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1、宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心医院感染管理部,多重耐药菌感染/定植的判断,1,PPT课件,宗志勇四川大学华西医院感染性疾病中心医院感染管理部,定义,多重耐药MDR：对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐药泛耐药XDR：对除了12类抗菌药物（主要指多粘菌素和替加环素）之外的所有其他抗菌药物均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物均耐药,Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281,2,PPT课件,定义多重耐药MDR：对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时耐,关于多重耐药定义的诠释,什么是一类？在内酰胺类中青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等均为单独一类如何定义为对一类药
2、物耐药？对该类中任何一种获得性耐药（也就是排除天然耐药后对该类中任何一种耐药就为对该类药物耐药）耐药是否包括中介？中介和耐药统称为不敏感，判断多重耐药时对三类或三类以上抗菌药物不敏感既满足。,参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268281,3,PPT课件,关于多重耐药定义的诠释什么是一类？参考欧洲CDC和美国CDC,报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果,4,PPT课件,报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果4,正确送检和解读微生物学结果,“被引导但不被误导”送检时机开始经验性使用抗菌
3、药物时现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲目送检,5,PPT课件,正确送检和解读微生物学结果“被引导但不被误导”5PPT课件,结果是致病菌可能性大的标本类型 血、胸水、CSF等无菌体液 组织 尿（中段尿或留置尿管者导管穿刺标本；定量培养）结果常可能是污染或定植的标本类型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液结果的意义有争议的标本类型支气管灌洗液、保护性毛刷,6,PPT课件,结果是致病菌可能性大的标本类型6PPT课件,正确解读培养结果,“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染” 医院感染的诊断标准（2001试行
4、版）分离到细菌/真菌致病菌需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响,被引导而不被误导,7,PPT课件,正确解读培养结果“在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体,痰中常见的定植菌或污染菌念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌洋葱伯克霍尔德菌凝固酶阴性葡萄球菌弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌肠球菌木糖氧化产碱杆菌,8,PPT课件,痰中常见的定植菌或污染菌8PPT课件,痰中培养出念珠菌不能作为诊断念珠菌肺炎的依据，多数情况下反映上呼吸道菌群失调或者是定植；多项针对死亡患者的尸检结果表明，呼吸道样本中检出念珠菌患者很少患有肺念
5、珠菌病即便是在接受大量抗菌药物治疗的ICU患者或癌症死亡病例中，肺念珠菌病也很少见,9,PPT课件,痰中培养出念珠菌9PPT课件,区分感染和定植：感控的角度,对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈 卫生部医院隔离技术规范WSIT 311-2009对于多重耐药菌定植者：未解决的问题 多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性 2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取去定植措施：宜隔离到出院或死亡。其他患者：何时接触隔离不明。,10,PPT课件,区分感染和定植：感控的角度对于多
6、重耐药菌感染者：临床症状缓解,定植与致病的区分,尚缺乏公认的标准主要用于呼吸道标本定植与致病可以相互转化三个问题有助于区分送检培养阳性标本时，患者是否有感染?本次感染是否有别的病原体解释？疗效与敏试是否匹配？,11,PPT课件,定植与致病的区分尚缺乏公认的标准11PPT课件,举例1,患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后
7、痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：污染、定植、致病？,12,PPT课件,举例1患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3：鲍曼不动杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：污染、定植、致病？,13,PPT课件,举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。13PPT课件,举例1,继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83
8、%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：污染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？,14,PPT课件,举例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常,举例1,换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：污染、定植、致病？白念：污染、定植、致病？嗜麦芽：污染、定植、致病？,15,PPT课件,举例1换用头孢
9、他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管,病例2,患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000，入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本2）。予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。培养标本1：无菌生长培养标本2：鲍曼不动杆菌（对亚胺培南耐药，未做头孢哌酮/舒巴坦敏试）鲍曼：污染、定植、致病？,16,PPT课件,病例2患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助,改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.
10、1 bid治疗。患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再次去气道抽吸物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2一致）。鲍曼：污染、定植、致病？,17,PPT课件,改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治,继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治疗共8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺仍有斑片影。停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素0.1 bid后，但无效。标本4：示鲍曼不动杆菌生
11、长（敏试结果与标本2和3一致）。鲍曼：污染、定植、致病？,18,PPT课件,继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治,患者家属不同意使用替加环素改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3天。患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。患者未再复发肺炎,19,PPT课件,患者家属不同意使用替加环素19PPT课件,标本送检举例：痰培养根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者，没必要送检送痰前三思而后行有必要吗？是否可以取别的标本？能取到合格的痰标本吗？根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染,20,PPT课件,标本送检举例：痰培养20PPT课件,
