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1、国际麻醉领域临床指南与专家共识回顾,国际麻醉领域,引 言,临床指南是循证医学的结果临床指南是个体化治疗的需要临床指南是规范化指导文件,麻醉学已成为医院发展的平台与枢纽学科,引 言临床指南是循证医学的结果麻醉学已成为医院发展的平台与,麻醉后恢复或管理指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013)（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）,麻醉后恢复或管理指南(Association of Anae,麻醉后恢复指南,建议使用PACU（post-
2、anesthesia care unit）替代PARU（post-operative recovery unit）或recovery room全身麻醉、硬膜外或脊髓麻醉后患者均应在PACU进行恢复患者的转运移交过程由经过正规培训，且由注册的PACU工作人员来管理PACU内患者必须接受一对一观察，直至患者恢复自主呼吸，呼吸、循环功能稳定，患者苏醒并可与人交流气管导管患者，应连续监测ETCO2，由麻醉医师决定拔管,大不列颠爱尔兰麻醉学会,麻醉后恢复指南建议使用PACU（post-anesthesi,麻醉后恢复指南,当患者从PACU转入普通病房时，应有通用的转出标准当患者暂不适宜转入普通病房时，应至
3、少由两名工作人员在场因床位短缺而留在PACU的重症患者，应由医院重症监护人员负责管理，其治疗与护理标准与医院ICU一致此指南所有的标准和建议适用于患者麻醉后恢复的所有区域所有PACU应该建立审计和危急事故报告制度，有效的紧急呼叫系统,大不列颠爱尔兰麻醉学会,麻醉后恢复指南当患者从PACU转入普通病房时，应有通用的转出,麻醉后恢复指南,患者评估与监测麻醉后监护标准不低于手术室，应定期评价患者呼吸道通畅度、呼吸频率、氧饱和度常规监测脉搏和血压评估患者精神状态、体温、疼痛及恶心呕吐情况记录患者尿量、引流量及出血等情况，评估患者术后补液，并予相应处理,美国麻醉医师学会,旨在改善麻醉、镇静及镇痛后患者恢
4、复，以降低围手术期不良事件为核心,麻醉后恢复指南患者评估与监测美国麻醉医师学会 旨在改善,麻醉后恢复指南,恶心呕吐的预防和治疗药物应用证据分级抗组胺药（A3-B）5-HT3阻断剂（A1-B）氟哌利多（A1-B）胃复安（A1-E）东莨菪碱（A3-E）地塞米松（A1-B）,美国麻醉医师学会,麻醉后恢复指南恶心呕吐的预防和治疗美国麻醉医师学会,麻醉后恢复指南,急诊情况下及PACU内治疗低氧血症风险患者，在转运或PACU内应常规予以辅助给氧维持正常体温应作为临床常规，必要时应使用充气式加温系统以保持体温对于寒战的治疗，仍将哌替啶作为首选药物低体温是寒战常见原因，应首先维持患者体温,美国麻醉医师学会,麻
5、醉后恢复指南急诊情况下及PACU内治疗美国麻醉医师学会,麻醉后恢复指南,镇静、镇痛及肌松药物的拮抗氟马西尼不应作为苯二氮卓类药物的常规拮抗药如使用，应确保足够长的观察时间，以防再次呼吸抑制纳洛酮不推荐常规应用应予以肌松拮抗药物如新斯的明PACU出室或离院标准应制定合理离院标准，最大限度降低神经、呼吸及循环系统抑制风险门诊患者均应有至少一位负责人陪同回家，并符合出室标准,美国麻醉医师学会,麻醉后恢复指南镇静、镇痛及肌松药物的拮抗美国麻醉医师学会,困难气道管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2013）（Japan Society of
6、Anesthesiologists, JSA，2014）,困难气道管理指南（American Society of A,困难气道管理指南,除面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难和气管插管失败作为困难气道外，提出声门上气道通气困难：面罩或仲尼罩不能有效封闭大量气体泄漏进气或出气阻力过大,美国麻醉医师学会,重点关注困难气道的插管、拔管及随访管理,困难气道管理指南除面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难和,困难气道管理指南,气管插管比较了清醒插管与全身麻醉诱导后插管、无创和有创建立气道通气、是否采用可视喉镜辅助插管、是否保留自主呼吸无法判定哪一种更具优势而特别推荐首次将视频喉镜作为基本的气道处
7、理工具之一麻醉前预先给予纯氧3 min可较好维持插管期间氧饱和度，其效果与在30s内连续4次深呼吸效果相当重申ETCO2监测的必要,美国麻醉医师学会,困难气道管理指南气管插管美国麻醉医师学会,困难气道管理指南,气管插管,美国麻醉医师学会,困难气道处理流程,困难气道管理指南气管插管美国麻醉医师学会困难气道处理流程,困难气道管理指南,气管拔管清醒拔管比意识恢复前拔管略有优势强调应依据手术、患者情况及麻醉医师水平与偏好，应考虑拔管后无法通气的不良影响建议对困难气道患者应用气管探条(气管导管交换导管),美国麻醉医师学会,困难气道管理指南气管拔管美国麻醉医师学会,困难气道管理指南,美国麻醉医师学会,与上
8、一版相比，本次指南对声门上通气装置、视频喉镜在困难气道处理中的作用尤为看重在麻醉诱导与建立人工气道过程中，着重强调全程给氧的重要性,困难气道管理指南美国麻醉医师学会与上一版相比，本次指南对声门,手术室火灾预防和管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013）,手术室火灾预防和管理指南（American Society,手术室火灾预防和管理指南,手术室火灾定义指发生于接受麻醉的患者身上或周围的火灾，包括手术火灾、气道火灾、呼吸回路内火灾强调应对所有麻醉医师进行火灾安全教育，麻醉医师与手术室团队应参加定期消防演练,美国麻醉医师学会,旨在
9、鉴别发现易发火灾的场所，从如何预防火灾及降低相关不良后果等角度进行了建议,手术室火灾预防和管理指南手术室火灾定义美国麻醉医师学会,手术室火灾预防和管理指南,应待易燃消毒液充分干燥后铺设消毒巾，以最大程度减少消毒巾下及手术部位处富氧空气积聚对激光操作类手术应使用抗激光灼烧的气管导管，导管套囊内应注入含有染料染色的生理盐水以作提示每次使用激光前手术医师有义务提醒麻醉医师应尽量降低吸入氧浓度但应避免缺氧，停用氧化亚氮,美国麻醉医师学会,手术室火灾预防和管理指南应待易燃消毒液充分干燥后铺设消毒巾，,手术室火灾预防和管理指南,对应用中或深度镇静、存在起火源的头面颈部手术，外科医师应与麻醉医师制定合理计划
10、，降低FiO2，但应避免缺氧对气道及呼吸回路火灾尽快移除气管导管停止所有气体供给去除气道内易燃或可燃材料，灌注生理盐水通过面罩重新建立通气或气管插管支气管镜评估气道内有无残留物留存，并制定下一步诊疗计划,美国麻醉医师学会,手术室火灾预防和管理指南对应用中或深度镇静、存在起火源的头面,围术期严重出血管理指南,（European Society of Anesthesiology, ESA,2013）,围术期严重出血管理指南（European Society o,围术期严重出血管理指南,对择期手术患者而言，系统了解患者出血史、用药史，比常规出、凝血五项检查更有助于评估患者凝血状况既往出血史的患者实
11、施血小板功能检测出血风险患者，建议术前48周评估患者是否存在贫血，并明确贫血原因,欧洲麻醉学会,系统总结近20年围手术期输血实践，以期最大限度减少围手术期患者出血，指导临床医师合理用血,围术期严重出血管理指南对择期手术患者而言，系统了解患者出血史,围术期严重出血管理指南,积极实时优化心脏前负荷，避免过多液体输注出现严重出血时，不推荐将CVP、PAWP作为指导液体治疗的指标，而应考虑动态评估液体反应性或无创CO患者出现活动性出血时，建议将目标Hb维持于7090g/L，积极测量Hct、Hb、乳酸及BE水平，以反映组织灌注、氧合及出血动态变化,欧洲麻醉学会,术中管理,围术期严重出血管理指南积极实时优
12、化心脏前负荷，避免过多液体输,围术期严重出血管理指南,自体血回输建议行体外循环的心脏手术患者，采用自体血回输方案，但反对术中分离制备富含血小板的血浆回输对创伤较大的骨科手术建议采用自体血回输氨甲环酸（2025mg/kg）被确证可减少多种手术的围手术期出血及输血需求,欧洲麻醉学会,术中管理,围术期严重出血管理指南自体血回输欧洲麻醉学会术中管理,凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南,(Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI；Obstetric Anaesthetists Association；Regional
13、 Anaesthesia UK，联合发布于2013）,凝血功能异常患者(Association of Anaest,凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南,凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时相对风险调整凝血功能的药物推荐产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险特殊情况下（创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险,对凝血功能异常患者实施区域麻醉时，应由经验丰富的麻醉医师操作,凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南凝血功能异常患者行椎管内,施行椎管内麻醉抗凝药物调整,施行椎管内麻醉抗凝药物调整,凝血异常患者神经阻滞风险性,凝血异常患者神经阻滞风险性,非心脏手术患者围术期心
14、血管评估和管理指南（2014）,非心脏手术患者围术期,心血管评估和管理指南,2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理首版发布于2009年2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南首版于2007年发布2009年就受体阻滞剂围术期应用更新,心血管评估和管理指南2014ESC/ESA非心脏手术指南：心,心血管评估和管理指南,美国指南着重强调患者围术期的最佳管理需手术医师、麻醉医师、初级保健医师及患者多方有效沟通，以完成共同决策在对围手术心血管风险评估上，美国指南所提供建议更为专业化、复杂化，同时强调在遵循指南基础上注重个体化,心血管评估和管理指南美国指南着重强调患者
15、围术期的最佳管理需手,心血管评估和管理指南,欧洲指南制定了下述五项临床风险因素：缺血性心脏病(心绞痛和/或陈旧性心肌梗死)心力衰竭卒中和短暂性脑缺血发作肾功能不全肌酐170mol/L或肌酐清除率60ml/min/1.73m2需胰岛素治疗的糖尿病,心血管评估和管理指南欧洲指南制定了下述五项临床风险因素：,心血管评估和管理指南,美国指南定义了一些概念：Emergency procedure: 6 hUrgency procedure: 624 hTime-sensitive procedure: 16 wElective procedure: up to 1 yearLow-risk proced
16、ure: MACE 1%Elevated risk procedure: MACE 1%,心血管评估和管理指南美国指南定义了一些概念：,心血管评估和管理指南,美国指南详尽地讨论临床风险因素：冠状动脉疾病：MI时间（60d/6M）、年龄（55/65/70）、心力衰竭：活动性、EF30%、症状与体征、钠尿肽心肌病：限制性、肥厚梗阻性等瓣膜性心脏病：超声（一年未查或表现改变）、治疗 各类评价心律失常与传导异常：包括心脏植入式电子装置肺血管疾病：长期用药、专家评价成人先天性心脏病：尤其极高危：发绀、心衰、肺高压等,心血管评估和管理指南美国指南详尽地讨论临床风险因素：,心血管评估和管理指南,美国指南：预
17、测非心脏手术患者围手术期MACE风险的一些方法有效围手术期MACE低危的患者，术前不建议进一步检查运动能力与功能能力：METs等其它术前检查：ECG、LV功能、运动试验、药物应激、 冠脉造影,心血管评估和管理指南美国指南：,心血管评估和管理指南,长期服用低剂量阿司匹林的患者接受非心脏手术是否继续服用阿司匹林仍有争议，建议宜个体化取决于权衡围手术期出血风险与血栓形成引起的严重心血管事件并发症风险脊柱手术、某些神经外科手术或眼科手术的患者，建议停用阿司匹林至少 7d冠状动脉支架植入术后患者最好完成双联抗血小板治疗疗程后手术，手术期间尽可能不停用阿司匹林,阿司匹林,心血管评估和管理指南长期服用低剂量
18、阿司匹林的患者接受非心脏手,心血管评估和管理指南,冠状血管支架置入后数周内停用DAPT以接受手术的患者，其围手术期支架血栓形成相关的死亡率高达20%只接受球囊扩张成形术的患者，择期非心脏手术可在介入治疗2周后进行，阿司匹林应连续服用金属裸支架(BMS)置入的稳定型冠心病患者接受择期非心脏手术，建议DAPT应至少持续4周，最好3个月，且手术期间尽可能不停用阿司匹林,冠脉支架与抗凝治疗,（欧洲指南）,心血管评估和管理指南冠状血管支架置入后数周内停用DAPT以接,心血管评估和管理指南,第一代（紫杉醇）与新一代（依维莫司等）药物洗脱支架(DES)置入后的稳定型冠心病患者接受择期非心脏手术前，建议DAP
19、T时间分别为12个月和6个月ACS患者，无论置入何种支架，建议其接受择期非心脏手术前DAPT时间为12个月若手术不能延期更长时间时，建议BMS、新一代DES置入后患者接受该手术前DAPT的最短时间分别为1个月、3个月,冠脉支架与抗凝治疗,（欧洲指南）,心血管评估和管理指南第一代（紫杉醇）与新一代（依维莫司等）药,心血管评估和管理指南,无论DES置入时间，应该继续单一的抗血小板疗法（首选阿司匹林）目前建议置入支架数日内必须接受手术的患者术前停用氯吡咯雷和替卡格雷5d、普拉格雷7d支架血栓形成的极高危患者，应考虑采用静脉可逆性糖蛋白抑制剂进行桥接疗法（bridging theray）应避免采用低分
20、子量肝素作为桥接疗法手术后尽早恢复DAPT，如尽可能应在48h内接受抗血小板疗法的患者在围手术期出现过多或致命性出血，建议输注血小板,冠脉支架与抗凝治疗,（欧洲指南）,心血管评估和管理指南无论DES置入时间，应该继续单一的抗血小,心血管评估和管理指南,球囊扩张的患者，择期非心脏手术可在介入治疗后 14 dBMS置入的患者，择期非心脏手术可在介入治疗 3045 d后进行，并继续应用阿司匹林对于DES，建议择期非心脏手术宜在DES介入治疗12个月后进行(，B)若延迟手术的风险显著高于心肌缺血或支架内血栓风险，可考虑DES介入治疗6个月后进行(b，B)若患者在置入BMS或DMS后46周内需接受非心脏
21、紧急手术，美国指南建议应继续DAPT治疗，除非出血风险大于支架血栓形成,冠脉介入与抗凝治疗,（美国指南）,心血管评估和管理指南球囊扩张的患者，择期非心脏手术可在介入治,心血管评估和管理指南,停用抗血小板药物治疗的决策需个体化，需由麻醉医师、外科医师、心脏专科医师及患者在评估出血与支架内血栓风险基础上决定必须暂停使用氯吡格雷等P2Y12血小板受体拮抗剂，建议尽可能继续应用阿司匹林，并术后尽早恢复此类紧急手术应在可快速实施心脏介入治疗的医院进行,冠脉支架与抗凝治疗,（美国指南）,心血管评估和管理指南停用抗血小板药物治疗的决策需个体化，需由,心血管评估和管理指南,建议对服用维生素K拮抗剂(VKA)的
22、患者术前35d停用，并每日监测直至 INR 1.5LMWH或普通肝素作为桥接疗法应在停用VKA后1d开始，根据患者血栓形成危险程度皮下给予治疗剂量（2次/日）或预防剂量（1次/日）手术前至少12h停止应用LMWH术后12d恢复术前剂量的LMWH或普通肝素(直至INR恢复治疗水平)，VKA也应于术后12d恢复使用,抗凝治疗与手术出血,（欧洲指南）,权衡抗凝与手术出血风险的利弊,心血管评估和管理指南建议对服用维生素K拮抗剂(VKA)的患者,心血管评估和管理指南,服用维生素K拮抗剂(VKA) 患者暂停VKA并推荐口服或静注 2.55 mg维生素K，612 h后起效若需加快INR的恢复，推荐在应用维生
23、素K基础上予以新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物,抗凝治疗与手术出血,（欧洲指南）,急诊手术,心血管评估和管理指南服用维生素K拮抗剂(VKA) 患者抗凝治,心血管评估和管理指南,使用普通肝素抗凝患者停用4h后凝血功能恢复正常若需紧急拮抗，可予以鱼精蛋白使用低分子量肝素患者停用至少8h后凝血功能可逐渐恢复可予以鱼精蛋白紧急拮抗,抗凝治疗与手术出血,（欧洲指南）,急诊手术,心血管评估和管理指南使用普通肝素抗凝患者抗凝治疗与手术出血（,心血管评估和管理指南,非VKA直接抗凝药(NOAC)包括直接凝血酶抑制剂和直接Xa 抑制剂，其正常出血风险患者可在术前23个药物半衰期停药，高出血风险患者则需术前45个药物
24、半衰期停药患者术后应待手术出血风险消除或术后12d恢复NOAC使用无特异性拮抗剂，根据出血风险及征象予以对症处理凝血酶原复合物、重组a因子,抗凝治疗与手术出血,（欧洲指南）,心血管评估和管理指南非VKA直接抗凝药(NOAC)抗凝治疗与,心血管评估和管理指南,欧美二份指南均指出：非心脏手术前1d或1d之内给予受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死显著增加卒中、低血压、心动过缓及死亡风险下调受体阻滞剂围术期应用的推荐等级,受体阻滞剂,心血管评估和管理指南欧美二份指南均指出：受体阻滞剂,减少30天非致死性MI,增加30天脑卒中率,增加30天在院死亡率,减少30天非致死性MI增加30天脑卒中率 增加30天在
25、院死亡,心血管评估和管理指南,围术期应用要点若近期正服用受体阻滞剂，推荐术前继续服用(,B)若存在两个以上风险因素或 ASA 评分3，可术前受体阻滞剂治疗(b,B)糖尿病、心力衰竭、冠状动脉疾病、肾功能不全、脑血管事件若患缺血性心脏病或心肌缺血，可考虑术前受体阻滞剂治疗(b,B),受体阻滞剂,心血管评估和管理指南围术期应用要点受体阻滞剂,心血管评估和管理指南,围术期应用要点：考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药(b,B)不推荐术前使用大剂量受体阻滞剂治疗(,C)不推荐接受低危手术患者术前使用受体阻滞剂治疗(,C),受体阻滞剂,心血管评估和管理指南围术期应用要点：受体阻滞剂,心
26、血管评估和管理指南,麻醉及术中管理对非心脏手术患者使用吸入或静脉麻醉药均可，取决于多种因素围术期紧急使用TEE有助发现血流动力学不稳定的原因对非心脏手术患者，静脉预防性使用硝酸甘油无法有效改善心肌缺血,心血管评估和管理指南麻醉及术中管理,心血管评估和管理指南,麻醉及术中管理对高危患者，检测B型利钠肽、高敏感性肌钙蛋白可提高风险分层水平应避免术中低血压(MAP60mmHg)累计时间超过 30 min若无禁忌证，可考虑以椎管内镇痛作为腹主动脉开腹术后镇痛方式避免使用非甾体抗炎药(尤其是 COX-2 抑制剂)作为缺血性心脏病或卒中患者一线镇痛药物,心血管评估和管理指南麻醉及术中管理,日间手术后恶心呕
27、吐(PONV)管理指南,(Society for Ambulatory of Anaesthesia，2014),日间手术后(Society for Ambulatory o,术后恶心呕吐(PONV)管理指南,风险评估：年龄50岁患者PONV风险显著增加（4+1项因子）与其他普外科手术相比，胆囊切除术、妇科手术及腹腔镜手术PONV发生风险较高儿童PONV发生风险包括手术时间30min，年龄3岁，斜视手术，本人或父母曾发生PONV,Risk score for PONV in adults,Simplified Risk Score for PONV in Children,术后恶心呕吐(PON
28、V)管理指南风险评估：Risk scor,术后恶心呕吐(PONV)管理指南,预防处理：对PONV风险增加的儿童，应预防性予止吐药若预防性药物未有效避免PONV发生，应予止吐药治疗在降低麻醉相关基础风险,术后恶心呕吐(PONV)管理指南预防处理：,术后恶心呕吐(PONV)管理指南,预防处理：对中度风险患者，建议采用12种干预措施5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、激素（地塞米松）、丁酰苯、抗组胺药音乐、异丙醇、非吸烟患者给予尼古丁贴剂、术中胃肠减压、质子泵抑制等无效术毕前给予小剂量咪达唑仑（2mg）可减少PONV,术后恶心呕吐(PONV)管理指南预防处理：,术后恶心呕吐(PONV)管理指南
29、,预防处理：对高度风险成人，建议预防性采用联合治疗(2种措施),术后恶心呕吐(PONV)管理指南预防处理：,术后恶心呕吐(PONV)管理指南,预防处理：对高度风险小儿，建议预防性采用联合治疗(2种措施),术后恶心呕吐(PONV)管理指南预防处理：,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA) 患者围术期管理指南,（American Society of Anesthesiologists, ASA，2014）,阻塞性睡眠呼吸暂停（American Society of,OSA患者围术期管理,新指南适用于住院及门诊手术患者，适用于儿童及成人,术中管理浅表手术考虑应用局部麻醉药或外周神经阻滞剂若辅以镇静，应描计二
30、氧化碳以监测通气全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静采取清醒拔管技术，在拔管前确认神经肌肉阻滞效应完全消失,OSA患者围术期管理新指南适用于住院及门诊手术患者，适用于儿,OSA患者围术期管理,术后管理尽量避免全身性应用阿片类药物，考虑区域镇痛 若应用患者自控阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续背景输注患者转运时，应避免将患者直接转入无监测条件环境，除外排除术后呼吸抑制风险为确定患者呼吸室内空气时时可维持氧饱和度，呼吸功能监测应在无刺激环境(如患者休息时)进行,OSA患者围术期管理术后管理,急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识,（Society for Neuroscienc
31、e in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014）,急性缺血性脑卒中（Society for Neuroscie,急性缺血性脑卒中血管内治疗,麻醉医师关注的重点是血流动力学管理共识主要包括术前评估、麻醉管理、氧合与通气、血流动力学、液体、术中监测、抗凝、血糖、镇静、并发症及术后管理等方面,急性缺血性脑卒中血管内治疗麻醉医师关注的重点是血流动力学管理,术前评估由于AIS血管内治疗的时间窗有限，麻醉的手术前评估应该尽快进行，避免延迟介入治疗麻醉管理建议AIS血管内治疗时使用局部麻醉+清醒镇静的患者死亡率较低，神经学转归较好局部麻醉+镇静有利于在手
32、术期间进行神经学监测，但患者可能易发生误吸、呼吸抑制和不必要体动,急性缺血性脑卒中血管内治疗,术前评估急性缺血性脑卒中血管内治疗,麻醉管理建议全麻有利于气道控制，但易有血压波动风险，限制干预期间进行神经学监测下列情况施行全麻建议对因医学原因而插管的患者建议对不合作患者和大部分后循环卒中患者对气道受保护的合作患者进行局部麻醉+镇静和全麻均可,急性缺血性脑卒中血管内治疗,麻醉管理建议急性缺血性脑卒中血管内治疗,给氧和通气管理建议建议对下列患者行气管内插管：出现意识障碍或脑干功能障碍的体征且气道保护性反射能力变弱介入治疗前恶心和（或）呕吐严重低氧血症或高碳酸血症镇静状态下气道梗阻逐步增加FiO2，使
33、SpO292%，PaO260 mmHg；调整通气，维持全麻下正常PaCO2在程序性镇静过程中，避免呼吸抑制和高碳酸血症,急性缺血性脑卒中血管内治疗,给氧和通气管理建议急性缺血性脑卒中血管内治疗,围术期血流动力学管理建议维持SBP140 mmHg（输液和血管升压药）且180 mm Hg，DBP105 mm Hg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140 mm Hg液体管理建议避免使用含葡萄糖液体，除非治疗血糖水平50 mg/dL体温管理建议维持体温在3537,急性缺血性脑卒中血管内治疗,围术期血流动力学管理建议急性缺血性脑卒中血管内治疗,妊娠期心搏骤停管理的共识声明（2014）,妊娠期心搏骤停管理的
34、共识声明,妊娠期心搏骤停管理,在2010年版国际心肺复苏与心血管急救指南基础上，着重就孕妇妊娠期心搏骤停制定管理流程,妊娠期心搏骤停管理在2010年版国际心肺复苏与心血管急救指,妊娠期心搏骤停管理,在胸外按压技术中，妊娠晚期患者其按压位置应在胸骨相应位置上移23 cm在体位摆放上，为使因妊娠子宫静脉回流和心排出量造成的下腔静脉压迫效应最小化，推荐子宫左侧移位心脏除颤对胎儿安全，所需能量设置不需改变,妊娠期心搏骤停管理在胸外按压技术中，妊娠晚期患者其按压位置应,妊娠期心搏骤停管理,肾上腺素、胺碘酮等对产妇并非禁忌若怀疑心搏骤停由局麻药中毒引起，推荐使用脂肪乳剂首次冲击量：20%脂肪乳1.5 mL
35、/kg理想体重 (70kg成人100 mL)维持：0.25 mL/min/kg理想体重，持续至少 10min若循环未稳定，再次给予冲击量，最大量为30min内10mL/kg,妊娠期心搏骤停管理肾上腺素、胺碘酮等对产妇并非禁忌,妊娠期心搏骤停管理,启动基础生命支持同时，就应联系新生儿团队，以免延误应实施快速胎儿分娩，若经阴式分娩不可行，应实施剖宫产，在继续行心肺复苏术基础上尽快完成（5min）强调不推荐将产房、急诊科或ICU的心搏骤停产妇转移至手术室，应就地心肺复苏,妊娠期心搏骤停管理启动基础生命支持同时，就应联系新生儿团队，,老年患者围术期监测治疗指南,(Association of Anae
36、sthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI, 2014),老年患者围术期监测治疗指南(Association of A,老年患者围术期监测治疗指南,指南认为，老年患者围术期处理应强调多学科合作，又应个体化治疗强烈推荐老年病学家参与围术期处理目标是及时、有效地优化决策，避免术后并发症,老年患者围术期监测治疗指南指南认为，老年患者围术期处理应强调,该指南着重指出，老年患者术后谵妄、疼痛发生率高，但其诊断与处理不足针对老年尤其是高龄患者的围术期处理及监护研究仍偏少，指南强烈建议麻醉医师应主动参与，为围术期老年患者综合管理做出贡献,老年患者围术期监测治疗指
37、南,该指南着重指出，老年患者术后谵妄、疼痛发生率高，但其诊断与处,循环休克与血流动力学监测共识,(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM, 2014),循环休克(European Society of Inten,休克与血流动力学监测共识,其主要更新内容：定义：用“循环休克”一词取代“休克”，是指危及生命的急性循环功能障碍，伴有细胞的氧利用障碍（未分级）治疗上建议休克复苏时对目标血压进行个体化 （1B）推荐初始血压目标为MAP 65 mmHg（1C）未能控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤，建议较低的目标血压（2C）对于有高血压病史的感
38、染患者，以及升高血压后病情改善的患者，建议采用较高的MAP（2B）,休克与血流动力学监测共识其主要更新内容：,休克与血流动力学监测共识,建议动态观测输液反应性（原不推荐）（1B）决定进行输液治疗时，推荐进行快速补液试验（1C）即使对于输液有反应的患者，建议谨慎地进行输液治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者 （未分级）,休克与血流动力学监测共识建议动态观测输液反应性（原不推荐）（,休克与血流动力学监测共识,由07版的不推荐常规CO监测而更改为：临床检查不能明确诊断时，推荐进行进一步的血流动力学评估（如心功能评价）以确定休克类型（未分级）需要进一步血流动力学评估时，建议采用心脏超声作
39、为初始评估休克类型的优先选择（2B）心脏超声可用于休克时心功能的连续评估病情复杂的病例，建议应用肺动脉导管或经肺热稀释法确定休克类型(2C),休克与血流动力学监测共识由07版的不推荐常规CO监测而更改为,休克与血流动力学监测共识,由07版的不推荐常规CO监测而更改为：对初始治疗有反应，不推荐常规测定CO（1C）对初始治疗没有反应，推荐测定CO和SV以评估患者对液体治疗或强心药物的反应（1C）建议休克期间连续评价血流动力学状态(1C)不推荐在休克患者常规使用肺动脉导管(1A)建议顽固性休克及右心功能不全患者使用肺动脉导管(2C)重度休克患者，尤其是伴有ARDS患者，建议使用经肺热稀释法或肺动脉导
40、管,休克与血流动力学监测共识由07版的不推荐常规CO监测而更改为,危重病患者液体选择国际共识,(acute dialysis quality initiative group, ADQI),危重病患者液体选择国际共识(acute dialysis q,危重病患者液体选择,无证据表明表明何种液体在危重病患者中具有优越性羟乙基淀粉增加严重感染及感染性休克患者肾脏替代治疗使用率，但不影响患者生存率与平衡盐溶液相比，含氯晶体液可能造成高氯血症和代谢性酸中毒，但不影响患者生存率,危重病患者液体选择无证据表明表明何种液体在危重病患者中具有优,启发与总结,启发与总结,中华医学会麻醉学分会对麻醉学临床实践的相关指南或专家共识进行了系统制定修订，结集出版中国麻醉学指南与专家共识（2014版） 他山之石可以攻玉，但非“拿来主义”,中华医学会麻醉学分会对麻醉学临床实践的相关指南或专家共识进行,Thank You !,感谢万小健医师帮助制作本幻灯！,Thank 感谢万小健医师帮助制作本幻灯！,
