静脉溶栓,指南推荐,使用方法,尿激酶 对缺血性脑卒中发病 内(级推荐，级证据)和,特异性治疗轻型卒中的静脉脉溶栓,等回顾分析发现轻型卒中溶栓（评分 ）较其他卒中（ ）患者相比，其症状性颅内出血的发生率、 天良好结局率、死亡率 都有显著差异。,研究发现轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。,（）,常因评分低、症状轻微，多不选择溶栓事实上预后并不如想象的那么好， 累积复发率很高，约
10、，且多引起永久性残疾,治疗现状,轻型卒中的概念，至今仍没有一致的定义， 目前轻型卒中较为广泛接受的定义为“基线 评分 分的急性缺血性脑卒中。,溶栓？,天坛会议：“轻型卒中患者静脉溶栓出血风险小，神经功能结局良好，对于症状较轻但合并重要功能障碍的患者，无论基线评分多少，应给予溶栓治疗。”,（）,特异性治疗轻型卒中的静脉脉溶栓等回顾分析发现轻型卒中溶栓（评,改善脑血循环,动脉溶栓,桥接,机械取栓血管成型支架术,特异性治疗（一）,改善脑降纤它其扩血管抗血静脉血管内介入扩容动脉溶栓桥接机械取,动脉溶栓组再通率安慰剂组再通率动脉溶栓组颅内症状性出血发生率安慰剂组颅内症状性出血发生率,特异性治疗动脉溶栓,
11、试验：随机、双盲大脑中动脉闭塞内脑梗死经动脉局部注射重组尿激酶原（）或安慰剂,动脉溶栓组再通率特异性治疗动脉溶栓试验：,对于发病内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，经过严格评估和筛选可尝试动脉溶栓（）动脉溶栓药物可选用或尿激酶（）,特异性治疗动脉溶栓,动脉溶栓治疗应当在能够快速开展血管造影和有神经血管介入条件的医疗机构开展（）对不宜行静脉溶栓的患者，动脉溶栓是一个可供选择的方法（）动脉溶栓适合于以内经过选择的大动脉闭塞引起的脑梗死患者（）,指 南,推 荐,对于发病内由后循环动脉闭塞引起的严重脑梗死患者，,特异性治疗血管内机械开通,机械取栓,血管成形,桥接,机械取栓在严格选择患者的情况下单用
12、或药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（级推荐，级证据）。,支架,对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病内）可能是合理的（级推荐，级证据）。 紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实， 应限于临床试验的环境下使用（级推荐，级证据）。,特异性治疗血管内机械开通机械血管桥接 机械取栓在严格,其他特异性治疗,其他特异性治疗抗血小板1抗凝2降纤3扩容4扩血管5,其他疗法,急性缺血性卒中其他治疗,神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，级证据）缺血性
13、脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（级推荐，级证据）,神经保护治疗,中医中药,高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。,中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，级证据）或中成药治疗（级推荐，级证据）,其他疗法急性缺血性卒中其他治疗神经保护剂的疗效与安全性尚需开,梗死后出血停用或调整抗栓、抗凝治疗,吞咽困难早期评估，必要时鼻胃管、胃造瘘,排尿障碍与尿路感染非必要不导尿、不预防使用抗生素,脑水肿卧床、脱水、手术.,癫痫不预防使用，孤立发作不长期使用,肺炎及时治疗、不预防使用抗生素,深静脉血栓和肺栓塞预防、抗凝、溶栓,并发症的治疗,梗死后出血吞咽困难排尿障碍与尿路感染脑水肿癫痫肺炎深静脉血栓,脑卒中,早期开始康复治疗,早期开始二级预防,其他治疗, 脑卒中早期开始早期开始其他治疗,主要参考,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南,主要参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,Thank You !,Your Business Company slogan in here,Thank You !Your Business Compa,
