外一8月护理查房课件.ppt

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1、外一科护理查房,外一科护理查房,病例分析,病例分析,基 本 情 况,姓名：何锡英 性别：女 年龄：74岁 民族：汉族 职业：离退休 婚姻状况：已婚出生地：马鞍山入院时间:2016-7-6 10:05 主诉：摔伤致左髋部疼痛肿胀活动受限2小时余,基 本 情 况姓名：何锡英 性别：女,病史介绍,患者因“摔伤致左髋骨疼痛肿胀受限2小时余入院查体： T 36.5 P 80 次/分 R 19 次/分 Bp130/70mmHg现病史：患者2余小时前行走时不慎摔倒，时患者臀部最先着地，患者顿感疼痛无法站立。时患者无意识障碍，无昏迷，无大小便失禁。他人将其救起后急送至我院急诊科，摄X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨

2、折。门急诊遂拟“左股骨粗隆间骨折”。病程中患者无意识障碍，无昏迷，无大小便失禁。,病史介绍患者因“摔伤致左髋骨疼痛肿胀受限2小时余入院,既往史：平素健康状况一般，疾病史：有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗病史多年，血糖、血压指标控制尚可。传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：否认；输血史：否认；药物过敏史：否认。个人史：经常居留于原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不嗜好。婚育史：已婚、已育、已绝经，配偶及儿子一女体健。家族史：否认家族性遗传病史。,既往史：平素健康状况一般，疾病史：有高血压、糖尿病、陈旧性脑,入院诊断,1.左股骨粗隆间粉碎性骨折2.L5椎体楔形变3.高

3、血压4.2-型糖尿病5.陈旧性脑梗补充诊断：抑郁症诊断来源：凝血系列 心电图 肝功能 血常规、血型 下肢血管彩超等影象学检查：X线检查、CT等,入院诊断1.左股骨粗隆间粉碎性骨折,护理简述,7月8日 骨科预定于7月11日在麻醉下行左股骨粗隆间骨折透视下PFNA内固定术。7月10日 患者躁动、胡言乱语症状，Bp P 121次/分，请心内科会诊后，予以镇定、降压药服用后缓解。家属告知患者长期服用抗抑郁药。7月11日 暂停手术，患者嗜睡，不易唤醒，遂请神经科，精神科会诊。7月13日 患者在全麻下行左股骨粗隆骨骨折透视下PFNA术，术后平车入ICU。予以重症监护，气管插管、人工机械通气。抗感染、肺保护

4、、抗凝等对症治疗。7月14日 急查血淀粉酶417IU，生化：甘油三酯1.31mmol/L。考虑急性胰腺炎，给予禁食及水、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染治疗。7月15日 复查血淀粉酶154IU，较前下降，继续给予禁食及水、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染治疗，同时给予经鼻置入空肠营养管，实施肠内营养。7月20日 查血淀粉酶189IU，左股骨粗隆间粉碎性骨折内固定术后，急性胰腺炎。转入外一科继续治疗。生命体征T 36.9 P 90 次/分 R 20 次/分 Bp180/96mmHg。 臀部有红疹。,护理简述7月8日 骨科预定于7月11日在麻醉下行左股骨粗隆,医嘱,1.二级护理，,2.q1h心电监护，体温

5、检测,3.留置导尿，会阴护理,4.血糖监测，q4h,5.抗感染、补液,6.抑酸,7.降压,8.鼻饲营养,9.翻身q2h,医嘱1.二级护理，2.q1h心电监护，体温检测3.留置导尿，,化验检查,化验检查,生化检查,白蛋白 33 g/l （35-55） 胆碱酯酶2555 IU/L（4200-12000） r-谷氨酰转氨酶 68 IU/L（0-40） 尿素氮 1.78 mmol/L（2-7.5） 肌酐 21 umol/L （50-142） 尿酸 68 umol/L （90-420） 血糖 16.23 mmol/L （3.5-6.8）,钠 131 mmol/L （135-145） 氯 95 mmol/

6、L （100-111） 钙1.93 mmol/L （2.2-3） 磷0.66 mmol/L （0.83-1.48） c反应蛋白38.50 mg/L（0-8）,生化检查 白蛋白 33 g/l （35-55,影像资料,影像资料,一、疾病的相关知识,解剖病因临床表现骨折分型治疗护理重点,一、疾病的相关知识解剖,（1）股骨粗隆骨折,是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，其中最常见的为粗隆间骨折。,（1）股骨粗隆骨折是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗,（2）粗隆间骨折的常见原因,骨折多为间接外力引起。下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。

7、因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒等均易造成骨折。,（2）粗隆间骨折的常见原因,骨折病人的评估,病 史：受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向全身表现 1.休 克 2.体温异常 3.合并损伤,骨折病人的评估病 史：受伤经过、急救处理措施,局部症状与体征,一般症状：局部肿胀与瘀斑 疼痛与压痛 功能障碍骨折专有体征: 局部畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感,局部症状与体征一般症状：局部肿胀与瘀斑,股骨粗隆间骨折诊断依据,1.有外伤史。2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。3.X线摄片可见骨折。,股骨粗隆间骨折诊断依据1.有外伤史。,股骨粗隆间骨折

8、分型,股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死,股骨粗隆间骨折分型股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折,转子间骨折常用分类,Evans型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸,转子间骨折常用分类Evans型骨折的骨折线由小转子向上外方,股骨粗隆间骨折治疗,骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。1.牵引疗法2.闭合经距多根斯氏针内固定3.钉-板类内固定4.Ender钉固定5.Gamma钉固定6.外固定架固定7.PFNA钉固定等,股骨粗

9、隆间骨折治疗,间接复位、PFNA内固定,间接复位、PFNA内固定,影像资料,影像资料,护理问题及护理措施,术 前： P1 疼痛：与骨折有关 I1 1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物，纠正牵引位置 O1 患者主诉疼痛较前缓解,护理问题及护理措施 术 前：,护理问题及护理措施,P2 生活自理缺陷：与活动障碍有关 I2 1、“四送”至床头 2、协助患者洗漱、进食、床上大 小便等生活护理 3、将患者的生活用品放于易取处方便取用 4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需 O2 患者生活一

10、直得到护士协助,护理问题及护理措施 P2 生活自理缺陷：与活动,护理问题及护理措施,P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关 I3 1、予气垫床使用 2、保持床单位平整干燥 3、协助患者抬臀，防长期受压 4、按摩骨突处2次/日 5、加强巡视，严格交接班 6、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 O3 患者目前未发生皮肤完整性受损,护理问题及护理措施 P3 有皮肤完整,护理问题及护理措施,4 焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通给予心理疏导 2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介绍目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给

11、予患者亲情支持 O4 患者焦虑好转,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,术后： P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6 小时内去枕平卧，头偏一侧。 2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，骨盆方 正，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位 3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管注意事项 4、氧流量以2-3L/min,护理问题及护理措施术后：,护理问题及护理措施,5、心电监护仪是监测患者术后6小时的血 压 、心率、呼吸、血氧饱和度，家属 不能随意调节 6、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化

12、、营养丰富的半流质，从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、 高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜 O 5 患者及患者家属了解了注意事项,护理问题及护理措施 5、心电监护仪是监测,护理问题及护理措施,P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成 I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生 2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用 3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是

13、否有出血点 O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成,护理问题及护理措施 P6 潜在并,护理问题及护理措施,P7 潜在并发症：髋内翻 I7 1、向患者说明保持正确体位的重要性和必要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌内收 3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引 4、避免过早离拐，术后12周X线片检查骨 折已坚固愈合方可弃拐负重行走 O7 患者目前未出现髋内翻,护理问题及护理措施 P7 潜在并发症,护理问题及护理措施,术后6小时后 S9 疼痛 I9 1、给予患者正确体位 2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力 3、保持病房环境安静，操作时作轻柔 4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激 5、适当应用镇痛药物如凯

14、酚 O9 患者主诉疼痛较前缓解,护理问题及护理措施术后6小时后,护理问题及护理措施,术后第一天 P10 潜在并发症：肺部感染 I10 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、协助患者翻身叩背 3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量 4、遵医嘱给予雾化吸入 O10 患者目前未出现肺部感染,护理问题及护理措施术后第一天,护理问题及护理措施,术后第二天 P11 潜在并发症：泌尿系统感染 I11 1、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少1500ml 3、予尿道口擦洗每日2次 O11 患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染,护理问题及护理措施术后第二天,护理问题及护理措施,

15、P12 便秘：与长期卧床有关 I12 1、指导并协助患者使用床上便器 2、给予开塞露纳肛 3、协助患者行腹部按摩 4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅 O12患者开塞露纳肛后排便一次,护理问题及护理措施 P12 便秘：与长期,护理问题及护理措施,P13 潜在并发症：出血 I13 1.观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色等 2.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 3.做好肢体被动活动，促进血液循环 4.备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer） O13 未见患者出血表现,护理问题及护理措施 P13 潜在并发症：出血,胰腺炎相关知识-胰腺解剖,胰腺是人

16、体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头,胰头,胰体,胰尾,胰体,胰头,胰管,胰腺炎相关知识-胰腺解剖胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后,什么是急性胰腺炎？,概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶 引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛.发热，恶心，呕吐，血和尿AMY增高，重症伴腹膜炎，休克等症状。可见于任何年龄，但以青壮年居多。临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP）,什么是急性胰腺炎？概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶,胰腺的生理功能（physiolo

17、gic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。,胰腺的生理功能（physiologic function）,【病因和发病机制】胆道系统疾病：胆石症酗酒暴饮暴食胰管阻塞其他：手术与创伤，内分泌与代谢障碍，感染，药物等。,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,【发病机制】,胰腺分泌过度旺盛【发病机制】,【临床表现】,轻症急性胰腺炎（MAP）,腹痛 多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻

18、主诉重而体征轻恶心、呕吐发热水电解质及酸碱平衡紊乱低血压和休克,【临床表现】轻症急性胰腺炎（MAP）腹痛,【临床表现】,重症急性胰腺炎（SAP）,腹痛持续、剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,【临床表现】重症急性胰腺炎（SAP）腹痛持续、剧烈,重症胰腺炎,Cullen征,Grey-Turner征,重症胰腺炎Cullen征Grey-Turner征,【并发症】,（一）局部并发症 胰腺脓肿 假性囊肿,【并发症】,【并发症】,（二）全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰（ARF）心律失常与心 衰胰性脑病糖尿病凝血异常 血栓形成、DI

19、C水电解质、酸碱平衡紊乱MODS,【并发症】（二）全身并发症,【辅助检查】,WBC：1020*109/L血尿淀粉酶血清脂肪酶：1.5 U（3d后）血糖: 10.0mmol/L血钙：2.0mmol/L腹部X线B超CT,【辅助检查】WBC：1020*109/L,血、尿淀粉酶的测定,血淀粉酶（S-Am + p-Am）6h后升高，48h下降，持续35d正常3倍，即可诊断本病尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w腹水淀粉酶,血、尿淀粉酶的测定血淀粉酶（S-Am + p-Am）,【诊断要点】,有胆道疾病，酗酒，暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，发热及上腹

20、部疼痛；血尿AMY显著升高，排除其他急腹症者，即可诊断。,【诊断要点】有胆道疾病，酗酒，暴饮暴食等病史；突发剧烈而持续,【治疗要点】,治疗原则：减轻腹痛 减少胰腺分泌 防治并发症,【治疗要点】治疗原则：,轻型急性胰腺炎的治疗要点：,1. 禁食及胃肠减压2. 补液, 保持水电解质平衡3. 对症治疗: 止痛、解痉4. 抗感染: 胆源性胰腺炎5. 抑酸治疗,轻型急性胰腺炎的治疗要点： 1. 禁食及胃肠减压,重型急性胰腺炎的治疗要点,治疗原则：现代化的监护+现代化的复苏 除上述治疗措施外，还应：1. 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱2. 营养支持3. 抗感染治疗4. 减少胰液分泌：生长抑素、奥曲肽5.

21、抑制胰酶活性：抑肽酶,重型急性胰腺炎的治疗要点,相关护理问题,疼痛气体交换受损清理呼吸道低效营养失调：低于机体需要量体温过高舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀体液不足潜在并发症：MODS，感染，出血焦虑/恐惧睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏,相关护理问题疼痛,PIO,1.P 疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关 I（1）禁食、胃肠减压 （2）协助病人取强迫体位 （3）遵医嘱给予止痛药（杜冷丁）、抑制胰酶药（奥曲肽24h微泵） （4）按摩背部，增加舒适感O 患者疼痛缓解、仍有轻微腹痛,PIO1.P 疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关,2.P焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关 I

22、 (1)关心病人、了解病人需要 （2）做好家属沟通、加强陪护 （3）帮助病人树立战胜疾病的信心 O 患者家属积极配合治疗和护理,PIO,2.P焦虑与急性腹痛腹胀致严重不适、担心疾病预后有关PIO,3.P有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关 I (1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质 （2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色 （3）准确记录24小时出入量、导尿 （4）备好抢救物品、注意保暖。 O 病人水、电解质平衡、生命体征平稳、无休克发生,PIO,3.P有体液不足的危险与呕吐、禁食、渗出有关PIO,4.P 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、大量消耗有关 I（1）观察营养状况 （2）

23、置鼻空肠营养管，予以肠内营养支持 （3）给予肠外营养支持（如卡文等） （4）血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食 O 病人营养适当，恢复进食,PIO,4.P 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、大量消耗有关PIO,5.P潜在并发症：MODS(急性呼吸窘迫综合征）、感染、出血 I(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态 （2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰 （3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征 （4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生 （5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。 O患者治疗期间未发生上述并发症。,PIO,5.P潜在并发症：MODS(急性呼吸窘迫综合征）

24、、感染、出血,6. P有管道滑脱的危险 与未妥善固定、患者烦躁有关 I（1）给予妥善固定 （2）醒目标识 （3）告知患者及其家属胃肠减压管的重要性、嘱其勿拔管 （4）翻身、起床时注意防止管道牵拉 （5）患者意识模糊期间，予以约束带约束 O患者住院期间未发生管道滑脱。,PIO,6. P有管道滑脱的危险 与未妥善固定、患者烦躁有关PIO,PIO,7. P有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I（1）嘱患者在床上勤翻身 （2）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背 （3）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物 （4）加强营养增强机体抵抗力。 （5）请皮肤科会诊，保持臀骶部干燥，定时擦药。 O患者住院

25、期间未发生压疮，红疹好转,PIO7. P有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关,胰腺炎的健康教育,正确认识胰腺炎、强调复发的重要性，出院后4-6周避免抬举和重体力劳动积极治疗胆道疾病戒酒、忌暴饮暴食指导正确服药（如降糖药）加强自我观察，出现腹痛、腹胀、呕吐、呕血等及时就医。,胰腺炎的健康教育正确认识胰腺炎、强调复发的重要性，出院后4-,将生大黄15-30克放入开水200ml中浸泡至深褐色，每次20-40ml口服或胃管注入，每2-3h/次，注后夹管1h.,芒硝500-1000g碾碎后装入棉布袋中，外敷于胰腺区，约6-8h后，芒硝结成板块状予以更换，疗程5-7天,Image Info www.wizdata.co.kr - Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,胰腺炎护理新进展,将生大黄15-30克放入开水200ml中浸泡至深褐色，每次2,谢谢聆听！,谢谢聆听！,