关于厂房.火灾的调查报告.docx

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3、第五项目部。工作内容:龙口电站2号水轮发电机组大修。大修单位资质、组织架构、安全管理人员资质均经过了监理单位和电站管理局的审核。监理单位:黄河电力检修工程有限公司监理单位资质情况:无监理资质 无专职安全监理工程师组织架构:总监一名,电气一次、电气二次、机械各专业监理一名,各专业监理工程师负责技术的同时,兼职安全管理。现场管理单位:黄河万家寨水利枢纽有限公司电站管理局与2#机组检修单位和监理单位分别签订了安全管理协议,明确了各自的安全职责。并对施工单位的资质和各类人员持证情况进行了审核。火灾前工作情况:2011年6月5日,按照大修工作方案,进行2号机组顶盖套筒拆除作业。作业需要电焊和气割配合完成

4、。配合二号水轮发电机组2G检修机械工作票开有动火工作票。动火工作票时间为:2011年5月26日至2011年6月9日。动火工作票内容为:二号水轮发电机组2G拆机时螺栓焊点切割、打磨、管路切割、吊点焊接。动火执行人:张辉 消防监护人:段雷 动火工作负责人:刘世平 动火部门负责人:马红星电站安监人员:周天蕨 电站消防人员:张涛工作票签发人:于维锋 刘平湖2011年6月5日11时15分左右动火工作结束,11时30分左右工作人员停止工作,动火工作负责人刘世平在现场检查一周未发现明显遗留火种,随后离开现场。5、火灾发生的经过2011年6月5日14时08分,山西实业公司厂房消防巡逻人员杨德惠、范瑞飞在执行消

5、防巡逻任务时发现,872主厂房平面层3-4号机之间冒着很大的烟,立即跑过去,发现明珠公司2号机大修工作面铺在地面上的塑料布着火。6、火灾处理情况山西实业公司:(1)巡逻人员用下游侧消火栓箱的消防水进行了灭火。(2)火灭完后立即报告消防保卫办公室领导刘万强。(3)刘万强接到报告后立即赶赴现场,并对现场进行了拍照和保护。(4)使用干粉灭火器对现场喷了一次,防止再起火。施工单位:(1)下午14:40分上班后,现场保卫人员通知不能进厂房,有火警。(2)报告电站管理局。(3)进行全面的现场安全隐患排查,彻底消除安全隐患。(4)对现场的易燃易爆物品进行清除。(5)停工整顿,召开全体人员参加的事故分析会。监

6、理单位:(1)15时47分,总监理工程师王国成接到三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部经理马红星通知,立即赶赴现场了解情况。并与业主方、检修方共同检查现场有无明显着火点。(2)监理部口头通知检修方立即停工检查,组织人员参加分析会,查找原因。 (3)监理部与电站管理局、检修单位立即进行全面的现场安全隐患排查,彻底消除安全隐患。(4)对现场的易燃易爆物品进行清除。(5)监理部下发对2#机组扩修工作的安全文明施工整改通知,要求限期完成整改工作。电站管理局:(1)2011年6月5日18时,电站安全监督部副主任周天蕨赶到现场并组织消防、监理、检修单位对现场进行勘查。(2)完成龙口电站2号机组大修工作

7、现场火警事件的报告2011年6月8日,电站管理局王家兵汇报公司安全监督部高云峰主任,龙口电站厂房发生火警事件。公司安全监督部随即要求各相关单位上报有关火警事件的资料,对火警事件进行了初步调查和分析。2011年6月18日,副总经理王兴朝在万家寨主持召开了龙口电站2号机大修现场火灾事故讨论会。山西实业公司、电站管理局相关人员参加会议。会议听取了山西实业公司、电站管理局对火灾发生经过的详细介绍并针对本次事件暴露出的问题进行了充分讨论,提出了进一步做好消防安全工作的各项防范措施。6、火灾发生的原因:起火原因:动火工作中飞溅的焊渣引燃地面铺设的塑料布。起火点:在3-4号机之间顶盖放置处下方。起火时间:2

8、011年6月5日12时35分。起火部位:龙口主厂房872 高程3-4号机之间。7、火灾损失情况:此次火警事故未造成人员伤亡,直接经济损失约100元(损毁的塑料布和彩条布)。8、火灾发生暴露出的问题:(1)施工单位人员安全防范意识淡薄,安全责任心不强,存在侥幸心理,动火作业执行人张辉和动火工作负责人刘世平在动火结束后未按照在“在动火工作结束半小时后检查现场有无遗留火种方可离开”的规定,在工作结束后未对现场进行详细检查就离开现场,最终导致火灾发生。(2)大修施工单位对职工的安全教育和安全检查不到位。(3)作业现场地面全部铺设了塑料布和彩条布,均属于易燃物品,动火作业时工作人员使用石棉布进行防护,石

9、棉布面积过小,安全防护不到位。(4)电站管理局做为龙口电站2#机大修的现场管理单位,对施工安全措施的审查未做到全面、到位。(5)山西实业公司现场消防队员和电站管理局中控室监屏人员在火灾发生后的近两个小时的时间里都没有及时发现现场火情。(6)山西实业公司消防队伍的管理、消防人员的培训工作不到位。(7)监理单位现场安全管理不到位,没有按照施工措施中的防火方案监督实施。(8)山西实业公司和电站管理局没有及时上报事故信息。9、防范措施:(1)电站管理局应加强检修安全管理。对龙口2号机大修施工单位报批的大修实施方案中安全措施部分的审查情况予以检查,分析上报措施中各项防护措施是否完善,是否有紧急情况下的相

10、应的施救措施等,并将分析结果及资料报送公司安监部。(2)监理方严格履行监理的责任与义务,协助业主方抓好现场的安全文明生产工作;加大现场安全管理力度,每周监理例会必须进行安全活动分析,发现的问题及时协调解决。(3)监理部、业主方、检修方立即进行全面的现场安全隐患排查,彻底消除安全隐患。(4)监理单位需配备有资质的安全管理人员进行现场的安全管理。(5)对现场的易燃易爆物品进行清除,根据动火作业要求,配备合适的、足够的消防器材。(6)检修单位加强对职工的安全教育,每周进行一次安全讨论会,提高职工的安全防范意识。(7)山西实业公司加强对消防人员的业务培训和安全教育,并将培训结果上报公司安全监督部。(8

11、)电站管理局和山西实业公司严格按照万家寨公司安全信息报送制度报送事故信息。(9)山西实业公司做好工业电视的定期巡屏工作,并加强巡回检查的力度。加强消防巡逻和电站管理局发电部巡回检查的有机结合,防止出现生产现场长时间无人巡查的情况。加强万家寨、龙口电站厂房内工业电视的运行值班巡屏检查和山西实业消防值班室的值班巡屏,随时发现各类火灾事件。(10)电站管理局要切实做好枢纽范围内与山西实业的消防管理接口工作,要明确火灾的情况(包括是否已经具备灭火条件及已经采取的措施)及火灾周边设备运行情况和注意事项,并指导进行灭火。10、责任分析和处理:1、龙口电站2#机大修施工单位三门峡明珠机电工程有限责任公司第五

12、项目部承担本次事件的直接责任和主要责任。2、龙口电站2#机大修监理单位监理不到位,在施工现场防火石棉布铺设不到位的情况下没有及时指出,承担本次事件的次要责任。3、电站管理局做为龙口电站2#机大修的现场管理单位,现场消防管理不到位,亦未能够及时的发现火灾,承担本次事件的管理责任。4、根据责任分析,对三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部处以8000元罚款。5、根据责任分析,对黄河电力检修工程有限公司处以3000万元罚款。6、根据责任分析,电站管理局需对相关的人员给予300500元的处罚,并将处罚情况报公司安全监督部备案。7、山西实业公司消防人员在灭火的过程中未能够注意火灾的周边运行环境,违反灭

13、火相关规定,需对相关人员进行处罚,并将处罚结果报公司安全监督部备案。11、附件清单 附件1 : 电站管理局2011年6月5日龙口电站火警事件材料附件2:山西实业公司龙口电站厂房火警事件说明 附件3:三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部6.5火警事件调查报告附件4:黄河电力检修工程有限公司龙口电站监理部6.5火警事件情况报告附件5: 20111.监理工程师通知单(6.20)附件6: 监理工程师通知单(整改1)(6.20)附件7:现场照片附件8:现场视频附件9:龙口电站2号机大修现场火警事件分析会议纪要附件10:龙口电站2号机大修动火工作票附件:11:山西实业公司龙口消防人员那名单及培训情况附件12:山西实业公司发现起火消防队员的询问笔录附件13:龙口水电站水轮发电机组扩修监理实施细则12.16.202212:5612:56:1022.12.1612时56分12时56分10秒12月. 16, 2216 十二月 202212:56:10 下午12:56:102022年12月16日星期五12:56:10

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