多发伤护理查房1课件.ppt

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1、多发伤护理查房1,多发伤护理查房1多发伤护理查房1,多发伤护理查房1多发伤护理查房1多发伤护理查房1,多发伤相关知识,2,多发伤相关知识2,大纲,相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则相关创伤疾病,体检护理问题预期目标护理措施评价,3,大纲相关知识病史汇报病史汇报护理相关定义体检3,多发、伤重、并发症多、死亡率高。 定义： 同一致伤因素，引起 两处或两处以上解剖部位和脏器损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。 对生命不构成严重威胁的伤情如单纯的四肢骨折不伴休克或单纯的椎体压缩性骨折等不属多发伤范畴,4,多发、伤重、并发症多、死亡率高。4,鉴别概念,5,鉴别概念5,多发伤致伤因素,交

2、通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧 伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。,多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。,多发伤的特点,伤 因 复 杂 伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高,7,多发伤的特点伤 因 复 杂 7,辅助检查,X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术,8,辅助检查8,诊断标准,1 颅脑创伤2 颌面创伤 3 颈部创伤4 胸部创伤5 腹部创伤,6 骨盆部创伤7 泌尿系创伤8 脊柱创伤 肢体创伤10 软组织创伤,凡具有以下两项或两项

3、以上相加即为多发伤,9,诊断标准 1 颅脑创伤6 骨盆部创伤凡,多发伤处理的四项原则,一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤： 1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压,以对生命构成威胁最大的学科优先处理，四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行,三、改变诊疗模式由平时的诊断治疗，变为抢救诊断治疗,伤后60分钟的处理“黄金时间”,四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则,二、 危重者优先,10,多发伤处理的四项原则 一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损,多发伤并发脊髓损伤,概述

4、,脊髓损伤Spinal Cord Injury是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下迟缓性瘫痪，运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。,11,多发伤并发脊髓损伤概述脊髓损伤Spinal Cord I,一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄6：地震,二、非外伤性（16%）1、脊柱病理性

5、骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,病因,12,一、外伤性（84%）二、非外伤性（16%）病因12,临床表现,运动障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,感觉障碍,神经系统表现,13,临床表现运动障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍感觉障碍神经系,受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退。（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。（五）

6、其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉等。,临床共同表现,14,受伤程度、部位及复合伤不同，临床表现不同。但共同点有临床共同,.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。,临床表现,.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈

7、肌和肋间,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后, 损伤平面以下运动、感觉完全丧失 不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以 下运动或感觉仍有部分保存,脊髓损伤程度,完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后, 脊髓,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,肌力的分级,1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉,感觉障碍,0 级 肌肉

8、完全麻痹，肌肉完全无收缩力 肌力的分级,特殊体格检查,腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，中腹，下腹滑动，会看到局部腹肌收缩。,特殊体格检查腹壁反射：就是人平卧位，屈膝，用硬物分别在上腹，,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。,巴彬斯基(Babinski)征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检,治 疗 原 则,急救(68小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈

9、髓损伤)复位固定功能锻炼,治 疗 原 则,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法： 1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗,非 手 术 治 疗,适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压非 手 术 治 疗,多发伤护理查房1课件,手术治疗,恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性,目的,1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 4） 伴有椎间盘突出或血肿压迫脊

10、髓,手术指征,手术治疗恢复脊柱解剖序列目的 1）脊柱骨折复位不,术前护理现场急救病情观察心理护理并发症的护理,护理,中枢性高热护理呼吸道梗阻感染应激性溃疡深静脉血栓低钠血症泌尿系感染与结石压疮,术前护理护理中枢性高热护理,定义颅脑损伤（head injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。,多发伤并发颅脑损伤,多发伤并发颅脑损伤,定义 多发,一 大脑功能分区,一 大脑功能分区,枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视觉性发作及精神性视觉障碍，如视觉失认等。,岛叶：与内脏活动有关,边缘系统：损伤时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉（嗅、味、视

11、、听）、行为异常和智能改变等,内囊：损伤时引起对侧安全偏瘫，内囊区损伤出现三偏症状，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,大脑皮质：与行为认知有关,枕叶：枕叶病变产生视觉障碍，主要为皮质性失明或偏盲、视,开放性颅脑损伤,火器性颅脑损伤,头皮伤,颅脑非穿透伤,颅脑穿透伤,盲管伤,贯通伤,切线伤,非火器性颅脑损伤,锐器伤,钝器伤,头皮开放伤颅骨开放颅脑开放,闭合性颅脑损伤,头皮伤颅骨骨折脑损伤颅内出血,线性骨折凹陷骨折粉碎骨折,脑震荡脑挫裂伤脑干损伤下丘脑损伤弥漫性脑肿胀弥漫性轴突损伤,硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿多发性血肿迟发性血肿,开放性颅脑损伤火器性颅脑损伤头皮伤颅脑非穿透伤颅脑穿透伤盲管,皮下血

12、肿,血肿范围局限，位于皮下组织层，周围软组织水肿明显，血肿中心柔软,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿,位于帽状腱膜和骨膜之间，血肿波动明显，血肿范围广泛,位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝，张力高，压痛，常伴颅骨骨折,头皮损伤,裂伤,挫伤,撕脱伤,锐性物体，伤口整齐；钝性物体，伤口不整齐；污染率高，易出现休克,位于受伤部位皮肤完整，表皮擦伤，皮下瘀血，局部疼痛,头皮受强烈牵拉，可部分或全部撕脱，出血多，易休克,皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿位于帽状腱膜和骨膜之,原发性脑损伤,原发性脑干损伤,脑震荡,脑挫裂伤,意识障碍30min，逆行性健忘，受伤前、后的经过不能回忆，头痛、头晕、怕噪音

13、,昏迷，颅内压增高，恶心，呕吐，头痛，生命体征改变，脑膜刺激征定位症状，偏瘫，失语等,中脑损伤,脑桥损伤,延髓损伤,意识障碍，瞳孔不等大，双侧交替变化，光反应消失，四肢伸直，角弓反张,持续意识障碍，双侧瞳孔极度缩小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消失，同向凝视，陈施呼吸或抽泣样呼吸,呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢，间断，脉搏快弱，血压下降，反射消失,原发性脑损伤原发性脑干损伤脑震荡脑挫裂伤中脑损伤脑桥损伤延髓,继 发 性 脑 损 伤,下丘脑损伤,硬膜外血肿,意识与睡眠障碍，嗜睡症状，虽能唤醒，但又迅速入睡，循环及呼吸紊乱，低血压，脉速较多见波动性较大，体温调节障碍，体温高达41-42，尿崩每日达

14、4000-10000ml比重1.005，应激性溃疡,意识障碍，呈现昏迷-清醒-再昏迷的过程，有明显的中间清醒或意识好转，伤后无原发昏迷而后逐渐陷入昏迷状态，伤后持续昏迷或昏迷由浅变深。头痛，呕吐，视乳头水肿,继 发 性 脑 损 伤,继 发 性 脑 损 伤,硬膜下血肿,颅后窝血肿,脑内血肿,多发性颅内血肿,伴有脑挫裂伤，昏迷时间长，无中间清醒，颅内压明显升高，头痛，呕吐，神经定位体征或精神症状,血肿位于脑实质内，意识障碍时间长，颅内压明显升高无定位体征，伤情变化快，易发生脑疝,枕部着力伴骨折，颅内压明显升高，有小脑体征，意识障碍，50%有中间清醒期,占颅内血肿的14.4%，病情危重复杂，脑疝发生

15、率高颅内压、生命体征明显改变，死亡率高,继 发 性 脑 损 伤,eye Scal verbal scale move scal 正常 4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应 1只能发音2肢体屈曲3无反应 1无反应 1 肢体过伸2,GCS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷8 分,eye Scal verbal,(三)辅助诊断 1、CT检查 是颅脑损伤首选的检查方法，可以准确地显示脑内、外损伤的部位、性质和程度，如血肿的位置、大小、形态、范围、数量以及脑实质内和脑室、脑池受压移位

16、的情况(见下图),2腰椎穿刺 是颅脑损伤患者的诊断方法之一，腰穿压力196kPa(200mmH，0)为颅内高压， 078kPa(80mmH：O)为颅内压降低，脑脊液化验检查含有红细胞数43ml以上为蛛网膜下腔出血。,3颅骨X线检查 在急性颅脑损伤时，通过观察头颅X线平片，可以了解有无骨折或骨缝分离，有无颅内积气，有无颅内碎骨或金属异物。,4磁共振 对于亚急性和慢性颅内血肿，尤其是CT检查为“等密度”的血肿，以及近颅顶和颅后窝等处CT检查比较困难的血肿，诊断有明显的优势。,5脑电图 颅脑损伤时，脑电图检测对判断脑损伤的伤灶定位有帮助。在手术前、手术中，对癫痫灶的定位有较高的价值。,6脑诱发电位

17、可作为脑损伤后判断脑功能损害程度的手段，是重型颅脑损伤昏迷患者脑功能监护及判断脑死亡的客观指标。,(三)辅助诊断 2腰椎穿刺 是颅脑损伤患者,【相关理论】肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。,【相关理论】,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。传达暴力 塌方

18、、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果.肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。,【病因和病理 】,单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。多处骨折 是指每肋两处以上折断者。多发骨折 指多根肋骨发生骨折。浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负

19、压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸连枷胸,单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。,【并发症】 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。 如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸； 如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,【并发症】,患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷 双侧胸腔内

20、压力不等 纵隔移位 健侧肺压 吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位 缺氧 呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动 静脉回流障碍 循环功能障碍,病理生理,患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。2、进行性血胸：及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血3、凝固性血胸：经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。4、机化性血胸：手术治疗。,处理原则,目的：引流胸腔积气、积血和积液重建负压，保持纵膈的正常位置促进肺膨胀适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式引流术,1、非进行性血胸：量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式

21、引流,胸腔闭式引流的注意事项,水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周围要用油纱布条严密包盖。水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。,胸

22、腔闭式引流的注意事项水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平,拔管指征和方法,指征：无气体液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时无呼吸困难方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,拔管指征和方法指征：,引流装置保持无菌。防止引流液的逆流。保持伤口敷料的清洁干燥。定时更换引流瓶。严格无菌操作。,预防感染,引流装置保持无菌。预防感染,病史汇报,44,病史汇报 44,入院情况介绍,患者刘勤，男，53岁，因“跌倒致头疼，四肢麻木25小时”车祸致多发外伤，于2016年11月23日19:00急来我院急诊科就诊。入院时患者神志清楚，痛苦面容。双瞳孔等大等圆光反射灵敏。

23、四肢运动丧失，反射消失，肌力0级。胸廓挤压痛，听诊呼吸音清，左肺闻及少量湿罗音。 急诊拟“多发伤”收住胸外科，入胸外科时生命体征体温：37.2 脉搏86次/分 呼吸20次/分 血压130/80Hg 入科后给予抗感染，止血，抑酸、营养神经、监测血糖等治疗。23-26日患者持续高热状态，27日9时患者出现意识障碍，呈浅昏迷，血氧饱和度下降至91%急诊血气示：PH 7.24 PCO2:61mmHg PO2:62mmHg联系麻醉科气管插管，请ICU会诊后转入重症监护室,现病史,45,入院情况介绍患者刘勤，男，53岁，因“跌倒致头疼，四肢麻木2,入监护室情况介绍,2016年11月17日9时30分患者转入

24、我科，患者来时意识呈浅昏迷双瞳孔等大等圆，光反射存在，气管插管在位，自主呼吸存在，颈托固定，两肺呼吸音低，散在湿罗音。四肢肌张力0级，全瘫。入科时生命体征：T:39.5 P:90次/分BP:90/50mmHg。入科后立即予呼吸机辅助通气，心电监护，冰毯特殊物理降温，加强气道护理，平卧于床，轴线翻身等。治疗上予补液，抗感染，纠正内环境紊乱，营养神经营养支持等对症支持治疗。,入监护室情况介绍2016年11月17日9时30分患者转入我科,既往史,有“高血压病”十余年 ，口服厄贝沙坦，血压控制良好，有“糖尿病”史十余年，予“诺和灵30R”皮下注射控制血糖 血糖控制良好两年前有”脑梗塞”病史，有“冠心病

25、”史，平时口服阿司匹 林肠溶片否认手术及输血史，否认青霉素等药物过敏史 个人史 吸烟20余年约20支/日，饮酒20余年，约500克/日 家族史 无家族性遗传病史,既往史,辅助检查及诊断,X线提示： 左锁骨骨折、左侧第3-6肋骨骨折、左后踝骨折、左巨骨骨折。CT示： 蛛网膜下腔出血，双侧颞叶脑挫伤，左侧创伤性湿肺。颈椎MR提示： 颈椎退变，颈3-6椎间盘向后突出，后纵韧带局部增厚伴管狭窄，脊髓压迫症伴脊髓损伤. 诊断：1.左侧多发性肋骨骨折 8.左第五跖骨骨折 2.左侧创伤性血胸 9.高血压病 3.左侧创伤性湿肺 10.2型糖尿病 4.创伤性蛛网膜下腔出血 11.冠心病 5.颈髓损伤伴四肢瘫 6

26、.C3骨折 7.左三踝骨折,48,辅助检查及诊断X线提示：48,演变过程,入室后患者后予呼吸机辅助通气，降温毯物理降温，行右锁骨下深静脉置管术;呼吸机模式：SIMV 氧浓度：35%潮气量：500ml 频率：15次/分 PEEP8cmH20 PS10 cmH2OCVP:10-14cmH2O 最高体温40.5C，22：00体温降至37.8C，测末梢血糖：14.4nmol/L医嘱予胰岛素1u/h静脉泵入，q2h监测血糖，血糖控制在6.9-11.1mmol/L。19:00患者血压88/55mmHg，医嘱予去甲肾0.1ug/（kg.min）静脉泵入下，血压维持在90-120/50-85mmHg，,49,

27、演变过程入室后患者后予呼吸机辅助通气，降温毯物理降温，行右锁,演变过程,11-28日呼吸机辅助通气模式CPAP，氧浓度40%，PS10cmH2OPEEP8cmH2O,降温毯持续物理降温，水温设置15目标体温37.5，体温在38-38.7.去甲肾以0.1ug/（kg.min）静脉泵入下，血压维持在100-120/70-85mmHg,血糖在胰岛素调控下在9.8-11.7mmol/L，持续胃肠减压静脉营养液卡文以45ml/h静脉滴入。,50,演变过程11-28日呼吸机辅助通气模式CPAP，氧浓度40%,演变过程,11-29日上午患者入手术室在全麻下行“气管切开术”，呼吸机辅助通气，模式CPAP，氧浓

28、度40%，PS10cmH2O、PEEP8cmH2O,最高体温38.9，降温毯持续控温。暂停卡文予肠内营养液百普力500ml鼻饲，患者神志转清，去甲肾调至0.06ug/（kg.min）静脉泵入血压维持在95-128/60-80mmHg胰岛素调控血糖,演变过程 11-29日上午患者入手术室在全麻下行“气管切开术,演变过程,11-30日患者神清，最高体温仍在38.9，医嘱根据药敏试验更改抗生素，比阿培南和万古霉素。去甲肾调仍以0.06ug/（kg.min）静脉泵入血压维持在90-135/60-80mmHg胰岛素调控血糖血糖在7.9-14.5nmol/L,演变过程 11-30日患者神清，最高体温仍在3

29、8.9，医嘱,辅助检查,53,辅助检查53,辅助检查,辅助检查,辅助检查,痰细菌涂片检查： 未见细菌及真菌孢子（11-28） 找到格兰阴性球菌未见真菌孢子（11-29）血培养鉴定加药敏：48h无细菌生长（11-27） 48h无细菌生长（11-29）,辅助检查痰细菌涂片检查：,病程中特殊治疗及病情变化,NS100ml+奥美拉唑40mg ivgtt Qq12h(11.30),NS100ml+头孢他啶3.0g(v)gttQ8H（11.27-30）,NS100ml+比阿培南0.3g(v)gttQ8H（11.30）NS100ml+万古霉素1.0g ivgttQ8H（11.30）,NS100ml+盐酸氨溴

30、索30mg(v)gttQ12H（11.27-30）,维生素B1 0.1g肌肉注射QD,病程中特殊治疗及病情变化NS100ml+奥美拉唑40mg i,护理体检：生命体征：T 38.1 P 94 R 24次/分 BP 114/71 SPO2 95% 神经系统：神志：昏迷 GLS评分 4+ETT 瞳孔：左 3.0 mm（灵敏 ） 右 3.0 mm（灵敏 ）肢体活动：四肢无力全瘫 肌力评分 0 呼吸系统：自主呼吸弱，呼吸肌受累无力呼吸模式：机械通气：模式 CPAP 参数 氧浓度40%PS:10 PEEP:8 肺部听诊： 双肺少量湿罗音 循环系统：小剂量去甲肾上腺素应用中心律： 心律齐 窦性心率 微循环

31、情况 末梢循环良好，皮肤红润温暖 消化系统：正常饮食： 肠内营养液鼻饲 腹部体检 腹部软，无压痛 肠鸣音 肠鸣音正常3次/分 导管情况：导管：气切内套管 在位 胃管置入深度 55 cm 尿管通畅引流黄、清色尿液右锁骨下深静脉在位 置入刻度16cm 主侧腔回血畅 一般情况：皮肤：全身多处皮肤擦伤伴青紫下颌处有2 2cm发红，压之不褪色 ；后颈部有41水泡 压疮高危评分 7分 口腔粘膜牙齿：（正常） 生活能力：（完全不能自理）睡眠：（正常）大便：（正常）小便：保留尿管语言能力气管切开患者 心理状态 能积极配合 其他：,护理体检：,专项护理评分,深静脉血栓（DVT）Audar评分：15分（高危）坠床

32、风险评分：6分（高危）压疮风险因素Braden评分：1+2+1+1+1+1=7分格拉斯昏迷评分：3+ETT+1=4+ETT导管风险评分：2分误吸/窒息危险因素评分：9分,专项护理评分深静脉血栓（DVT）Audar评分：15分（高危,护理诊断措施.目标、评价,59,护理诊断59,P1:,有效循环血量不足-与外伤致多处出血有关,I:,迅速建立中心静脉与外周静脉通路遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水密切监测中心静脉压、血压变化认真做好出入量记录，密切观察尿量变化,O:,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳,P1:有效循环血量不足-

33、与外伤致多处出血有关I:O:,P2:,清理呼吸道无效-与意识障碍和呼吸肌无力有关,I:,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果按需吸痰病情允许时抬高床头30-45适宜的气道湿化予化痰药物必嗽平q12h运用经口气管插管或气切,O:,预期目标：不发生堵管危险,评价：无管道堵塞，抽吸痰液顺利,P2:清理呼吸道无效-与意识障碍和呼吸肌无力有关I:O,气体交换受损-与肺挫伤有关,P3:,I:,机械通气低流量气切导管内吸氧及时吸出痰液，保持呼吸道通畅密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化,O:,预期目标：呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：无缺氧及CO2潴留，呼吸平稳，血氧饱和度正常,气体交换受

34、损-与肺挫伤有关P3:I:机械通气O: 预期,P4:,意识障碍-与颅脑损伤有关,I:,严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化遵医嘱按时使用脱水剂，并观察用药后的反应,O:,预期目标：无颅内进行性出血无脑疝发生,评价：,P4:意识障碍-与颅脑损伤有关I:严密观察患者神志、瞳,P5:,有感染的危险与留置管道和外伤有关,I:,密切监测生命体征变化，严密观察早期感染征象 必要时留取标本做细菌培养保持管道通畅，防止管道逆流遵医嘱使用抗生素，并观察疗效强化手卫生，做好消毒隔离，严格执行无菌操作 控制探视人,预期目标：患者感染得到控制,O:,评价：深静脉置管处无红肿，患者痰液呈白色。,64,P5:有感染的危险

35、与留置管道和外伤有关I: 预期目标：患者感,P6:,体温失调：38.5（11.27）颈椎髓损伤后，自主神经系统功能 紊乱 有关,I:,密切监测体温，心率变化，有异常及时处理给予物理降温或遵医嘱用药并观察有无出现体温骤 降，大量出汗致虚脱现象及时更换潮湿的病员服及床单位，防止其受凉 遵医嘱用药，输液和冬眠药物调节适宜的病室环境,O:,预期目标：患者体温调控在38.0以下,评价：,P6:体温失调：38.5（11.27）颈椎髓损伤后，自主神,P7:,营养低于机体需要量:（血红蛋白 48 g/l）与禁食、体温高有关,I:,合理的营养支持治疗，行肠内肠外营养的同时 严密观察有无并发症的发生。遵医嘱输注白

36、蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋白 血症定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标，随 时对症处理 控制体温,O:,预期目标：患者营养正常,预期目标：,P7:营养低于机体需要量:（血红蛋白 48 g/l）与禁食、,P8:,皮肤完整性受损-与截瘫、长期卧床皮肤知觉丧失，颈托固定受压有关，与外伤有关,I:,定时轴线翻身保持床单元整洁，保持皮肤清洁干燥用气垫床增加营养泡沫敷贴保护棉垫保护，减少颈托受压,O:,预期目标：无压疮发生,评价：患者颈托固定受压处有一期压疮,67,P8:皮肤完整性受损-与截瘫、长期卧床皮肤知觉丧失，I:,P9:,有深静脉血栓形成的危险-与长时间卧床有关,I:,肢体按摩、被动床上运动肢体功

37、能训练密切观察末梢循环及皮肤温度四肢气压治疗必要时遵医嘱用药预防如低分子肝素钠皮下注射,O:,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者目前未发生深静脉血栓,68,P9:有深静脉血栓形成的危险-与长时间卧床有关I:O:,P10:,有泌尿生殖道的感染和结石的危险与长期放置导尿管有关,I:,尽早膀胱训练预防感染，饮水，会阴擦洗，尿培养，抗生素,O:,预期目标：无尿路感染,评价：患者目前未发生尿路感染,69,P10:有泌尿生殖道的感染和结石的危险与长期放置I:O: 预,P11:,疼痛-与外伤有关,I:,遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛积极治疗原发病保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激进行护理操作时动作应轻

38、柔,O:,预期目标：患者能安静合作,评价：,遵医嘱予右美托咪定、瑞芬太尼镇静镇痛积极治疗原发病保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激进行护理操作时动作应轻柔,P11:疼痛-与外伤有关I:O: 预期目标：患者能安静合,P12:,废用综合征-与截瘫、肌无力有关,I:,给予肢体被动功能锻炼定期给肢体按摩，防止肌肉萎缩,O:,预期目标：,评价：,P12:废用综合征-与截瘫、肌无力有关I:O: 预期目标,P13:,有便秘的危险与肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，长期卧床有关,I:,饮食治疗，多吃粗纤维食物顺结肠走向进行按摩，促进肠蠕动，帮助排便再有灌肠，缓泻剂以促进胃肠蠕动而排便。在腹胀严重而影响呼吸时，可用肛管排

39、气。遵医嘱予大黄和促进胃动力要胃注,O:,预期目标：无便秘,评价：患者目前未发生便秘,72,P13:有便秘的危险与肠道神经功能失调，肠蠕动减慢，I:O:,P14:,焦虑、恐惧-与疾病发作担心预后有关与ICU环境、不能进行言语沟有关,I:,避免在病人床边谈论病情，耐心劝导患者向病人讲解所处环境适当给予咪达唑仑、得普利麻等镇静药物在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力,O:,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：3月21日患者克服恐惧心理，积极配合治疗,73,P14:焦虑、恐惧-与疾病发作担心预后有关与ICUI:O,进食模式的改变:鼻饲饮食,P15:,I:,1.合理匀速输注高蛋白高热量营养液， 保持营养液的新鲜度、适宜的温度2.管饲前后用温开水冲洗管道， 做好空肠造瘘管的护理,O:,进食模式的改变:鼻饲饮食P15:I:1.合理匀速输注高蛋白高,P15:,潜在并发症-MODS、颅内出血、癫痫,I:,密切观察病情变化积极治疗原发病进行护理操作轻柔,O:,预期目标：未发生并发症,评价：,P15:潜在并发症-MODS、颅内出血、癫痫I:O: 预,谢谢聆听敬请指导！,Thank You !,76,谢谢聆听Thank You !76,谢谢！,