头痛的认别与经方治疗吴海科ppt课件.ppt

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1、头痛的识别与经方治疗,佛山市中医院脑病科 吴海科 2018.09,主要内容,一、头痛解剖、发病机制二、头痛诊断策略、问诊要点三、头痛的临床思维四、国际头痛分类（2014）五、头痛治疗的经方治疗,一、头痛解剖、发病机制,（一）头痛定义,头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘及枕外隆突连线以上的疼痛。头颅下半部如面部、舌部及咽部疼痛属于颅面痛。,（二）头部痛敏结构,1.头皮、皮下组织、帽状腱膜及颅骨骨膜2.头颈部的血管及肌肉，特别是颅外动脉3.眼、耳、鼻腔及鼻窦的精细结构4.颅底动脉及分支、硬脑膜动脉（如脑膜中动脉）、颅内大静脉窦及主要分支；,（二）头部痛敏结构,5.脑底部分硬脑膜、软脑膜及

2、蛛网膜内的动脉，特别是颈内动脉颅内段及大脑前、中动脉近端；6.视神经、动眼神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经及神经节和颈1-3神经,颅骨、脑实质、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管甚少或无感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。,小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛;小脑幕下部（颅后窝）由舌咽、迷走神经及颈2-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。,（三）产生头痛的主要机制,1、颅内外动脉的扩张 多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病；2、颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（牵引性头痛） 多见于颅内肿瘤、颅内血肿、

3、脑积水和低颅压等；3、颅内外感觉敏感组织炎症（如脑膜刺激性头痛）；4、颅外肌肉的收缩（紧张性头痛）；,（三）产生头痛的主要机制,5、传导痛觉的脑神经和颈神经直接受损或炎症，如三叉神经痛、枕神经痛；6、眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等；7、高级神经活动障碍 见于神经症和重症精神精神病。,（三）产生头痛的分子机制,神经递质参与头痛的发病机制。主要神经递质：P物质、神经激肽A、5-羟色胺（5-OH）、组胺、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。这些递质存在于中脑导水管周围区域及延髓、脑桥中缝核，可产生内源性疼痛，并对疼痛调控起重要作用。,二、头痛疾

4、患的诊断策略（2007中国头痛专家共识）,病史采集,头痛是患者的主观体验，病史采集尤为重要。应着重了解头痛的发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解的因素；注意关心头痛对日常生活的影响；此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况。患者身上可并存1种以上可引起头痛的疾患，应首先了解患者最觉困扰的头痛表现，然后再了解其他类型的头痛情况。应关注当前或近1年的头痛情况。尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作；如有可能建议患者记录头痛日记，记录每次头痛的

5、时间及重要特征。,体格检查,除了生命体征、心肺部检查外，应注意患者有无脑膜刺激征，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音，头面部触诊以发现颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞颌关节异常等情况。神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况。,预警信号和辅助检查,1.突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能。2.逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能。3.伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能。4.伴有视乳

6、头水肿、神经系统局灶性症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况。,预警信号和辅助检查,5.50岁后的新发头痛：可行神经影像学检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检测血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行括检确诊。6.妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。7.癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。,三、头痛的问诊要点,1.起病方式急性、亚急性、慢性起病后 进行性加重 持

7、续存在 反复发作,2.疼痛部位前额？后枕？颞侧？全头？对定位定性仅有参考价值颅外病变的头痛与病变位置一致。颅内病变的头痛部位与病灶不一定一致。,3.头痛性质闪电样？神经性搏动性压榨性放射性紧张性胀痛？夜间痛醒恶性头痛可能,4.头痛程度轻度：可忍受，不影响日常工作和生活中度：较重，影响日常工作与生活重度：难以忍受，严重影响工作生活不一定与病情严重性度平衡,5.加重、诱发或缓解因素屏气？腰穿？可乐？特殊食物？月经？一般的镇痛药无效，应怀颖偏头痛和神经痛,7.伴随症状发热？恶心、呕吐（颅内高压、偏头痛）视力改变？眩晕（后颅窝）抽搐精神症状（额叶肿瘤、不典型美尼尔氏病）,8.其他治疗经过和疗效个人史：

8、 职业特点 特殊嗜好毒物接触家族史,四.头痛的诊断困惑,1.依赖于医生对临床症状的了解与分析（头痛常缺乏体征或无特异性）2.头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致3.医生与患者沟通能力和技巧的缺乏4.医生对头痛分类及其诊断标准与理解差异5.缺乏可靠的神经影像与实验室证据，问询病史不够仔细，漏诊/误诊现象严重6.对头痛的时程关系及类型特点了解不够7.过度依于赖影像学的检查结果,8.诊断为准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已到消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断9.大多数医生缺乏头痛诊断相关知识,五、头痛的临床诊断思维,（一）.排除全身性疾病引起的头痛，常见有：1.心

9、血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；4.内分泌及代谢疾病；5.变态反应疾病；6.外源性中毒；7.物理因素,（二）.排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛；1.眼源性头痛：如屈光不正、青光眼、斜视等；2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；5.口腔、颌面部疾病、牙髓炎、颞颌关节疾病等。,（三）、排除颅内器质性病变引起的头痛1.颅内感染2.颅内占位病变3.颅脑外伤4.脱髓

10、鞘病变,（四）、病史的采集及体检中的注意事项1.头痛发生速度；2.头痛的部位；3.头痛发生的时间和持续时间；4.头痛的程度；5.头痛的性质；6.头痛的伴随症状；7.头痛诱发、加重及缓解因素；8.头痛的周期。,（四）、病史的采集及体检中的注意事项9.头痛是首发症状、还是在某个疾病过程中出现的；10.是否有高血压、严重的心、肾、肝脏等疾病；有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病； 临床检查时，除了神经科检查，还必需同时注意一般体格检查。,值得警惕的头痛1.突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿检查；2.逐渐加重的头

11、痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用的可能。,3.伴系统性病变征象（如发热、颈项直、皮疹）的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。4.伴有视乳头水肿、神经系统出现局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓开成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。,5.50岁后的新发头痛：可行神经影像检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎

12、应检查血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行活检确诊。6.妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，行MRV等神经影像学检查。7.癌症患者或AIDS患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。,原发性头痛与继发性头痛1.新患继发性头痛可能：（1）两者发生时间关系相当密切；（2）头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；（3）有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。2.原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：（1）病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；（2）虽然提示有患该疾病可能，但是

13、进一步的检查排除了此病；（3）虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。,六、国际头痛分类第三版(2014),国际头痛学会(Intemational Headache society，IHs)颁布，于生元等翻译,（一）概述,1、头痛疾患的分类分为3大组：原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。每一种原发性头痛均可视为一种独立的疾病；继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状，该头痛称为“缘于”此种疾病的头痛。原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。,3大组头痛共分为14类：(1)原发性头痛：偏头痛；紧张型头痛；三叉神经自主神经

14、性头痛；其他原发性头痛。(2)继发性头痛：缘于头颈部创伤的头痛；缘于头颈部血管性疾病的头痛；缘于颅内非血管性疾病的头痛；缘于某种物质或物质戒断性头痛；缘于感染的头痛；缘于内环境紊乱的头痛；缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛；缘于精神障碍的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛：痛性颅神经病和其他面痛；其他类头痛。,（二）头痛分类,1.偏头痛1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛（典型有先兆偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛、偏瘫型偏头痛、视网膜型偏头痛）1.3 慢性偏头痛1.4 偏头痛并发症（偏头痛持续状态、 不伴脑梗死的持续先兆、偏头痛性脑梗死、偏头痛先兆

15、诱发的痫样发作）1.5 很可能的偏头痛（很可能的无先兆偏头痛、很可能的有先兆偏头痛、1.6 可能与偏头痛相关的周期综合征（反复胃肠功能障碍、良性阵发性眩晕、良性阵发性斜颈）,2.紧张型头痛2.1 偶发性紧张型头痛（伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛）2.2 频发性紧张型头痛（伴颅周压痛的频发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛）2.3 慢性紧张型头痛（伴颅周压痛的慢性紧张型头痛、不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛）2.4 很可能的紧张型头痛（很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛、很可能的慢性紧张型头痛）,3.三叉神经自主神经性头痛3.1 丛集性头痛（发

16、作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛）3.2 阵发性偏侧头痛（发作性阵发性偏侧头痛、慢性阵发性偏侧头痛）3.3 短暂单侧神经痛样头痛发作（ 短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪（ SUNCT）、短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状（ SUNA）3.4 持续性偏侧头痛3.5 很可能的三叉神经自主神经性头痛（很可能的丛集性头痛、很可能的阵发性偏侧头痛、很可能的短暂单侧神经痛样头痛发作、很可能的持续性偏侧头痛）,4.其他原发性头痛4.1 原发性咳嗽性头痛4.2 原发性劳力性头痛4.3 原发性性活动相关性头痛4.4 原发性霹雳样头痛4.5 冷刺激性头痛（缘于外界冷刺激的头痛、缘于摄入或吸入冷刺激

17、的头痛、很可能的冷刺激性头痛4.6 外部压力性头痛（外部压迫性头痛、外部牵拉性头痛、很可能的外部压力性头痛）4.7 原发性针刺样头痛4.8 圆形头痛4.9 睡眠性头痛4.10 新发每日持续性头痛（ NDPH）,5.缘于头颈部创伤的头痛5.1 缘于头部外伤的急性头痛（缘于头部中重度外伤的急性头痛、缘于头部轻度创伤的急性头痛）5.2 缘于头部外伤的持续性头痛（缘于头部中重度外伤的持续性头痛、缘于头部轻度外伤的持续性头痛）5.3 缘于挥鞭伤的急性头痛5.4 缘于挥鞭伤的持续性头痛5.5 缘于开颅术的急性头痛5.6 缘于开颅术的持续性头痛,6.缘于头颈部血管性疾病的头痛6.1 缘于缺血性卒中或者短暂性

18、脑缺血发作的头痛（缘于缺血性卒中（脑梗死）的头痛、缘于短暂性脑缺血发作（ TIA）的头痛）6.2 缘于非创伤性颅内出血的头痛（缘于非创伤性脑出血的头痛、缘于非创伤性蛛网膜下腔出血（ SAH）的头痛、缘于非创伤性急性硬膜下出血的头痛（ ASDH）6.3 缘于未破裂颅内血管畸形的头痛（缘于未破裂颅内囊状动脉瘤的头痛、缘于颅内动静脉畸形（ AVM）的头痛、缘于硬脑膜动静脉瘘（ DAVF）的头痛、 缘于海绵状血管瘤的头痛、缘于脑三叉神经或软脑膜血管瘤病（ Sturge-Weber 综合征）的头痛6.4 缘于血管炎的头痛（ 缘于巨细胞动脉炎（ GCA）的头痛、缘于原发性中枢神经系统血管炎（ PACNS）

19、的头痛、 缘于继发性中枢神经系统血管炎（ SACNS）的头痛,6.缘于头颈部血管性疾病的头痛6.5 缘于颈段颈动脉或椎动脉疾病的头痛（ 缘于颈段颈动脉或椎动脉夹层的头痛或者面痛或者颈痛、动脉内膜剥脱术后头痛、缘于颈或椎动脉血管成形术的头痛）6.6 缘于脑静脉系统血栓形成（ CVT）的头痛6.7 缘于其他急性颅内血管病的头痛（缘于颅内血管内治疗的头痛、缘于血管造影术的头痛、缘于可逆性脑血管收缩综合征（ RCVS）的头痛、缘于颅内动脉夹层的头痛）6.8 缘于遗传性血管病的头痛（伴皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病（ CADASIL）、 线粒体脑病, 高乳酸血症和卒中样发作（ MELAS

20、）、缘于其他遗传性血管病的头痛6.9 缘于垂体卒中的头痛,7.缘于颅内非血管性疾病的头痛7.1 缘于脑脊液压力增高的头痛（ 缘于特发性颅内压增高的头痛、 缘于代谢、中毒或激素导致继发性颅内高压的头痛、缘于继发于脑积水导致的颅内压增高的头痛）7.2 缘于脑脊液压力减低的头痛（硬脊膜穿刺术后头痛、脑脊液瘘性头痛、缘于自发性低颅压的头痛7.3 缘于颅内非感染性炎性疾病的头痛（缘于神经系统结节病的头痛、缘于无菌性（非感染性）脑膜炎的头痛、缘于其他颅内非感染性炎性颅内疾病的头痛、缘于淋巴细胞性垂体炎的头痛、短暂性头痛和神经功能缺陷伴脑脊液淋巴细胞增多综合征（ HaNDL）7.4 缘于颅内肿瘤病变的头痛（

21、缘于颅内肿瘤的头痛、 缘于癌性脑膜炎的头痛、缘于下丘脑、垂体的高分泌或低分泌的头痛）7.5 缘于鞘内注射的头痛7.6 缘于癫痫发作的头痛（癫痫性偏侧头痛、痫性发作后头痛）7.7 缘于 I 型 Chiari 畸形的头痛（ CM I）7.8 缘于其他颅内非血管性疾病的头痛,8.缘于某种物质或物质戒断性头痛8.1 缘于某种物质使用或接触的头痛（一氧化氮供体诱发的头痛、磷酸二脂酶抑制剂诱发的头痛、一氧化碳诱发的头痛、酒精诱发的头痛、食物和/或食品添加剂诱发的头痛（味精）、可卡因诱发的头痛、组胺诱发的头痛、降钙素基因相关肽诱发的头痛、缘于外源性急性升压药物的头痛、缘于偶尔使用非头痛药物的头痛、缘于长期使

22、用非头痛药物的头痛、缘于外源性激素的头痛、缘于其他物质使用或接触的头痛）,8.缘于某种物质或物质戒断性头痛8.2 药物过量性头痛（麦角胺过度使用性头痛、曲坦类过度使用性头痛、普通止痛药过度使用性头痛、扑热息痛（对乙酰氨基酚）过度使用性头痛、乙酰水杨酸过度使用性头痛、其他非甾体抗炎药物过度使用性头痛、阿片类药物过度使用性头痛、复方止痛药物过度使用性头痛、缘于多重而并非单一种类药物的药物过度使用性头痛、缘于未经证实的多重药物种类的药物过度使用性头痛、缘于其他药物的药物过度使用性头痛8.3 缘于物质戒断性头痛（咖啡因戒断性头痛、阿片类戒断性头痛、雌激素戒断性头痛、其他物质长期使用后戒断性头痛）,9.

23、缘于感染的头痛9.1 缘于颅内感染的头痛（ 缘于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎的急性/慢性/持续性头痛、缘于病毒性脑膜炎或脑炎的头痛、缘于颅内真菌或者其他寄生虫感染的急性/慢性头痛、缘于脑脓肿所致头痛、 缘于硬膜下积脓所致头痛）9.2 缘于全身性感染所致头痛（缘于全身性细菌感染所致急性/慢性头痛、 缘于全身性病毒感染的急性/慢性头痛、缘于其他全身性感染的急性/慢性头痛）,10.缘于内稳态紊乱的头痛10.1缘于低氧血症和/或高碳酸血症的头痛（高海拔性头痛、缘于飞机旅行的头痛、潜水性头痛、缘于睡眠呼吸暂停的头痛）10.2缘于透析的头痛10.3缘于高血压的头痛（缘于嗜铬细胞瘤的头痛、缘于高血压危象而无高血压

24、脑病的头痛、缘于高血压脑病的头痛、缘于子痫前期或子痫的头痛、缘于自主神经反射障碍的头痛）10.4缘于甲状腺功能减低的头痛10.5缘于禁食的头痛10.6心脏源性头痛10.7缘于其他内稳态紊乱的头痛,11.缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛11.1 缘于颅骨异常的头痛11.2 缘于颈部异常的头痛（颈源性头痛、缘于咽后肌腱炎的头痛、缘于头颈肌张力障碍的头痛11.3 缘于眼部疾病的头痛（缘于急性青光眼的头痛、缘于屈光不正的头痛、缘于隐性斜视或显性斜视（潜在的或持久的斜视）的头痛、缘于眼部炎性疾病的头痛、缘于滑车神经炎的头痛）11.4 缘于耳部疾病的头痛11.5 缘于鼻或鼻窦

25、疾病的头痛（缘于急性鼻窦炎的头痛、缘于慢性或复发性鼻窦炎的头痛11.6 缘于牙齿或下颌疾病的头痛11.7 缘于颞下颌关节紊乱（ TMD）的头痛11.8 缘于茎突舌骨韧带炎的头面痛11.9 缘于其他颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构异常的头面痛,12.缘于精神障碍的头痛12.1 缘于躯体化障碍的头痛12.2 缘于精神病性障碍的头痛,13.痛性颅神经病和其他面痛13.1 三叉神经痛（经典的三叉神经痛、痛性三叉神经病（1.缘于急性带状疱疹的痛性三叉神经病 2.带状疱疹后三叉神经病 3.痛性外伤后三叉神经病 4.缘于多发硬化斑的痛性三叉神经病 5 缘于占位性损害的痛性三叉神经病 6.缘

26、于其他疾病的痛性三叉神经病）13.2 舌咽神经痛13.3 中间神经（面神经）痛（经典的中间神经痛、缘于带状疱疹的中间神经病）13.4 枕神经痛,13.痛性颅神经病和其他面痛13.5 视神经炎13.6 缘于缺血性眼动神经麻痹的头痛13.7 Tolosa-Hunt 综合征13.8 三叉神经交感-眼交感神经综合征（ Raeders 综合征）13.9 复发性痛性眼肌麻痹神经病13.10 烧灼嘴综合征（ BMS）13.11 持续性特发性面痛（ PIFP）13.12 中枢性神经病理性疼痛（缘于多发性硬化（ MS）的中枢性神经病理性疼痛、卒中后中枢性痛（ CPSP）,（三）如何使用此分类标准,1.此分类标准

27、是分层的，使用时应明确需要多具体的诊断。一共分 5 层。首先应对头痛的归类做一个粗略的评估。如果是综合医院，第一、二层诊断足矣。如果是头痛专病医疗或头痛中心，第四、五层诊断更合适。如：醉酒后第2天的头痛可诊断为：缘于某一物质或菜一物质戒断的头痛(第l级)，急性物质应用或接触引起的头痛(第2级)，酒精引起的头痛(第3级)，酒精引起的迟发性头痛(第4级)。,2.大多数情况下，根据患者近期或者一年内头痛的表型可以给出诊断。若为做出基因诊断或一些其他诊断应用，则应纵观发病以来的所有病征。3.当存在多个头痛的诊断时，应该根据所诊断头痛对患者影响程度的大小排序。4.当患者的头痛表现同时符合 2 个诊断标准

28、，应通过获取其他信息来甄别哪个是更可能的诊断。这些信息包括：头痛的纵向病史（头痛怎样开始的）、家族史、药物疗效、月经的关系、年龄、性别及其他的一些信息。,5.对原发性、继发性头痛或两者兼有的情况：当新发头痛与某个可以导致头痛的疾患在发生时间上密切相关，此新发头痛应编码为缘于该疾患的继发性头痛。即使该头痛符合原发性头痛（偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛或三叉神经自主神经性头痛）的特点也应这样诊断。如果原发性头痛患者头痛慢性化与某个可以导致慢性头痛的疾患在发生时间上关系密切，则同时诊断该原发性头痛和继发性头痛。如果原发性头痛患者的头痛明显加重（一般为原来的发作频率或者疼痛程度的两倍以上）与某个可以导

29、致头痛的疾患在发生时间上关系密切，只要有明确的证据表明该疾患可以导致头痛即可同时诊断原发性头痛和继发性头痛。,6.在一些继发性头痛，以典型的“5.2 缘于头部外伤的持续性头痛”为例，需要判断持续性头痛的亚型。即持续性头痛始于一个疾患，但随着该疾患的恢复头痛却没有缓解。在这种情况下，当头痛超出特定的时间（此例为三个月），诊断应该从急性亚型（如 “5.1 缘于头部外伤的急性头痛”）改为持续性亚型（ “5.2 缘于头部外伤的持续性头痛”）。,七、头痛的经方治疗,六经 三阳 三阴阴阳离合论:太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。开是显露，阖是收敛，枢是转换。,五藏生成篇第十是以头

30、痛巅疾，下虚上实过在足少阴，巨阳，甚则入肾。徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝。腹满（月真）胀，支鬲胁，下厥上冒，过在足太阴，阳明。咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明太阴。心烦头痛病在鬲中，过在手巨阳，少阴。奇病论篇第四十七帝曰：人有病头痛以数岁不已，此安得之，名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆，故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆。帝曰：善,六经头痛症太阳 伤寒：头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘麻黄汤证，葛根汤证 中风：头痛发热，汗出恶风者桂枝汤证；桂枝加葛汤证。,（） 太陽之為病，脈浮，頭項強痛而悪寒（13） 太陽病，頭痛，發熱，汗出，悪

31、風，桂枝湯主之。（14）太陽病，項背強几几，反汗出悪風者，桂枝加葛根湯主之。（31） 太陽病，項背強几几，無汗，悪風，葛根湯主之。（28） 服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下満微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。（35） 太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，悪風，無汗而喘者，麻黄湯主之。（152） 太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞鞕満，引脇下痛，乾嘔，短気，汗出不悪寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。,阳明 头痛有热，便秘承气汤证、竹叶石膏汤证、白虎加人参汤证；（197） 陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必

32、苦頭痛；若不欬、不嘔、手足不厥者，頭不痛。（56） 傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，与承气汤。,少阳 身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者小柴胡汤、柴胡桂枝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、大柴胡汤证。（142） 太陽与少陽併病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一間、肺兪、肝兪，慎不可發汗。發汗則譫語，脈弦，五日譫語不止，当刺期門。（265） 傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，属少陽。,少阴 发热头痛，脉反沉，身体疼痛 四逆汤证、麻黄附子细辛汤证。（92） 病發熱，頭痛，脈反沈，若不瘥，身体疼痛，当救其裏，宜四逆湯。 （301） 少陰病，初得之，反發熱，脈沈者，麻黄細辛附子湯主之。,太阴 腹满

33、而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬；四肢烦疼；脉浮桂枝汤、四逆汤。（273） 太陰之為病，腹満而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。 （274） 太陰中風，四肢煩疼，脈陽微陰渋而長者，為欲愈。（267） 太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。,厥阴（378） 乾嘔，吐涎沫，頭痛者，呉茱萸湯主之,月经前： 小柴胡汤+蔓荆子、牛膝、羌活、郁金、香附、当归等；月经期： 小柴胡汤加当归、蔓荆子、乌药、杜仲、益母草等；月经后： 小柴胡+四物汤、阿胶、蔓荆子等；经间期： 小柴胡+四物汤,针刺治疗： 少阳经穴、太阳穴 耳背刺络放血或耳尖刺络放血重复磁刺激,Case1,患者李某某

34、，女性，28岁，已婚，文员，就诊日期：2016.05.11主诉：反复发作性头痛3年，加重2月。现病史：患者于3年前无明确诱因出现头痛，多于月经期间发作，发作前无两眼闪光、暗点、视野缺损等先兆症状，双侧颞部跳痛，伴有呕吐，伴头晕，无畏光畏声，头痛发作时服止痛药“芬必得”即能缓解，近两个月经周期于月经干净后3天发作，头痛发作较前加重，服止痛药效果不佳。口干口苦，胃纳正常，大便烂，舌淡苔白，脉弦细。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病史，否认家族史。婚育史：已婚，孕1产1，育一女，体健。月经初潮13岁，周期约26天，经期5-7天，月经量正常，末次月经2016.05.05.体格检查：神经系统体查无阳性

35、体征。,西医诊断：普通型偏头痛，中医诊断：头痛中医四诊摘要：反复发作双侧颞部头痛，伴呕吐，头晕，胃纳正常，口干苦，便溏，小便正常，舌淡苔白，脉弦细。辨证要点：颞部为手、足少阳经循行的部位；少阳经郁火，郁极而发，循经上扰，故双侧头痛；反复发作性头痛：有类于少阳病往来寒热；少阳枢机不利同时出现口苦，咽干，目眩。综合分析：少阳枢机不利，月经后期血海空虚。,治法治则：和解少阳，养血止痛。方药：小柴胡汤合四物汤加减 柴胡15克 黄芩15克 炙甘草5克 法半夏9克 大枣10克 蔓荆子15克 葛根30克 当归10克 熟地20克 川芎10克六神曲5克 羌活5克 伍剂其后于每次月经干净后第2天服药5剂,随访6个

36、月经周期，月经干净后2-3天觉一侧颞部有不适感，但无头痛发作。,Case2,患者冯某某，男性，57岁，机修人员。就诊日期：2016.05.12主诉：反复发作性头痛10年，加重1月。现病史：患者于10年前无明确诱因反复出现右侧颞部疼痛，吹风或休息不好会诱发疼痛发作，发作前无两眼闪光、暗点、视野缺损等先兆症状，右侧颞部胀痛，伴颈枕部酸痛，严重时伴有呕吐，无畏光畏声，服止痛药”日夜百服宁、酚咖片”及睡眠后次日头痛能缓解。近二个月头痛发作频繁，每周发作2-3次，服上述止痛药效果不佳，每次持续12小时以上。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认家族史。婚育史：无特殊。体格检查：神经系统体查

37、无阳性体征。,西医诊断：普通型偏头痛，中医诊断：头痛中医四诊摘要：反复发作右侧颞部头痛，右侧颈枕痛，严重伴呕吐，胃纳正常，口干渴，口苦，二便正常，舌暗红苔黄，脉缓。辨证要点：颞部为手、足少阳经循行的部位；少阳枢机不利，相火内郁，郁极而发，循经上扰，故一侧头痛；颈枕部为太阳经循行部位，少阳郁火犯及太阳经；反复发作性头痛：有类于少阳病往来寒热；少阳枢机不利同时出现口苦，胆火上炎，津液受损，故口干渴。综合分析：少阳枢机不利，郁火上扰，犯及太阳经。,治法治则：和解少阳，祛风止痛。方药：小柴胡汤合葛根姜黄散加减随访3个月无头痛发作。,小柴胡汤有效成份：小柴胡汤方中有效成分柴胡皂苷、黄芩苷元、黄芩苷、甘草甜素等。药理作用：1.免疫作用， 小柴胡汤具有免疫调节作用, 可抑制细胞增殖及诱导，异常增殖细胞凋亡, 可使子宫内膜异位症大鼠异位内膜明，显萎缩。 促进骨髓机能, 激活巨噬细胞, 增加白细，胞介素1 的产生, 增强TH 细胞与B 细胞活化, 诱导干扰，素, 增加抗体的产生, 从而达到增强机体免疫功能的目的。,2.抗炎作用 小柴胡汤具有激素样及非激素样抗炎作用, 能抑制嗜，中性粒细胞的趋化性, 稳定细胞膜及溶酶体膜, 抑制水解，酶的释放及抑制巨噬细胞分解白三烯。3.解热镇痛4.抗焦虑作用,谢谢！,