呼吸系统药课件.ppt

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1、第29章 呼吸系统药,包括： 抗 喘 药 (antiathmatic drugs) 镇 咳 药 (antitussives) 祛 痰 药 (expectorants),呼吸系统药,1,第29章 呼吸系统药包括：呼吸系统药1,29.1. 抗 喘 药,凡能缓解或消除呼吸系统疾病所致的喘息症状的药统称抗喘药。主要适应证：支气管哮喘。,呼吸系统药,2,29.1. 抗 喘 药凡能缓解或消除呼吸系统疾病所致的喘息症,哮喘的主要病理表现支气管平滑肌痉挛支气管粘膜水肿粘液分泌增加小气道阻塞呼吸困难等,呼吸系统药,3,哮喘的主要病理表现呼吸系统药3,呼吸系统药,4,呼吸系统药4,治疗思路：扩张气道抗炎抗过敏,平

2、喘药类别：拟肾上腺素药MR阻断剂茶碱类钙拮抗剂糖皮质激素白三烯受体拮抗剂抗组胺药色甘酸钠,呼吸系统药,5,治疗思路：平喘药类别：呼吸系统药5,29.1.1. 支气管扩张药,有关受体：支气管平滑肌细胞膜：2-R：气道扩张。M-R：气道收缩。肥大细胞膜和嗜碱性粒细胞膜:2-R：减少组胺、白三烯等过敏介质释放。 M-R：增加组胺、白三烯等过敏介质释放。,呼吸系统药,6,29.1.1. 支气管扩张药有关受体：呼吸系统药6,呼吸道粘膜血管：-R利：减轻粘膜充血和水肿，改善通气。弊：静脉过度收缩，毛细血管压增加 ，充血、水肿反加重。,呼吸系统药,7,呼吸道粘膜血管：呼吸系统药7,研究表明支气管平滑肌和肥大

3、细胞内cAMP与cGMP的平衡状态与哮喘有关。 目前认为cAMP与cGMP是细胞内调节代谢、传递细胞外信息、激活细胞内生物合成的第二信使。 cAMP可使支气管平滑肌松弛、抑制肥大细胞脱颗粒，释放炎症介质。 cGMP可使支气管平滑肌收缩、增加肥大细胞脱颗粒，释放炎症介质。,呼吸系统药,8,研究表明支气管平滑肌和肥大细胞内cAMP与c,19.1.1.1. 拟肾上腺素药,-R激动 2-R激动 （+） （+） 腺苷酸环化酶 ADP ATP cAMP 细胞内Ca2+从而产生下列药理作用：（1）支气管平滑肌舒张（2）抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞等释放炎症介质（3）抑制血管内皮通透性增加，减轻气道粘膜水肿（4

4、）促进粘液分泌及纤毛活动（5）促进肺泡细胞合成和分泌表面活性物质（6）气道粘膜血管收缩，减轻气道粘膜水肿,呼吸系统药,9,19.1.1.1. 拟肾上腺素药 -R激动,肾上腺素（adrenaline）：作用：2-R、1-R、-R。特点：快而强。（数分钟见效）应用：仅作皮下注射，缓解哮喘急性发作。不良反应：1- R ；-R耐受性：2-R 下调。麻黄碱(ephedrine)作用：同上。特点：弱而持久。应用：可口服，用于轻症和预防哮喘发作。,呼吸系统药,10,肾上腺素（adrenaline）：呼吸系统药10,异丙肾上腺素(isoprenaline)作用：激动 2-R、1-R特点：快、强、短。肾上腺素。

5、应用：舌下、气雾吸入。急性发作。 沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)作用：2-R1-R特点：强度似ISO、1-R作用为ISO的1/10。应用：口服:预防。气雾吸入:急性发作。不良反应：心悸少见、手指震颤、低血钾。,呼吸系统药,11,异丙肾上腺素(isoprenaline)呼吸系统药11,克仑特罗(clenbuterol)作用：2-R1-R特点：强度为沙丁胺醇的100倍。应用：同上。不良反应：同上。福莫特罗（formoterol）为长效选择性2-R激动药，尚有明显抗炎作用。 用于慢性哮喘和阻塞性肺病。 不良反应与其它2-R激动药相似。,呼吸系统药,12,克仑特罗

6、(clenbuterol)呼吸系统药12,29.1.1.2. M-R阻断剂,M-R激动 （） （+）M-R阻断药 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP 新近发现呼吸道平滑肌的M-R是与磷脂酶偶联， M-R激动时可使膜磷脂水解成为IP3与DAG，前者可促进Ca2+释放；后者可激活蛋白激酶C，而使-R或其偶联的蛋白磷酸化，产生受体下调现象，结果造成-R反应受损。应用M-R阻断药可以阻断上述不良环节。,呼吸系统药,13,29.1.1.2. M-R阻断剂,异丙托溴铵（ipratropium）,选择性阻断气道平滑肌上的M3-R ，降低迷走神经张力，使支气管扩张、气道分泌物减少。极性大，吸收少。疗效拟肾上腺素药

7、。防治支气管哮喘和喘息性慢性气管炎。对迷走神经途径诱发的哮喘疗效好。不良反应少。,呼吸系统药,14,异丙托溴铵（ipratropium）选择性阻断气道平滑肌上的,29.1.1.3.茶 碱 类(theophylline),甲基黄嘌呤类衍生物。重要支气管扩张药物。常用复盐：氨茶碱、胆茶碱。衍生物：二羟丙茶碱等。,呼吸系统药,15,29.1.1.3.茶 碱 类(theophylline),药理作用：1扩张支气管：弱于-R激动剂。 （1）抑制磷酸二酯酶（PDE） PDE cAMP 5AMP（2）阻断腺苷受体，腺苷是引起支气管收缩的介质之一，它可使气道肥大细胞释放组胺和白三烯而引起气道收缩。（3）刺激内

8、源性儿茶酚胺的释放。（4）干扰气道平滑肌Ca2+转运影响细胞外Ca2+内流和细胞内质网Ca2+释放或影响磷脂酰肌醇代谢。,呼吸系统药,16,药理作用：呼吸系统药16,2兴奋呼吸中枢。3增强膈肌收缩力。可能与增强细胞外Ca2+内流有关。4抗炎：抑制腺苷引起的肥大细胞释放炎症介质，抑制细胞因子的释放，抑制炎症细胞活化及降低微血管的渗出，防止因气道炎症而引起的气道高反应性。5加速支气管粘膜纤毛的清除速度，有助于哮喘急性发作时的治疗。6强心、扩血管、利尿、免疫调节等。,呼吸系统药,17,2兴奋呼吸中枢。呼吸系统药17,临床应用： 支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD），急性左心衰和心源性哮喘（心绞痛

9、不适用）。口服，预防或支持治疗；静脉，急性发作或哮喘持续状态。不良反应：有效浓度和中毒浓度接近。治疗应个体化。局部刺激：恶心、呕吐。中枢兴奋：失眠、不安等。循环系统症状：心律失常。严重毒性反应：室性心动过速、精神失常、惊厥、昏迷甚至呼吸、心跳停止。,呼吸系统药,18,临床应用：呼吸系统药18,29.1.2.抗炎性平喘药：糖皮质激素,抗喘机理：一、抗炎： 1.抑制多种参与哮喘的炎性细胞及免疫细胞：2.抑制细胞因子与炎症介质的产生：3.阻断炎症介质对核因子B（NF-B）和激活蛋白（AP- ）的激活作用,呼吸系统药,19,29.1.2.抗炎性平喘药：糖皮质激素抗喘机理：呼吸系统药1,二、增加细胞膜上

10、2受体的合成，增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，降低血管通透性，减轻微血管渗漏。有利于缓解支气管痉挛和粘膜肿胀。三、抑制气道高反应性。有利于支气管粘膜损伤上皮的修复。,呼吸系统药,20,二、增加细胞膜上2受体的合成，增强支气管及血管平滑肌对儿茶,临床应用 哮喘危急发作病例。 慢性哮喘病例应用其它药物疗效不明显者。全身用药 氢化可的松、强的松龙。局部用药 倍氯米松,呼吸系统药,21,临床应用呼吸系统药21,倍氯米松（beclomethasone）,作用特点：气雾剂型局部作用很强。对垂体-皮质轴抑制小。全身不良反应小。应用：替代或减少口服激素用量。不良反应：口咽部白色念珠菌感染。,呼吸系统

11、药,22,倍氯米松（beclomethasone）作用特点：呼吸系统药,奈多罗米纳（nedocromil sodinm) 是目前抗炎作用最强的非甾体抗炎平喘药。对嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞及巨噬细胞的功能均有抑制作用，抑制肥大细胞释放白三烯、组胺等炎症介质，抑制气道上皮细胞释放粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF)，抑制气道感觉神经C-纤维释放P物质等神经肽类，抑制呼吸道微血管渗出，从而降低呼吸道的高反应性。 可用于各种原因引起的支气管哮喘，对糖皮质激素依赖患者应用本药后可减少激素的用量，甚至可停用激素。,呼吸系统药,23,奈多罗米纳（nedocromil sodinm)呼吸系统药2,白三

12、烯调节药 白三烯类是AA经5-脂氧合酶（5-LOX）代谢后的产物，其中LTB4与炎症细胞趋化有关；半胱氨酰白三烯类（CysLTs，包括LTC4、LTD4、LTE4）与产生炎症效应（如平滑肌痉挛、微血管渗漏、促进粘液分泌等）有关；抑制白三烯类的效应对哮喘有治疗作用。 目前用于临床的本类药有： 半胱氨酰白三烯受体1（CysLT1）拮抗剂： 5-LOX抑制剂：,呼吸系统药,24,白三烯调节药呼吸系统药24,白三烯受体阻断药扎鲁司特（zafirlukast） 选择性CysLT1受体（半胱氨酰白三烯受体）竞争性拮抗剂，可拮抗LTC4、LTD4、LTE4的炎症反应。抑制白三烯引起的气道超敏反应、血管通透性

13、增加、气道水肿和支气管平滑肌收缩，还能降低嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和组织细胞，减轻气道炎症。拮抗多种刺激诱导的支气管痉挛；还能抑制气管炎症及抗原诱导的迟发性支气管收缩反应。可减少哮喘病人糖皮质激素类药及2受体激动药的用量。,呼吸系统药,25,白三烯受体阻断药呼吸系统药25,临床应用预防运动和过敏原引起的哮喘发作有效，但不能解除急性哮喘发作的症状。用于轻中度慢性哮喘的防治及严重哮喘病人的辅助治疗。预防各型哮喘发作，提前用药。外源性（过敏性）哮喘效果好。对已发作无效。其它过敏性疾病：过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎和直肠炎。,呼吸系统药,26,临床应用呼吸系统药26,不良反应：少，呼吸道刺痛感。可引起轻度头

14、痛、咽炎、鼻炎、胃肠道反应及转氨酶增高。 孕妇及哺乳期妇女慎用。,呼吸系统药,27,不良反应：呼吸系统药27,齐留通（zileuton）为5-脂氧合酶（5-LOX）抑制剂。除抑制半胱氨酰白三烯类作用外，还抑制LTB4的作用。 临床应用同扎鲁司特。 不良反应少，偶见转氨酶增高。 孕期及哺乳期妇女慎用。,呼吸系统药,28,齐留通（zileuton）呼吸系统药28,抗组胺药酮替芬（ketotifen）阻断H1受体抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞及嗜中性粒细胞释放过敏介质主要用于预防外源性支气管哮喘发作，也用于运动性哮喘及阿斯匹林诱发的哮喘。,呼吸系统药,29,抗组胺药酮替芬（ketotifen）呼吸系统药

15、29,29.1.3.抗过敏性平喘药,过敏反应是哮喘发作的重要原因之一，抗过敏性平喘药从阻止炎症介质释放或拮抗这些介质作用等多个环节，预防和治疗哮喘。,呼吸系统药,30,29.1.3.抗过敏性平喘药 过敏反应是哮喘发,色甘酸钠（sodium cromoglicate）,作用机制：稳定肥大细胞膜：肺。可能在肥大细胞膜外侧的钙通道部位与Ca2+形成复合物，加速钙通道关闭，抑制Ca2+内流，从而稳定肥大细胞膜，阻止抗原诱导的脱颗粒。直接抑制引起支气管痉挛的某些反射。抑制非特异性支气管高反应性。多种非特异刺激诱导感觉神经末梢释放神经多肽（P物质、神经激肽A等），诱发支气管平滑肌痉挛和粘膜充血水肿，增高气

16、管反应性。本品抑制感觉神经肽释放，从而降低气管反应性。,呼吸系统药,31,色甘酸钠（sodium cromoglicate）作用机制：,临床应用：预防各型哮喘发作，提前用药。对发作无效。外源性效果好。其它过敏性疾病。不良反应：少，呼吸道刺痛感。,呼吸系统药,32,临床应用：呼吸系统药32,29.2.镇咳药：,分类：中枢性镇咳药： 成瘾性镇咳药：可待因 非成瘾性镇咳药：右美沙芬、喷托维林外周性镇咳药： 苯丙哌林、苯左那酯,呼吸系统药,33,29.2.镇咳药：分类：呼吸系统药33,29.2.1.中枢性镇咳药：,可待因（codeine）又称甲基吗啡，约15%在体内经脱甲基转化为吗啡。药理作用：抑制咳

17、嗽中枢。中等程度镇痛镇咳强度约为吗啡的1/4；镇痛强度约为吗啡的1/10。,呼吸系统药,34,29.2.1.中枢性镇咳药：可待因（codeine）呼吸系统,应用：剧烈干咳（尤其是伴胸痛者） 中等疼痛的镇痛。不良反应：中枢兴奋，过量可致小儿惊厥；成瘾性；大剂量抑制呼吸中枢；偶有恶心、呕吐、便秘及眩晕等。禁忌症：痰多稠痰者、哮喘患者。,呼吸系统药,35,应用：呼吸系统药35,右美沙芬(dextromethorphan)中枢性镇咳：同可待因或更强。无镇痛作用。用于干咳。无成瘾性和耐受性，治疗量不抑制呼吸。 喷托维林（pentoxyverine）中枢性镇咳。阿托品样和局麻作用：抑制呼吸道感受器及松弛呼

18、吸道平滑肌。适用于呼吸道炎症引起咳嗽。偶有口干、恶心、便秘、头晕等。无成瘾性。青光眼患者慎用。禁用于多痰病例。,呼吸系统药,36,右美沙芬(dextromethorphan)呼吸系统药36,29.2.2.外周性镇咳药：,苯左那酯（benzonatate）作用：较强局麻作用，抑制肺牵张感受器。用于干咳。不良反应：轻度嗜睡、头痛、鼻塞、眩晕等。苯丙哌林（benproperin）阻断肺-胸膜的牵张感受器而抑制肺迷走神经反射。对咳嗽中枢也有一定的直接抑制作用，兼有平滑肌松弛作用。有支气管平滑肌解痉作用。用于多种原因引起的咳嗽。不良反应：疲乏、嗜睡、眩晕、胸闷、食欲不振等。,呼吸系统药,37,29.2.

19、2.外周性镇咳药：苯左那酯（benzonatate,29.3.祛痰药,祛痰药是一类能使痰液变稀，粘稠度降低而易于咳出的药物。同时能加速呼吸道粘膜纤毛运动，改善痰液转运功能，所以也称粘液促动药。,呼吸系统药,38,29.3.祛痰药 祛痰药是一类能使痰液变稀，粘,按作用机制分类痰液稀释药（粘液分泌促进剂）： 恶心性祛痰药：氯化铵等 刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚等粘痰溶解药： 乙酰半胱氨酸, 溴己新。 3.表面活性剂：泰洛沙泊 4.酶制剂：脱氧核糖核酸酶,呼吸系统药,39,按作用机制分类呼吸系统药39,29.3.1.痰液稀释药,氯化铵（恶心性祛痰药）药理作用：口服刺激消化道粘膜迷走反射支气管分泌痰液

20、稀薄易排出。（静注无效）酸化尿液及体液。少量药物可分泌至呼吸道，提高管腔内渗透压。应用：急性呼吸道炎症痰液粘稠不易咳出。碱中毒或需排出碱性药物时。,呼吸系统药,40,29.3.1.痰液稀释药氯化铵（恶心性祛痰药）呼吸系统药40,29.3.2.粘痰溶解药,乙酰半胱氨酸（acetylcysteine） 药理作用：DNA纤维断裂：脓痰DNA断裂、液化，易于排出。二硫键断裂：粘痰中粘蛋白小分子肽链粘性下降易于排出。应用气雾吸入：一般性脓痰难以排出者。气管内滴入：大量粘痰阻塞呼吸道，引起呼吸困难的紧急情况。注意气管内滴入时，应使用排痰器。,呼吸系统药,41,29.3.2.粘痰溶解药乙酰半胱氨酸（acet

21、ylcyste,不良反应和注意事项有特殊气味，有刺激性，可引起恶心、呕吐、支气管痉挛，哮喘时特别容易发生。与青霉素，头孢菌素合用使这些药物失效。与Fe、Cu、橡胶等接触会发生不可逆结合而失效。支气管哮喘患者和呼吸功能不全的老人慎用。,呼吸系统药,42,不良反应和注意事项呼吸系统药42,溴己新（bromhexine）,能抑制呼吸道腺体和杯状细胞合成酸性粘多糖，使之分泌粘滞性较低的小分子粘蛋白，痰液粘度降低。 直接作用于支气管腺体，促使粘液分泌细胞的溶酶体释出，从而使痰液中粘多糖解聚，降低粘度。 促进呼吸道粘膜的纤毛运动及恶心祛痰作用，激动呼吸道胆碱受体，使呼吸道腺体分泌增加。 用于白色粘痰不易咳

22、出者。 偶有胃肠道反应，少数人有转氨酶增高。,呼吸系统药,43,溴己新（bromhexine） 能抑制呼吸道腺,脱氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease，DNAase）,是从哺乳动物胰腺提取的核酸内切酶，可使痰中的DNA水解成平均4-5个核苷酸的片段，使原来与DNA结合的蛋白质失去保护，进而产生继发性蛋白溶解，降低痰液粘度。 与抗菌药合用，可使抗菌药易于到达感染灶，充分发挥抗菌作用。 用于治疗有大量脓性痰的呼吸道感染。 用药后可有咽痛，每次雾化吸入后应立即漱口。长期应用可有变态反应。 急性化脓性蜂窝织炎、有支气管胸腔瘘管的活动性结核病患者禁用。,呼吸系统药,44,脱氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease，DNA,