复杂冠心病的经皮冠脉成形术精选课件.ppt

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1、复杂病情的经皮冠脉成形术(PCI),河南科技大学第一附属医院董平栓,复杂病情的经皮冠脉成形术(PCI) 河南科技大学第一附属医,内容,冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍,内容冠心病发病状况及治疗现状,心血管疾病死亡,2019 世界卫生组织报告,17,000,000人死于心血管疾病(包括脑) ，为第一位死亡原因，占全球死亡人数的1/3。预计2020年心血管疾病死亡增加50，其中80分布在低中等收入国家 。心血管疾病已成为全球的最大公共卫生问题。,心血管疾病死亡 2019 世界卫生组织报告17,000,心血管疾病死亡,死因排序 2000 2020心肌梗死 第5位 第1位脑卒中

2、 第6位 第4位地域特点北美、欧洲、澳大利亚等 东欧、俄罗斯、中国等,（中国特点是脑卒中高发，冠心病较低）,心血管疾病死亡死因排序 2000 2020,我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势，若无有效预防及干预，可能出现大流行（死亡率：10万）,心血管疾病死亡,2019年资料,我国心血管病的发生率和死亡率呈上升趋势，若无,心血管疾病死亡,中国心血管病报告2019 ：,我国心血管病危险因素呈明显增长态势： 高血压、血脂异常 肥胖、 糖尿病每年新发心梗50万人，现患心梗200万人冠心病已经成为我国人民健康的主要疾病,人群,患病率均增加,卫生部心血管病防治研究中心,心血管疾病死亡中国心血管病报告20

3、19 ：我国心血管病危,复杂冠心病的经皮冠脉成形术精选课件,冠心病治疗,药物治疗介入治疗外科治疗干细胞移植,冠心病治疗药物治疗,药物治疗,抗血小板治疗（b/a受体阻滞剂）抗凝治疗（低分子肝素）调脂治疗（他汀类）ACEI及ARB-受体阻滞剂,药物治疗抗血小板治疗（b/a受体阻滞剂）,介入治疗,1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉 成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入 心脏病学新纪元。 经过近三十年的发展，经皮冠脉介入治 疗(PCI)已经成为冠心病治疗过程中不 可缺少的有效手段。,介入治疗 1977年Gruentzig首先将经皮冠状动脉,介入治疗,对中、高危ACS尤其是AMI及时介入

4、血运重建，降低死亡率，延长生命！对低危ACS（AP）及时介入血运重建，明显缓解心绞痛，改善生活质量！,介入治疗对中、高危ACS尤其是AMI及时介入血运重建，降低死,介入治疗,经皮冠脉成形术（PTCA）支架置入术（IS、药物涂层支架）冠脉内膜斑块旋切（DCA）冠脉斑块旋磨术（PTCRA）,介入治疗经皮冠脉成形术（PTCA）,介入治疗,全球PCI发展状况,中国PCI发展状况,2019年 人口（万） 例数（万/年） 美国 25000 100 德国 8000 30 香港 600 6000 中国 130000 7.5,从1984年至今20多年共完成不超过40万例（80%病例为近6年完成，集中在20%医院

5、）,介入治疗全球PCI发展状况中国PCI发展状况2019年,冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍,冠心病发病状况及治疗现状,复杂临床情况的PCI的策略,心源性休克左心功能不全糖尿病高龄肾功能不全急性心肌梗死,复杂临床情况的PCI的策略心源性休克,心源性休克,概念 是指在适当的容量负荷下，SBP90mmHg，临床出现重要脏器的低灌注，血流动力学指标循环指数1.8L/（min.m2）肺毛细血管锲压20mmHg。 通常发生在入院48小时内，发生率6%20%病因 大面积心肌坏死所致的左室功能障碍 机械并发症 右室心肌梗死,心源性休克概念,心源性休克,死亡相关因素 心源性休克（CS）

6、是AMI患者最主要的死因，即使完成了血运重建，1年死亡率也仅降至53.3%。 冠脉病变的严重程度、责任病变的定位、初始TIMI血流级别与住院死亡率密切相关。也是1年存活率独立预测因子。相关研究唯一循征医学证据（SHOCK研究） PCI于随机化后平均54min进行，CABG则为2.7h，初始药物组63%进行溶栓治疗，25%行延迟血运重建。 两组患者IABP的使用率均为86%。,心源性休克死亡相关因素,SHOCK研究结果,组别/死亡率 30天 6个月 12个月早期血运重建组 46.7% 50.3% 53.3% （152例）初始药物治疗组 56.0% 63.1% 66.4%（150例） P值 0.1

7、1 0.027 0.025,术后30天，血运重建组死亡率下降9%，无显著差异。术后12月，差异显著，尤其是年龄75岁。,心源性休克,SHOCK研究结果组别/死亡率 30天 6个月,Shock研究（PCI） 128例早期血运重建中，81例（63.3%）行PCI，成功率77%，30d死亡率38%，1年51%；PCI组30天及1年的死亡率同CABG相似。,心源性休克,Shock注册研究（PCI） 血运重建率在使用IABP或IABP溶栓的患者显著高于单独溶栓或非溶栓/非IABP的患者，且住院死亡率显著低于非血运重建组。,REO-SHOCK研究 PCI术中使用阿昔单抗可改善75岁患者的预后,Shock研

8、究（PCI）心源性休克Shock注册研究（PCI,心源性休克,年龄75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB的AMI患者，发病36h内发生CS，可以在休克发生18h内行血运重建（a类）。年龄75岁，既往体质好且能接受PCI，建议尽早血运重建（c类）。溶栓失败后ACS患者可行PCI（a类）。建议使用IABP。对无血运重建能力医院，IABP联合早期溶栓，然后迅速转诊的策略可能是合适的。在特定条件下，对非IRA行PCI，以求相对充分血运重建，至关重要。,PCI指南,心源性休克年龄75岁，伴有ST段抬高或新近出现的CLBBB,左心功能不全,概念 左室射血分数（LVEF）40%病因 大面积心肌坏死所致

9、的左室功能障碍 机械并发症目的 缓解药物不能控制的心绞痛 改善预后,左心功能不全概念,左心功能不全,对于临床有严重左心功能不全（NYHA级）的患者应先予以药物治疗，待一般情况稳定后再行PCI治疗。手术入路：选择股动脉，必要时应用辅助装置（IABP、起搏电极）。尽量选择等渗造影剂，并减少造影剂用量。术中维持静脉通道，注意患者尿量及容量状态。尽量缩短手术时间，甚至择期手术分次。对重症患者，血运重建的方案必须个体化，处理病变的数目和顺序影响患者的手术安全性和远期效果。,PCI策略,左心功能不全PCI策略,糖尿病,2019年，AHA明确提出“糖尿病（DM）是心血管疾病”的口号。 2019年NCEP-A

10、TP将DM列为冠心病的等危症。 2019年中国心脏调查研究显示，通过检测FPG及OGTT，发现已确诊的3513例冠心病患者合并高血糖人群比例约为80%（52.9%DM，20.36%IGR）。,概述,糖尿病概述,糖尿病,与非DM患者相比，合并冠心病的DM患者，多见于高龄肥胖女性，且并存高血压、充血性心力衰竭、肾功能损害以及陈旧性心肌梗死的几率增加。冠脉造影中多支血管病变、小血管病变、长病变的发生率也明显高于非DM患者。DM患者冠脉血运重建术后并发症的发生率也显著增加。DM患者的血运重建方式的抉择是目前最有争议且尚待进一步研究的问题之一。,概述,糖尿病概述,糖尿病,DM患者心血管疾病的危险是无DM

11、者的2 4倍。无心肌梗死史的DM患者未来810年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死患者再发心梗的危险。而患过心肌梗死的DM患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。,概述,糖尿病DM患者心血管疾病的危险是无DM者的2 4倍。概述,糖尿病,PTCA的即刻造影成功率达8595，与非DM者相似，但MACE显著增加，再狭窄率和再次血运重建率高于非DM者（NHLBI注册资料） 。对于条件适宜的糖尿病患者，最佳的冠脉血运重建策略是支架+阿昔单抗（EPISTENT试验） 。裸金属支架（BMS）的荟萃分析显示DM患者的再狭窄率显著高与非DM者；BMS置入后的再狭窄发生率明显高于药物支架。,DM患

12、者PCI的评价,糖尿病PTCA的即刻造影成功率达8595，与非DM者相似,糖尿病,药物洗脱支架（DES）的问世，极大地拓展了PCI中的适应症，改善PCI的治疗结果。目前的研究结果显示DES可降低DM患者PCI术后的晚期管腔丢失和再狭窄率，减少主要不良心血管事件（ RAVEL研究、SIRIUS研究、DIABETS研究、e-Cypher注册研究、TAXUS-研究）。,DES应用的的评价,糖尿病药物洗脱支架（DES）的问世，极大地拓展了PCI中的适,糖尿病,DES应用的的评价,（DES组再狭窄和病变重建率较BMS组明显下降）,糖尿病DES应用的的评价（DES组再狭窄和病变重建率较BMS,糖尿病,早期

13、的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组患者的5年生存率达到了80.6，而PTCA组仅为65.5；小样本研究显示，DM多支病变SES治疗后能显著减少1年血管重建率，但MACE依然高达2530。ARTS研究的1年结果也显示：SES治疗多支病变的效果同ARTS研究中CABG效果相当。,DM多支病变血运重建策略,提示DES在处理伴有糖尿病的冠心病患者是一个好的选择，初步结果明显优于BMS。,糖尿病早期的BARI研究显示CABG优于PTCA，CABG组,糖尿病,汇总EPIC、EPILOG和EPISTENT 3个研究显示： 阿昔单抗可使DM患者PCI术后1年的死亡率减少2。另一项包含6个随机研

14、究的荟萃显示： 各种GPb/a抑制剂减少30天死亡率的 益处在DM患者最为明显。,血小板GPb/a抑制剂应用,糖尿病汇总EPIC、EPILOG和EPISTENT 3个研究,糖尿病,糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍、弥漫性三支病变首选CABG；双支病变合并或心、肾功能障碍时可行PCI （b类） ；单支或双支病变可行PCI（a类）。,PCI指南,糖尿病糖尿病并左主干病变、严重左室功能障碍、弥漫性三支病变首,高龄冠心病,年龄标准： 卫生部老年的标准为60岁 WHO定义年龄65岁为老年，80岁为高龄年龄是冠心病预后的重要因子之一： GUSTO I研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而增加。 众多研究

15、表明对于年龄75岁的冠心病患者，PCI的并发症和死亡率明显增高。,概述,高龄冠心病年龄标准：概述,高龄冠心病,临床特点：发病率更高，且女性可高达4053；同时多有OMI和既往血管重建史，左室EF低；合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外周血管病、脑血管病、肾衰，心衰；临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。,老年冠心病特点,高龄冠心病临床特点：老年冠心病特点,高龄冠心病,龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组，积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行PCI）在高龄组仅为39，同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示

16、保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子。,老年冠心病PCI的评价,年龄75岁,ROSAI-2注册研究显示：,早期介入（448小时）可显著改善缺血及预后，绝对危险和相对危险则分别减少10.8和56，但术后大出血发生率在此年龄组明显增加。,TACTICS18研究显示：,高龄冠心病老年冠心病PCI的评价年龄75岁ROSAI-,高龄冠心病,8828例，年龄为83.723.02岁,女性占53AP10.7，UAP55.8，1周内的AMI32.9；PCI造影成功率93，支架置入率75，多部位PCI占35。术后平均住院3.35.1天,住院总死亡率3.77，其中无新近（1周内）心肌梗死者仅为1.35。

17、多变量分析显示：死亡率高低的预测因子为年龄、MI后PCI的时间与左室EF的降低。并发症Q波梗死0.52，脑血管意外0.46，肾功能衰竭2.15，大出血并发症3.73。,老年冠心病PCI的评价,年龄80岁,ACC-NCDR研究显示：,高龄冠心病8828例，年龄为83.723.02岁,女性占5,高龄冠心病,需要综合临床特点、冠脉病变、预期寿命来考虑PCI的可行性以及病变血管处理顺序，在安全的前提下行完全血运重建。首先处理有侧支循环的闭塞血管或导致显著心肌缺血的责任血管；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最重的血管。LVEF40、靶血管供应大面积心肌区域、ACS时可考虑不完全血运重建。DM患者合并三支

18、病变，尤其弥漫性病变，理论上应首先选择CABG 。,PCI的治疗策略,高龄冠心病PCI的治疗策略,高龄冠心病,对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症。对于非ST段抬高性ACS或AP，PCI可以缓解症状，同药物保守治疗相比，改善预后(a)。,PCI指南,年龄本身并不是PCI的禁忌，重要的是术前个体危险性的评估以及术中、术后完善的以力求获得最佳结果。,高龄冠心病PCI指南 年龄本身并不是PCI的禁忌，,高龄冠心病,PCI注意事项,肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、血清肌酐升高的高龄患者，可考虑腹主动脉-肾动脉造影以筛查RAS。高龄患者药物用量需适宜：如-受体阻滞剂、肝素、华法令、硝酸甘

19、油及钙离子拮抗剂等。术后并发症：尽量减少造影剂用量，须术后注意补液或利尿，注意检查神经和外周血管状态；拔除鞘管后鼓励早期活动，减少深静脉血栓和肺栓塞的发生。,高龄冠心病PCI注意事项肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、,高龄冠心病,PCI注意事项,心衰患者，密切监护生命指征，PCI操作过程中避免冠脉血流阻断时间过长；LVEF30者，有条件应预防性置入IABP并做好急诊CABG准备。合并外周血管病多见，要注意避免损伤髂动脉和腹主动脉内膜，必要时使用长鞘管或改用挠动脉途径进行介入治疗。如果为多支血管病变，需要完全血运重建，可考虑分次完成，减少手术风险。,高龄冠心病PCI注意事项心衰患者，密切监护生

20、命指征，PCI操,肾功能不全,慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏疾病的后期临床类型，也是心血管病的独立危险因素。 CRF患者的是冠心病的高危亚组人群，其死亡率和致残率随着肌酐清除率（CrC）的降低而增加。终末期肾病1年的死亡率约2024，其中 50以上为心源性死亡。,概述,CRF的国内传统的临床分期标准是根据血肌酐浓度和内生肌酐清除率分为4期：肾功能代偿期，氮质血症期、肾功能衰竭期尿毒症早期、肾功能衰竭终末期。,肾功能不全 慢性肾功能不全（CRF）是各种原因肾脏,肾功能不全,概述,美国国家肾脏基金会（NKF）分期,肾功能不全概述美国国家肾脏基金会（NKF）分期,肾功能不全,CRF患者的年龄

21、更大，女性比例较多。合并CHF、HT、DM、脑及外周血管疾病的显著增加。无症状心肌缺血和不典型心绞痛者较多，特别是在糖尿病和终末期肾功能不全（ESRD）；在ESRD患者中，但仅不到1/5的患者有心绞痛的症状。有典型心绞痛症状而冠脉没有严重狭窄的高达25。随着CrC的降低而多支病变、LM病变增加，在GFR重度下降者最为明显，可分别达5060.8与11.023。,临床特点,肾功能不全CRF患者的年龄更大，女性比例较多。临床特点,肾功能不全,CRF冠心病PCI的评价,目前比较肾功能不全患者血管重建方法的临床研究均为回顾性研究， 各研究结论尚不一致。,Best等分析5327患者肾功能不全患者PCI：肾

22、功能不全患者的PCI是可行的，但长期预后不佳，造影再狭窄率6180。,USRDS的资料显示，PCI术患者住院30天生存率优于CABG，但再次血管重建率和远期死亡率较高。,DUMC的研究：同药物治疗相比，PCI仅增加轻度肾功能障碍患者的存活益处，而CABG则对所有患者均能改善存活。CABG同PCI相比，在轻度肾功能障碍患者并无显著的优势，但对于中重度肾功能障碍者则存活优势明显。,肾功能不全CRF冠心病PCI的评价 目前比较肾功能,肾功能不全,CRF冠心病PCI的策略,完善相关的药物治疗，控制并存的疾病如高血压、糖尿病以及相关的肾病；强化调脂治疗；预防造影剂诱发的肾功能损害恶化。对ACS及外科高风

23、险患者，优先考虑PCI；不需要对前降支行血管重建且冠脉解剖适合介入的病人可以行PCI,支架优于单纯PTCA；对合并前降支病变的病人尤其是多支病变，解剖上适合行内乳动脉-前降支旁路术的病人应首选CABG。对不适合CABG的病人尤其是再次PCI对生存率无不良影响的病人可考虑再次PCI；,肾功能不全CRF冠心病PCI的策略完善相关的药物治疗，控制并,肾功能不全,CRF冠心病PCI的肾脏保护,长期的心肾保护去除肾毒性物质PCI术前的预防措施,目标血压控制在125/75mmHg左右应用抑制RAS的药物（如ACEI或ARB）,停用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类药及环胞素,水化治疗：术前6小时起给予静脉生理盐水

24、 100120ml/h，以保持尿量N-乙酰半胱氨酸,肾功能不全CRF冠心病PCI的肾脏保护长期的心肾保护目标血压,肾功能不全,造影剂肾病,用造影剂后新发生的肾功能障碍或原有肾功能障碍加重，而没有其它原因可以解释， 血清肌酐值比基础值升高0.51mg/dl或升高2550。,概念：,危险因素：,肾功能损害、糖尿病尤其二者合并更明显、心功能降低、血容量不足、高尿酸血症、高血压、蛋白尿、多发性骨髓瘤、合并应用肾损药物如氨基糖甙类抗生素、ACEI、非甾体类抗炎药以及单次造影剂用量超过3ml/kg体重。,血肌酐于造影剂用后2448h升高, 35d肌酐达峰值, 70%以上病人710天后恢复到原水平，约10的

25、病人需要临时透析治疗。,特点：,肾功能不全造影剂肾病 用造影剂后新发生的肾功能障碍,肾功能不全,造影剂肾病,Lindsay等回顾分析连续5967例成功施行PCI术无院内并发症术前肾功能正常的病人，随访1年血清肌酐升高超过基础值50的发生率为3.5，这些病人中只有1.4的病人需要临时透析治疗，但1年死亡率、心肌梗塞及再次血管重建率较高。,Gruberg等发现基础血清肌酐1.8mg/dl的PCI病人，急性肾功能不全的发生率为37，这些病人的院内死亡率为15，显著高于未发生急性肾功能不全（5），其中需要透析治疗的病人院内死亡率23。发生造影剂肾病需透析、发生造影剂肾病不需透析和未发生造影剂肾病病人的

26、1年死亡率分别为45、35和19。,肾功能不全造影剂肾病 Lindsay等回顾分析连续,CIN的预防措施,最大推荐造影剂用量（MRCD）MRCD=5(ml) 患者体重(Kg)/血清肌酐(mg/dl)操作手术前后用生理盐水补液进行水化治疗：造影前612h直至造影结束后24h，补液速度1ml/Kg/h避免使用高渗性造影剂避免使用高浓度造影剂避免使用高剂量造影剂避免短时间多次使用造影剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿),CIN的预防措施最大推荐造影剂用量（MRCD）,造影剂肾病的处理策略,造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复，但CIN并不是一个良性并发症，严重时常需透析治疗。目前临床上预防

27、CIN尚缺乏有效的方法，对已经发生的CIN也无有效对策，但在患者术前最大限度地改善及纠正相关危险因素, 可以有效预防造影剂肾病发生。因此避免发生CIN或最大限度地减少这一并发症的危险性是防治的关键。,造影剂肾病的处理策略造影剂引起的肾损害多于1周左右恢复，但C,急性心肌梗死,概述,急性心肌梗死（AMI） 是导致冠心病患者死亡的最常见原因。,缩短心肌再灌注时间对于挽救濒死心肌、减少并发症、改善患者近期及长期预后有重要意义。,door to needle time 30 mindoor to balloon time 90 min,急性心肌梗死概述 急性心肌梗死（AMI） 是导致冠,急性心肌梗死,

28、静脉溶栓或直接PCI,首选溶栓：1.发病早期（3h），不能及时PCI 2.不能选择PCI：各种原因 3.不能及时转运 缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短,直接PCI： 1. 有熟练PCI技术和导管室 2. 高危AMI患者：心源性休克、 Killip氏3级以上，前壁心肌梗死。 3. 有溶栓禁忌症：出血高危或颅内出血 4. 非早期发病（3h） 5. AMI诊断有疑问者,-ACC指南,急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI 首选溶栓：1.发病早期（,急性心肌梗死,静脉溶栓或直接PCI,溶栓优点：1.简便易行，可早期进行，利于急救 2.AMI病死率降低25%47% 缺点：再通率低，出血发生率高，时间窗短

29、,直接PCI ： 1. 恢复3级血流，成功率90%以上，远高于溶栓 2. 治疗时间窗宽 3. 出血并发症发生率低 4. 心脏破裂显著低 5. PCI前尚可鉴别诊断（心肌病、心包炎、AD）,急性心肌梗死静脉溶栓或直接PCI 溶栓优点：1.简便易行，,急性心肌梗死,补救PCI,概念：对溶栓未成功者行PCI，开通梗死相关血管。REACT研究：427例溶栓失败AMI，随即接受补救PCI、保守及再次溶栓治疗，半年结果PCI组无事件生存率明显高于其他（84.6%、70.1%、68.7%），且再次血运重建率有降低趋势。指南：STEAMI或新发LLBB或心源性休克36h和休克发生18h内，Killip3级12

30、h内，75岁类， 75岁a类；血流动力/心电不稳定/持续缺血为a类。策略：溶栓45-60min内无再通迹象，尽快急诊冠脉造影，若血流0-1级应行补救PCI；溶栓成功，可在24h内行冠脉造影。,急性心肌梗死补救PCI概念：对溶栓未成功者行PCI，开通梗死,急性心肌梗死,易化PCI,概念：计划PCI前先给溶栓剂或血小板2b/3a受体 阻滞剂。ASSENT研究：易化PCI组30天病死率、再次血运重建、严重出血发生率显著高于直接PCI组，提前停止。WEST研究：304例AMI，早期随即分组，结果主要终点无差异，出血发生率也无异常。策略：高危且不能马上行PCI 和出血危险性低时，更早接受溶栓可提高易化P

31、CI的疗效；延长溶栓与PCI的时间间隔可能减少严重出血并发症。,急性心肌梗死易化PCI概念：计划PCI前先给溶栓剂或血小板,急性心肌梗死,延迟PCI,概念：24h内未接受在灌注治疗，且血流动力学稳定、无心肌缺血症状行PCI。DECOPI研究：109例AMI，发病2-15d延迟PCI，6月随访LVEF及动脉开通率均显著高于药物组。平均近3年随访一级终点事件无显著差异。OAT研究：2166例AMI，发病2-15d延迟PCI，3年随访两组死亡心衰发生率无差异，但非致死性心梗在PCI组有增高趋势。策略：观察性研究表明，AMI后延迟PCI可改善左室重构和收缩功能。是否有益? 尤其是延期PCI的时机、DE

32、S应用。,急性心肌梗死延迟PCI概念：24h内未接受在灌注治疗，且血流,冠心病发病状况及治疗现状复杂临床情况PCI的策略病例介绍,冠心病发病状况及治疗现状,CASE 1,患者男，76岁，393732发作性胸痛11年，胸闷、呼吸困难2天。11年前胸痛，诊为急性下壁心梗，2天前胸闷，气短加重入院。糖尿病史14年，高血压病史11年，脑梗塞病史8年查体：Bp两肺可闻及湿罗音，心界向左大，心音低实验室检查：BS10mmol/L,Scr210umol/L，BUN13.3mmol/L心电图：窦性心律，aVF病理性Q波、aVL、V1-V6ST段明显压低诊断：1.CHD，OMI，缺血性心肌病，心衰，心功能级 2

33、. 高血压病3级D层 3. 2型糖尿病 4. 肺部感染 5. 慢性肾功能不全,高龄、糖尿病、左心功能不全、肾功能不全严重室性心律失常,CASE 1患者男，76岁，393732高龄、糖尿病、左心功,CASE 1,诊疗计划,1.改善血供、纠正心衰抗凝、抗血小板治疗扩血管：硝普纳、硝酸甘油利尿：速尿、安替舒通、氢氯噻嗪ACEI：卡托普利强心剂：西地兰、地高辛2.控制感染头孢呋辛3.控制糖尿病三餐前皮下注射胰岛素4.改善肾功能肾安注射液5.病情稳定后进一步血运重建PCI或CABG？,CASE 1诊疗计划1.改善血供、纠正心衰,CASE 1,1.入院第2天，患者咳嗽时突发意识障碍、肢体抽搐，立即给与胸外

34、心脏按压，心电示室颤，200WS电除颤，转复为窦律，心跳恢复。2.入院第3周，感染控制，心衰纠正，因血糖波动大转至内分泌科控制糖尿病。3.入院第5周，BS 8.4mmol/L， Scr 210umol/L，BUN 13.3mmol/L4.入院第6周，行冠脉造影检查及介入治疗,诊疗过程1,CASE 11.入院第2天，患者咳嗽时突发意识障碍、肢体抽搐,CASE 1,5.术中冠脉内注入替罗非斑15ml，静脉维持量0.15ug/kgmin 36h6.继续口服抗血小板药、调脂药、ACEI，皮下注射诺和灵7.住院周顺利出院8.随访半年无心绞痛发作，心功能稳定,诊疗过程2,CASE 15.术中冠脉内注入替罗

35、非斑15ml，静脉维持量0,冠脉造影资料（1）,CASE 1,RCA,LCA,冠脉造影资料（1）CASE 1RCALCA,冠脉造影资料（2）,CASE 1,LCX,LAD,冠脉造影资料（2）CASE 1LCXLAD,PCI过程（1）-桡动脉途径,CASE 1,5FJR4导引导管0.014 PILOT50,6FJR4导引导管0.014 BMW导丝,PCI过程（1）-桡动脉途径CASE 15FJR4导引导,PCI过程（2）-股动脉途径,CASE 1,AR1导引导管0.014PTgraph0.014 PILOT50,2.012mm Sprint8-16 atm 20s,PCI过程（2）-股动脉途径C

36、ASE 1AR1导引导管2,PCI过程（3）,CASE 1,由远及近PTCA结果,中段 Paterner2.524mm 8-14 atm 20s,PCI过程（3）CASE 1由远及近PTCA结果中段 Pat,PCI过程（4）,CASE 1,近段 Paterner2.7524mm 8-18 atm 20s,支架交界及开口PTCAPCI结束RCA造影结果,PCI过程（4）CASE 1近段 Paterner支架交界及,CASE 2,患者女，76岁，405389发作性胸痛8小时，持续加重伴胸闷、头晕、出汗3小时糖尿病史21年，目前应用诺和灵控制， 肾功能不全10年，近几年血肌酐维持在200300umo

37、l/L。 前壁心肌梗死并室壁瘤2年。 查体：BP80/50mmHg ,呼吸急促，皮肤湿冷，两肺（-），心界稍大，HR 46 bpm ,心尖部可闻SM/6级杂音，A2P2，双下肢无浮肿。实验室检查：BS7.6mmol/L,scr289umol/L，Bun17.2mmol/L(院外)心电图：窦性心律，aVF病理性Q波，ST段抬高；、aVL、V1- V6ST段明显压低， R波V1-V3ST段递增不良 度房室传导阻滞，诊断：1. CHD，AMI（下壁）OMI（前壁），心源性休克， 心律失常，心衰 2. 2型糖尿病 3. 肺部感染,急性心梗、高龄、糖尿病心源性休克、肾功能不全,CASE 2患者女，76岁

38、，405389急性心梗、高龄、糖尿,CASE 2,1.迅速扩容，抗休克、稳定血流动力学 生理盐水快速静滴，泵入多巴胺2.紧急安装临时起搏器，提高心率 床边安装起搏器3.急查血常规、血凝、电解质、肾功能4.急诊PCI5.术后注意血流动力学变化6.术后注意肾功能变化,诊疗计划,CASE 21.迅速扩容，抗休克、稳定血流动力学诊疗计划,CASE 2,1.入院30min，床边紧急起搏成功2.急诊化验血凝、电解质正常， Scr 289umol/L，Bun 17.2mmol/L BS 7.6mmol/L,3.入院45min急诊至导管进行冠脉介入诊疗4.入院120min成功进行IRA-RCA支架植入,诊疗过

39、程（1）,CASE 21.入院30min，床边紧急起搏成功诊疗过程（1,冠脉造影资料（1）,CASE2,LCA-LM/LAD/LCX,冠脉造影资料（1）CASE2LCA-LM/LAD/LCX,冠脉造影资料（1）,CASE2,RCA,心影,冠脉造影资料（1）CASE2RCA心影,PCI过程-桡动脉途径,CASE 2,6FJR4导引导管0.014 BMW导丝2.020Aqua,3.036mm paternerPCI结束时造影结果,PCI过程-桡动脉途径CASE 26FJR4导引导管3.,CASE 2,5.术中应用碘普罗安370共80ml（1.6ml/Kg），替罗非斑20ml6.术毕度房室传导阻滞消失7.术后第1天Scr320umol/L，Bun17.2mmol/L 第2天Scr320umol/L，Bun17.2mmol/L 第3天Scr268umol/L，Bun15.4mmol/L 第7天Scr268umol/L，Bun15.4mmol/L8.术后1周心脏彩超：LV56mm,LA36mm,EF40%，FS18%，左室前壁中下段变薄，向外膨出9.入院第10天出院10.随访3个月，无心绞痛发作，肾功稳定,诊疗过程（2）,CASE 25.术中应用碘普罗安370共80ml（1.6ml,谢谢大家 ！ 07-6-9,谢谢大家 ！,