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1、,护理查房,脑出血,护理查房脑出血,疾病介绍,病例分析,护理诊断,护理措施,CONTANTS,疾病介绍病例分析护理诊断护理措施CONTANTS,疾病介绍,PART 1,基底节出血,疾病介绍PART 1基底节出血,基底节脑出血护理查房,病因,基底节出血，占全部脑出血的70%，主要包括壳核出血，丘脑出血，尾状核出血，以壳核出血最为多见。壳核和丘脑是出血的两个最常见部位。高血压性脑出血是最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。,病因基底节出血，占全部脑出血的70%，主要包括壳核出血，丘脑,病理生理,壳核和丘脑是高血压性脑出血的
2、两个最常见部位，它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐射穿行其中外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍。,病理生理壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被内,临床表现,1、多见于50岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。起病急，多于数分钟至数小时达到高峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁，发病时血压明显升高。2、典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲等)，头和眼偏向出血病灶，呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织水
3、肿，导致颅内压升高，引起占位效应，引起脑疝，危及生命。,临床表现1、多见于50岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清,治疗方案,出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科治疗。出血量大于30ml为大量出血，需要外科手术治疗。为挽救重症患者生命及促进神经功能恢复，手术宜在发病后6-24h内进行，术后2448小时为再出血的高峰，术后48小时为脑水肿高峰期。血压控制在略高于发病期水平或在180/105mmHg以下。,治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的 脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症。,治疗方案出血量小于30ml时，为小量出血，可考虑内科治疗。出,病例分析,PAR
4、T 2,病例分析 PART 2,病例分析,患者，陈国富，男性，59岁，因“突发呕吐伴意识不清15小时”于2016-05-15 08:25急诊入院。入院诊断为：右侧放射冠及基底节区脑出血。既往有高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体：体温36.5，脉搏93次/分，呼吸26次/分，血压224/127mmHg, SpO2：99%，心率93次/分，律齐，双下肢无水肿。神经系统检查：浅昏迷状态，GCS评分7分，头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力0级，右上肢4级，右下肢5级。实验室及器械检查：头颅CT显示右
5、侧放射冠及基底节区脑出血，64ml。,病例分析患者，陈国富，男性，59岁，因“突发呕吐伴意识不清1,病例分析,患者于2016-05-15 11:45，急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅，脑内血肿清除+去骨瓣减压+脑膜扩大修补术”，术毕带回硬膜外引流，于术后第三天（05-17）拔除。术后行气管插管，据门齿23cm，予呼吸机进行辅助通气（SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分，FiO2：50%）。术后常规行心电监护监测病情变化，术后瞳孔直径为2mm,等大等圆，患者处于昏迷状态。术后第二天瞳孔直径为1.5mm，光反射存在，GCS评分7分。术后第四天至术后第八天瞳孔直径2.0mm，光发射存在,四肢
6、肌张力正常，术后患者一直处于浅昏迷状态。术后血压波动于113168/60104mmHg。,病例分析患者于2016-05-15 11:45，急诊全麻下行,病例分析,术后第四天（05-18）行“经皮微创气管切开术”。术后第八天（05-22）行试脱机，予气切面罩给氧。术后第二天（05-16），复查头颅CT，提示仍有出血。行胸部CT检查，提示坠积性肺炎，予头孢替安控制感染，留取痰标本进行细菌培养与药敏试验，查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌，更换为哌拉西林他唑巴坦控制感染。术后第四天（05-18），体温升高至38.7，予冰毯降温治疗后降至37.3。,病例分析术后第四天（05-18）行“经皮微创气管切开术”
7、。,术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；予哌拉西林他唑巴坦控制感染；予丙戊酸钠+托吡酯控制癫痫与抽搐；予谷胱甘肽护肝；予潘多拉唑抑酸护胃；予非洛地平控制血压；予氨溴索化痰；予瑞芬太尼晚夜间镇静止痛；行肠内营养进行营养支持；行胃肠减压预防应激性溃疡。,术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；,患者术后第九天08:00，现处于浅昏迷状态，24小时生命体征：体温在37.038.1，脉搏：91104次/分，呼吸：1629次/分。血压:135168/90104mmHg, SpO2：100%。24小时入量2365ml，出量3180ml，其中尿量3060ml，胃肠减压20ml，大便量100g。双侧瞳
8、孔直径约2.5mm，光反射存在，双上肢肌张力偏高。目前有右颈内静脉置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留置导尿管；气切套管，各导管均在位并通畅。,目前情况,患者术后第九天08:00，现处于浅昏迷状态，24小时生命体征,护理诊断,PART 3,护理诊断 PART 3,意识障碍,有皮肤完整性受损的危险,肺部感染,潜在并发症：脑疝,有下肢深静脉血栓的危险,护理诊断,躯体移动障碍,脑灌注异常,意识障碍有皮肤完整性受损的危险肺部感染潜在并发症：脑疝有下肢,护理措施,PART 4,护理措施 PART 4,高,疝,脑灌注异常,保持呼吸道通畅,护理目标1、保证脑的灌注2、促进脑组织的修复护理措施1、绝对卧
9、床休息，减少不必要的搬动。2、抬高床头1530，减轻脑水肿。3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。,高疝脑灌注异常保持呼吸道通畅护理目标,高,疝,意识障碍,保持呼吸道通畅,护理目标1、保证患者的安全2、防止意识障碍加重护理措施1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外
10、界刺激的反应每0.5-1小时1次。,高疝意识障碍保持呼吸道通畅护理目标,保持呼吸道通畅,躯体移动障碍,定期监测体温,护理目标1、促进肢体功能的恢复2、防止便秘、肺炎等并发症。护理措施1、保持患者舒适体位，常规抬高床头1530，每两小时翻身拍背一次。2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45，前屈30，外旋15；肘关节：屈曲90左右；腕关节：背屈2030；髋关节：外展1020，前屈1520，外旋510；膝关节：伸直180。3、每天定时进行肢体按摩3次。4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。,保持呼吸道通畅躯体移动障碍定期监测体温护理目标,保持呼吸道
11、通畅,肺部感染,护理目标1、控制肺部感染2、减少并发症的发生护理措施1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染2、加强翻身拍背，每两小时一次3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量4、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理。,保持呼吸道通畅肺部感染护理目标,保持呼吸道通畅,有皮肤完整性受损的危险,进行Braden评分,护理目标1、保证患者皮肤清洁舒适2、预防压疮的发生护理措施1、每2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周
12、与会阴护理，减少不良刺激。5、加强患者的营养支持。,保持呼吸道通畅有皮肤完整性受损的危险进行Braden评分护理,保持呼吸道通畅,有下肢深静脉血栓的危险,定期按摩肢体,护理目标预防血栓发生护理措施1、给予肢体按摩，每天三到四次2、进行气压泵治疗，每天四次，每次30-45分钟3、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。,保持呼吸道通畅有下肢深静脉血栓的危险定期按摩肢体护理目标,潜在并发症：脑疝,密切监测病情变化,配合抢救,密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生。,1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米3、观察尿液情况、定期查电解质4、准备好抢救物品,护理目标：预防脑疝发生,潜在并发症：脑疝密切监测病情变化配合抢救密切监测生命体征、瞳,THANKS FOR LISTENING,THANKS FOR LISTENING,
