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1、2018妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,2017年ATA指南在妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗方面做了大量的修改，这些修改是否适合中国妊娠妇女？能否能够指导中国医生的临床实践？在2012年指南基础上，结合新的文献发表，进行更新适合中国人群的指南,指南修订背景,指南采用循证医学的强度分为5级,我国指南支持对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群高危人群必须筛查甲状腺疾病,妊娠期甲状腺疾病的筛查,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018年CSE指南提出,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后
2、甲状腺疾病诊治指南2018年,推荐级别：B（有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊）,成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查,我国指南支持对备孕期或妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普查所有拟妊娠或第一次产科检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有危险因素，确定为甲状腺疾病的高危人群，这类人群需必须筛查甲状腺疾病筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前（推荐级别B）,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,筛查时间越早越好,妊娠期甲状腺疾病的诊断,1、诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或
3、者本地区需要建立方法特异和妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标（TSH、FT4、TT4）参考范围。（推荐级别：A）2、甲状腺功能指标应采取美国国家生化研究员（NACB）推荐的方法制定参考范围。选择碘适量地区，单胎、既往无甲状腺疾病、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺肿大的妊娠妇女，参考范围是第2.597.5百分位数。（推荐级别：A）如果不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下两个方法得到,非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值,直接认定为4.0mIU/L,妊娠与甲状腺毒症,妊娠期一过性甲亢和甲亢的诊断、治疗目标及治疗方法妊娠前患有Graves病
4、的围产期处理胎儿甲亢处理,妊娠期甲亢的诊断标准,血清TSH 低于妊娠特异参考范围下限（或妊娠特异参考值上限，排除妊娠GGT 后，甲亢诊断可以成立,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的诊断？,妊娠早期血清TSH妊娠特异参考范围下限，提示可能存在甲状腺毒症应当详细病史询问、体格检查，进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期甲亢的控制目标和监测,妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清F
5、T4控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4接近或者轻度高于参考范围的上限妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4 、TT4和TSH妊娠早期每1-2周监测一次妊娠中、晚期每2-4周监测一次,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）的处理？,GTT与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱不主张给予ATD治疗如病情需要，可以考虑应用-受体阻断剂,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期甲亢选择甲状腺切除术,对ATD过敏或存
6、在药物禁忌症需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢，如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期（推荐级别A）,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,孕期GD治疗可否联合ATD和L-T4,除外单纯胎儿甲亢这种少见情况，控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲状腺肿和甲减,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,患甲亢疾患的妇女怀孕的指南推荐,2018,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医
7、学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,Graves病妇女怀孕前选择ATD治疗,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU，转换比例为1:10-20,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,孕前,Graves病妇女怀孕前选择ATD治疗,一旦确认怀孕，立即就诊，检测甲功和TRAb，并在妊娠早期密切监测甲功（推荐级别A）有些患者在确诊怀孕后，可以停用ATD，停药决定需要考虑到病史、甲状腺肿大小、治疗疗程、孕前ATD剂量、最近甲功化验结果、TRAb水平和其他临床因素
8、（推荐级别B）,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期,Graves病妇女孕前选择ATD治疗,停药后，如果FT4正常或接近正常，可以继续停药。每1-2周做临床评估和TSH、FT4或 TT4检测。如果 FT4继续维持正常，妊娠中、晚期可每 2-4周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。（推荐级别B）有些患者停药后，甲亢症状加重、FT4或TT4、TT3升高明显，建议继续 应用ATD，T1期优先选择PTU，MMI 为二线选择。,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期,
9、Graves病妇女选择ATD治疗,既往应用 MMI 的妊娠妇女，若在妊娠早期需要继续治疗，如可以应用 PTU，应该尽快转换成PTU。MMI 和PTU 的转换比例为1：10-20。 （推荐级别 B） 如果在妊娠早期之后需要继续ATD 治疗，妊娠中、晚期是否将PTU改换 为MMI 没有建议。（推荐级别 C）,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期,Graves病妇女怀孕前选择手术或I131治疗,I131治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免I131对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除,
10、甲状腺手术或者I131治疗6个月后方可怀孕，这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2012年,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,孕前,胎儿甲亢的诊断与处理,对妊娠后半期母体甲亢不能控制或存在高滴度TRAb（高于参考范围上限3倍）的妇女，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲
11、状腺疾病诊治指南2012年,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期甲状腺功能减退症,妊娠期甲减筛查指标的选择,TSH仍然是筛查甲状腺性甲状腺功能异常的最敏感指标最有效的筛查策略可能需要包括TSH及其以外的多种指标，包括FT4和TPOAb调查研究证明TPOAb阳性妇女发展为妊娠期甲减（20%）和产后甲状腺炎的风险增加（30 -50%）,2018CSE指南：妊娠期临床甲减的诊断标准,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,推荐级别：B（有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊）,如果不能得到TSH和FT4妊娠特异性参考范
12、围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下方法得到：非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到的数值或者4.0mU/L 如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理,2018年CSE指南:妊娠期临床甲减治疗的目标,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018年CSE指南:妊娠期临床甲减治疗的方法,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018年CSE指南:甲减妇女什么时候可以怀孕？,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2
13、018CSE指南:甲减合并妊娠后增加L-T4的剂量,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018CSE指南:妊娠期间临床甲减如何监测,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018CSE指南:妊娠期间临床甲减产后L-T4如何调整,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,产后哺乳的甲减和亚临床甲减的妇女可以服用L-T4，根据一般人群TSH和FT4参考范围调整L-T4剂量,亚临床甲状腺功能减退症,妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypoth
14、yroidism，SCH）的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考范围上限（97.5th），血清FT4在参考范围之内（2.5th 97.5th）,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,如果不能得到TSH妊娠特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以采用非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到的数值或者4.0mU/L,妊娠期亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism，SCH）要根据TSH水平、TOPAb是否阳性、以及既往是否有流产、早产史，选择不同的治疗方案,2018年CSE指南推荐,中华医学
15、会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。（推荐级别B）TSH妊娠特异性参考范围，无论TPOAb 是否阳性，均推荐L-T4治疗。（推荐级别A）TSH 2.5mU/L且低于妊娠特异性参考范围上限，伴TPOAb阳性， 考虑L-T4 治疗。（推荐级别B）,2018年CSE指南推荐,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,TSH 2.5mU/L 且低于妊娠特异性参考范围上限、TPOAb 阴性，既往有流产、早产史，考虑L-T4 治疗。 （推荐级别B）T
16、SH 在妊娠特异性参考范围、TPOAb 阴性、既往没有流产、早产史，不推荐 L-T4 治疗。 （推荐级别D）TSH2.5mU/L且高于妊娠特异性参考范围下限，TPOAb阳性， 推荐L-T4 治疗，需要监测TSH。 （推荐级别B）,2018年CSE指南推荐,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗,2018年CSE指南推荐,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年
17、,2018年CSE指南:妊娠期亚临床甲减治疗的目标,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018CSE指南:妊娠期间亚临床甲减如何监测,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018CSE指南:妊娠期亚临床甲减产后L-T4应用,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的下限（2.5th-97.5th），且血清TSH正常，可以诊断为低甲状腺素血症单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症,CSE对
18、妊娠期单纯性低T4血症的定义,中华医学会内分泌学分会, 妊娠及产后甲状腺指南 2018年,中华医学会内分泌学分会, 妊娠及产后甲状腺指南 2018年,2018中国指南的推荐,妊娠期甲状腺自身抗体阳性定义及诊断标准,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2012年,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,仅用TPOAb反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅TgAb阳性的妇女，但绝大多数研究仅通过测定TPOAb评价甲状腺自身免疫及临床结局。因此，本指南建议应用TPOAb评价甲状腺自身免疫的存在,甲状腺自身抗体需要监测,中华医学会内分泌
19、分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,妊娠期单纯性甲状腺自身抗体如何治疗,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,推荐级别：B,应用L-T4治疗甲功正常、TPOAb阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有潜在的受益，且风险小。在这种情况下，可以起始L-T4治疗，每天2550ug,妊娠期单纯性甲状腺自身抗体如何治疗,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,推荐级别：B,TSH在2.54.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天2550ug,推荐级别：C,妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗,妊
20、娠和产后碘营养的问题,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,应根据不同地区指定不同的补碘策略如果每天吃碘盐，妊娠期不用额外补充碘剂如果不吃碘盐，妊娠期每天需要额外补碘150ug补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）开始补充的最佳时间是计划妊娠前至少3个月食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求（推荐级别B）,补碘策略,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,临床甲减与妇女不孕相关吗？,目前研究数据尚不完善，多数数据支持甲减会增加不孕的风险。甲减治疗药物安全，且对生育有益。因此，对不孕妇女进行甲功筛查和治疗，将其甲功调整至
21、正常水平是合理的,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,2018年CSE指南推荐亚临床甲减的不孕妇女进行治疗,2018年CSE指南推荐亚临床甲减的不孕妇女进行治疗,2018年CSE指南推荐亚临床甲减的不孕妇女进行治疗,亚临床甲减可能是以剂量依赖的方式影响辅助生殖，风险随TSH浓度上升而增高。即使治疗剂量没有改变，TSH浓度每周可变化数单位（mU/L）因此，对接受辅助生殖的亚临床甲减（TSH水平大于2.5mU/L）妇女应进行治疗,2018年CSE指南推荐亚临床甲减的不孕妇女进行治疗,2018年CSE指南提出,中华医学会内分泌分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,推荐级别：B,没有足够的证据支持甲功正常TPOAb阳性的进行辅助生殖的不孕妇女，予L-T4的治疗能改善辅助生殖结局对流产或复发性流产史进行辅助生殖的不孕妇女，应权衡利弊，选择L-T4治疗，起始剂量每天2550ug,孕前TSH筛查、诊断和管理流程图,中华医学会内分泌分会, 中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南2018年,
