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1、1,基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范,第1页/共40页,1基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范第1页/共,高血压、糖尿病的流行现状,第1页/共40页,第2页/共40页,高血压、糖尿病的流行现状第1页/共40页第2页/共40页,如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血症和增强体内胰岛素的作用。在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式。合理营养减少食盐和脂肪的
2、摄入任何时间戒烟都是有益的；2对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。营养治疗的原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质包括主动吸烟和被动吸烟。五、表格填写需要说明的问题慢性病已成为我省严重的公共卫生问题之一。（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。通过合理膳食和适量体力活动/锻
3、炼来保持体重并且防止肥胖。3对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。2型糖尿病患者健康管理服务规范二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患者4用药情况：药物的名称需填写化学名称。,贵州省慢病流行情况,根据我们在部分城市社区和农村的调查结果显示：我省城市社区15岁以上居民主要慢病的患病率为21.34%,其中男性患病率为23.05%，女性患病率为19.95%；高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤的人群患病率分别为：19.11%、2.32%、1.87%、2.08%、0.52%；,第2页/共40页,第3页/共40页,如发现疑
4、似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种,我省农村高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺病的人群患病率分别为：27.68%、0.17%、0.63%、0.44%、0.13%、3.78%。在慢病患者中，有16.85%的人患有两种以上慢病，3.58%的人患有三种以上慢病。,第3页/共40页,第4页/共40页,我省农村高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肿瘤、慢性阻塞性肺,近五年来，排在我省死因顺位前五位的均是慢性非传染性疾病。慢性病已成为我省严重的公共卫生问题之一。,第4页/共40页,第5页/共40页,近五年来，排在我省死因顺位前五位的均是慢性非传染,慢病对我国社会经济的影响,
5、慢病导致医疗费用过快增长，经济负担不堪重负；看病贵、看病难问题日益突出；慢病严重威胁我国劳动力人口健康，造成巨大社会负担；,第5页/共40页,第6页/共40页,慢病对我国社会经济的影响慢病导致医疗费用过快增长，经济负担不,慢性病的防治现状,第6页/共40页,第7页/共40页,慢性病的防治现状第6页/共40页第7页/共40页,干预措施在干预社区35 岁人群中筛查高血压和糖尿病患者并定期随访、指导和管理，提高患者的治疗率和疾病控制率。在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动，其中以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传教育的形式为主，督促人们改变不健康行为和生活方式。有效预防的效
6、果开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降51.5% ，女性下降52.7%；同期对照社区男女分别下降7.3%和15.7% ,干预组的效果显著高于对照组。,第7页/共40页,第8页/共40页,干预措施第7页/共40页第8页/共40页,主要慢病的共同危险因素,来源：WHO慢病相关危险因素阶梯式监测方法,第8页/共40页,第9页/共40页,主要慢病的共同危险因素来源：WHO慢病相关,高血压患者的健康管理,第9页/共40页,第10页/共40页,高血压患者的健康管理第9页/共40页第10页/共40页,高血压简介,原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因素共同作用引发的。高血压也是造成其
7、它心血管疾病发生的主要危险因素，如冠心病和脑卒中。危险因素包括家族史、人口老龄化和高盐饮食。其它生活方式因素与这些危险因素相互作用，共同促成高血压的发生，如肥胖、过量饮酒、钾、钙、镁的摄入、压力以及使用避孕药。,第10页/共40页,第11页/共40页,高血压简介原发性高血压不是单一的病因造成的，而是由多个危险因,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,第11页/共40页,第12页/共40页,高血压发病的危险因素 不可改变的危险因素,高血压一级预防,合理营养减少食盐和脂肪的摄入肥
8、胖通过合理营养和体育锻炼减轻体重戒烟烟草使用可促使动脉硬化，可能导致高血压；任何时间戒烟都是有益的；包括主动吸烟和被动吸烟。发现高危人群，鼓励周期性体检发现高血压，并改善危险因素。,第12页/共40页,第13页/共40页,高血压一级预防合理营养减少食盐和脂肪的摄入第12页/共4,高血压管理的具体内容,一、服务需要填写的表格除一般人群所需填写的表格外，还需填写高血压患者管理登记薄、高血压患者随访服务记录表。二、服务对象辖区内35岁及以上居民、原发性高血压患者。,第13页/共40页,第14页/共40页,高血压管理的具体内容一、服务需要填写的表格第13页/共40页,三、服务的重点内容135岁及以上居
9、民，每年首诊测血压。2对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记薄”、“高血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导。,第14页/共40页,第15页/共40页,三、服务的重点内容第14页/共40页第15页/共40页,3对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。4高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。,第15页/共40页,第16页/共40页,3对血
10、压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的,四、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。贵州省高血压患病率按12%计算（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。,第16页/共40页,第17页/共40页,四、考核指标第16页/共40页第17页/共40页,（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。五、表格填写需要说明的问题高血压患者随访服务记录表：,第17页/共40页,第18页/共40页,（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的,1
11、体征：“其他”指的是阳性体征。2生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合高血压非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒50ml/天、葡萄酒100ml/天、啤酒250ml/天。,第18页/共40页,第19页/共40页,1体征：“其他”指的是阳性体征。第18页/共40页第19,运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率170-年龄，应注意
12、量力而行，循序渐进。摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐6g。,第19页/共40页,第20页/共40页,运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟,心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的选项。告诉患者要保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练等。3辅助检查：填写阳性结果。4用药情况：药物名称填写的是化学名称,第20页/共40页,第21页/共40页,心理调整：根据患者主诉和医生印象选择对应的选项。告诉患者要保,2型糖尿病患者健康管理服务规范,第21页/共40页,
13、第22页/共40页,2型糖尿病患者健康管理服务规范第21页/共40页,看病贵、看病难问题日益突出；（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。4用药情况：药物名称填写的是化学名称3对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。合理营养减少食盐和脂肪的摄入运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率170-年龄，
14、应注意量力而行，循序渐进。开展加强干预9年来，干预社区脑卒中发病率男性下降51.贵州省糖尿病患病率按2%计算任何时间戒烟都是有益的；,糖尿病简介,2型糖尿病危险因素：糖尿病家族史、超重（BMI指数24kg/m2）和肥胖（BMI指数28kg/m2）久坐的生活方式高血压高密度脂蛋白胆固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L)有妊娠糖尿病史或者分娩婴儿超过公斤者。以往被诊断为糖耐量低减者（IGT）,第22页/共40页,第23页/共40页,看病贵、看病难问题日益突出；糖尿病简介 2型糖尿病危险,糖尿病不良后果,患糖尿病15年之后，30的1型糖尿病患者和202型糖尿病患者都将患上严重的肾病。患病
15、20年，50的患者将会并发外周血管疾病。,第23页/共40页,第24页/共40页,糖尿病不良后果患糖尿病15年之后，30的1型糖尿病患者和2,糖尿病一级预防,通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防止肥胖。鼓励合理膳食更多的摄入膳食纤维，减少盐和脂肪的摄入，避免吃蛋糕和点心等单糖食物；不吃垃圾食品。通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血症和增强体内胰岛素的作用。建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加心梗和脑卒中的危险。,第24页/共40页,第25页/共40页,糖尿病一级预防通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且,糖尿病管理的具体内容,一、服务需要填写的表格除
16、一般人群所需填写的表格外，还需填写糖尿病患者管理登记薄、2型糖尿病患者随访服务记录表。二、服务对象： 35岁及以上人群、2型糖尿病患者,第25页/共40页,第26页/共40页,糖尿病管理的具体内容一、服务需要填写的表格第25页/共40页,三、服务的重点内容（一）建议35岁及以上人群每年进行一次血糖检查,并给予生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”、“糖尿患者病管理登记薄”。（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随访相结合。,第26页/共40页,第27页/共40页,三、服务的重点内
17、容第26页/共40页第27页/共40页,四、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。贵州省糖尿病患病率按2%计算（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,第27页/共40页,第28页/共40页,四、考核指标第27页/共40页第28页/共40页,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。五、表格填写需要说明的问题2型糖尿病患者随访服务记录表,第28页/共40页,第29页/共40页,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管,
18、1体征：其他：填写的是阳性体征。2生活方式指导：除了询问表格需要填写的内容外，我们应结合糖尿病非药物治疗方案的相关内容详细询问患者生活方式，开展针对性的干预工作，与患者共同制定干预目标。日饮酒量：限制饮酒量，不超过12份标准量/日（一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精）；酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。,第29页/共40页,第30页/共40页,1体征：其他：填写的是阳性体征。第29页/共40页第30页,运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚
19、持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时间为每周至少150分钟。,第30页/共40页,第31页/共40页,运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰,主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,第31页/共40页,第32页/共40页,主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以
20、说是所,3辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，每次随访必检。4用药情况：药物的名称需填写化学名称。,第32页/共40页,第33页/共40页,3辅助检查：空腹血糖为必需的免费检查项目，每次随访必检。第,谢谢！,第33页/共40页,第34页/共40页,谢谢！第33页/共40页第34页/共40页,10. 疑似预防接种异常反应处理,如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。,第34页/共40页,第35页/共40页,10. 疑似预防接种异常反应处理 如发现疑似预防接种异,慢性病的防治现状,第35页/共40页,第36页/共40页,慢性病的防治现状第
21、35页/共40页第36页/共40页,慢性病的防治现状,第36页/共40页,第37页/共40页,慢性病的防治现状第36页/共40页第37页/共40页,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。五、表格填写需要说明的问题2型糖尿病患者随访服务记录表,第37页/共40页,第38页/共40页,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管,运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率，运动治疗的原则是适量、经常性和个体化，运动频率和时间为每周至少150分钟。,第38页/共40页,第39页/共40页,运动：体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，运动增加胰,主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所有治疗的基础，对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质,第39页/共40页,第40页/共40页,主食：饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说是所,基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范全面版课件,
