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1、炎症性肠病的临床药物治疗,2021/5/4,1,炎症性肠病2021/5/41,定 义 炎症性肠病 (Inflammatory bowel diseases,IBD ) 专指病因未明的一组炎症性肠病 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC ） 克罗恩病（Crohns disease,CD）指南:炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见,2021/5/4,2,定 义 炎症性肠病2021/5/42,UC及CD临床及病理特点,2021/5/4,3,UC及CD临床及病理特点项目UC CD病变分布结肠消化,病因和发病机制,一、环境因素 发病率逐年 社会经济高度发达:欧美 现象 /环境微妙关系饮食
2、、吸烟、暴露二、遗传 一级亲属显著普通人群,配偶正常 单卵双胞显著双卵双胞 多基因疾病、遗传易感,2021/5/4,4,病因和发病机制一、环境因素2021/5/44,三、感染因素、免疫因素有微生物感染,无恒定关系肠道黏膜免疫系统功能异常 对自身正常肠道菌丛异常免疫反应 大肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原 细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体 抗生素、微生态制剂部分有效,2021/5/4,5,三、感染因素、免疫因素2021/5/45,临 床 表 现,1、腹泻:排便次数增多(3次/日) 粪便量增加(200g/d) 粪质稀薄(含水量85%)绝大多数活动期的重要表现大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便原
3、因:炎症大肠黏膜水钠吸收障碍 结肠运动功能失常,2021/5/4,6,临 床 表 现1、腹泻:排便次数增多(3次/日)2,反映病情轻重 排便次数、粪质形状、便血程度及颜色 轻:24次/日,粪质糊状,便血轻无 重:10次/日,粪稀薄,脓血多,血量大反映病变部位 鲜红暗红:远端近端,2021/5/4,7,反映病情轻重 2021/5/47,2、腹痛:规律腹痛便意便后缓解 ,伴里急后重 部位多数:左、下、全 克罗恩病:右下腹 性质无、腹部不适/轻、中腹痛 并发症、中毒巨、炎症波及腹膜剧痛,2021/5/4,8,2、腹痛:2021/5/48,3、发热:活动期可有发热, 少数克罗恩病仅有发热,而无其他任何
4、肠道症状4、其他:贫血、右下腹包块 腹胀、食欲、恶心、呕吐,2021/5/4,9,3、发热:活动期可有发热,2021/5/49,5、肠外表现: 国内少见 、克罗恩病多见 可缓解/恢复:口腔复发性溃疡 外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 前葡萄膜炎,2021/5/4,10,5、肠外表现:2021/5/410,共存/无变化:骶髂关节炎 强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎 淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病 （Sweet syndrome）,2021/5/4,11,共存/无变化:骶髂关节炎2021/5/411,辅助检查,一、粪便检查1、常规:肉眼:黏液、脓、血便 镜下:红C、脓C、巨噬C
5、2、隐血3、脂肪滴,2021/5/4,12,辅助检查一、粪便检查2021/5/412,二、结肠镜检查 诊断与鉴别诊断重要手段之一 直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎 左半结肠 病变连续性、弥漫性、逆行性 充血、水肿、糜烂、多发性浅溃疡,2021/5/4,13,二、结肠镜检查2021/5/413,2、克罗恩病 右半结肠 节段性跳跃式内镜下:肠壁僵硬、肥厚,肠腔狭窄 黏膜充血、水肿,铺路石样 多发溃疡:椭圆型、线型、圆形 纵行延伸、边缘隆起,2021/5/4,14,2、克罗恩病2021/5/414,三、X线钡剂灌肠 小龛影、充盈缺损、铅管状 四、血常规及生化检查 贫血、 低蛋白血症、 低
6、钾血症、 代谢性酸碱中毒,2021/5/4,15,三、X线钡剂灌肠2021/5/415,1、溃疡性结肠炎的临床类型 初发型首次发病慢性复发型最多见,发作与缓解慢性持续型间以症状加重急性发作急性暴发型少见,起病急、病情重、 全身毒血症、有并发症,2021/5/4,16,1、溃疡性结肠炎的临床类型2021/5/416,2、病情严重程度:轻型-腹泻4次/日、便血轻或无 无发热、脉速、贫血,血沉正常中型介于二者之间重型腹泻频繁,明显黏液脓血便 有发热、脉速、 血红蛋白下降、血沉快,2021/5/4,17,2、病情严重程度:2021/5/417,3、病变范围,4、病期:活动期、缓解期,2021/5/4,
7、18,3、病变范围4、病期:活动期、缓解期2021/5/418,克罗恩病的临床类型,肠梗阻型慢性肠炎型腹块型急性阑尾炎型出血型腹膜炎型,2021/5/4,19,克罗恩病的临床类型肠梗阻型2021/5/419,诊 断,1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重2、伴/不伴有不同程度全身症状3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括:病程、病情、病变、分期,2021/5/4,20,诊 断1、持续/反复腹泻、黏液,鉴别诊断,1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、大肠癌5、肠易激综合征6、其他:肠结核,2021/5/4,21,鉴别诊断2
8、021/5/421,治疗原则,一、一般治疗二、药物治疗三、手术治疗四、对症治疗,2021/5/4,22,治疗原则一、一般治疗2021/5/422,一、一般治疗:休息:活动期充分休息饮食:少渣饮食、营养丰富支持疗法重/暴发型 纠水、电解质酸碱平衡失调 输血、输新鲜冰冻血浆、白蛋白,2021/5/4,23,一、一般治疗:2021/5/423,二、药物治疗（一）氨基水杨酸制剂: 首选 柳氮磺吡啶（SASP）片 在小肠内很少吸收,到达结肠后在细菌作用下分解 5氨基水杨酸（5-ASA） + 磺胺吡啶 5-ASA与肠黏膜直接接触,发挥治疗作用,粪便排出 磺胺吡啶及其产物吸收入血,发挥副作用,肾脏排出,20
9、21/5/4,24,二、药物治疗2021/5/424,柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制,1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基,2021/5/4,25,柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制1、抑制局部和全身的炎症反,水杨酸制剂 黏膜损伤 抗炎 结构性COX1 诱生性COX2 生理性PGE 花生四烯酸 炎症性PGE,黏膜防御因子,炎症介质,2021/5/4,26,水杨酸制剂黏膜炎症2021/5/426,用法初始剂量:0.5g/次,2次/d无不良反应者每1-2天增加0.5g至34g/d, 维持23周,无效再增加至45g/d,疗程8周,然后减量至2g/d,维持612个月适用于轻
10、、中型及 重型经糖皮激素控制后,2021/5/4,27,用法2021/5/427,副作用:,剂量相关性（毒性反应、过量） 恶心呕吐、食欲、头痛 上腹部不适、网织红 皮肤青紫色、精子减少 体质相关性（过敏反应） 皮疹、粒细胞、溶血,2021/5/4,28,副作用:剂量相关性（毒性反应、过量）2021/5/428,注意问题: 能否顺利达到结肠肠梗阻 能在结肠停留多长时间腹泻 与其他药物间的相互作用思密达吸附,2021/5/4,29,注意问题:2021/5/429,5-ASA特殊制剂 美沙拉嗪（mesalazine） 纯的5-ASA制剂,特殊高分子材料包裹,缓释或控释剂型,可在限定时间或特定pH环境
11、中在回肠末端释放出5-ASA,对溃结及部分小肠克罗恩病有效。奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（balsalazide）,2021/5/4,30,5-ASA特殊制剂2021/5/430,用法及用量0.5g/片,1g,4次/日,口服优点:不良反应明显减少缺点:价格昂贵适应症:对SASP不能耐受,2021/5/4,31,用法及用量2021/5/431,强的松机制:非特异性抗炎、抑制免疫反应1、降低肠道毛细血管通透性,减少肠黏膜渗出;2、稳定细胞及溶酶体膜,减轻黏膜细胞的炎症破坏作用3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用,减少炎症部位炎症细胞的聚集。 4、抑制磷脂酶A2,阻止细胞膜磷脂中的结合花
12、生四烯酸转化为游离花生四烯酸,从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。,（二）肾上腺皮质激素,2021/5/4,32,强的松（二）肾上腺皮质激素2021/5/432,适应症:1、急性发作期、急性暴发型2、对（一）疗效不佳的轻、中型3、重症活动期4、全结肠的溃疡性结肠炎5、伴有肠外表现的炎症性肠病6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病 用法:常规用量,7-14天后减量 减药期间加用ASA,接替激素,2021/5/4,33,适应症:2021/5/433,用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关常用药物1、硫唑嘌呤抗代谢药,抑制DNA、RNA合成 抑制T细胞的免疫反应,发挥抗炎作用2、环胞素（c
13、yclosporine）阻止淋巴细胞 进入S期,抑制T细胞产生IL-2,抗炎适应症:激素治疗不佳 激素依赖的慢性持续型病例,（三）免疫抑制剂,2021/5/4,34,用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关（三）免疫抑制剂202,用药依据1、IBD发病可能与细菌感染有关2、IBD可能导致或伴发细菌感染3、临床观察单用抗生素治疗亦有效用药途径1、口服:杀灭肠道有害菌2、静脉:重症、严重贫血、有菌血症、 有明显脓血便常用药物 G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑,（四）抗菌素,2021/5/4,35,用药依据（四）抗菌素2021/5/435,（五）灌肠疗法,锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水,1-2
14、次 /天 ,每晚保留灌肠 QN（E）,2021/5/4,36,（五）灌肠疗法锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 2021,（六）止泻药,思密达吸附剂化学结构:双八面体蒙脱石作 用:非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（?）,2021/5/4,37,（六）止泻药思密达吸附剂2021/5/437,乳酸菌素片肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量,（七）调节肠道微生态环境,2021/5/4,38,乳酸菌素片（七）调节肠道微生态环境2021/5/438,谷氨酰胺类谷参肠胺麦滋林/施林膜固斯达卡尔萨力肽,（八）促进肠黏膜再生,2021/5/4,39,谷氨酰胺类（八）促进肠黏
15、膜再生2021/5/439,舒立启能:双向调节剂斯巴敏:选择性大肠平滑肌 Ca+离子拮抗剂,（九）改善肠道蠕动功能,2021/5/4,40,舒立启能:双向调节剂（九）改善肠道蠕动功能2021/5/44,云南白药:口服、局部喷洒、灌肠立止血/巴曲亭:1KU,肌注VK1速宁,（十）止血药,2021/5/4,41,云南白药:口服、局部喷洒、灌肠（十）止血药2021/5/44,补气补血、活血化淤人参、黄芪锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血）进展1、雷公藤内酯醇:抑制NF-B对结肠炎模型起到保护作用2、柔肝建脾丸:改善脑肠轴的紊乱状态,使UC患者P物质、血管活性肠肽减少,有解痉、止痛、消炎作用3、动
16、物实验:针灸有利于UC炎症的消退和组织修复,（十一）中医中药,2021/5/4,42,补气补血、活血化淤人参、黄芪（十一）中医中药2021/5,紧急指征:大出血 肠穿孔 合并巨结肠经内科积极治疗无效 择期指征:癌变 慢性持续型内科疗效不佳,三、手术治疗,2021/5/4,43,紧急指征:大出血三、手术治疗2021/5/443,治疗进展,1、生物治疗2、营养治疗3、白细胞提取术4、介入治疗,2021/5/4,44,治疗进展1、生物治疗2021/5/444,四、对症治疗,1、心理治疗2、调节睡眠3、输血、输血浆、4、提高机体免疫力,2021/5/4,45,四、对症治疗1、心理治疗2021/5/445,
