外伤性脑脊液漏的治疗课件.ppt

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1、外伤性脑脊液漏的治疗,外伤性脑脊液漏的治疗,外伤性脑脊液漏,外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致1.鼻漏 多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起 ，少数由于蝶窦骨折引起。2.耳漏 多见于岩骨鼓室盖部骨折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，多伴鼓膜破裂。3.眼漏 见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者，少见。4.伤口漏,外伤性脑脊液漏外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致,流行病学,外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2%9%，与颅骨骨折的部位有关，与脑损伤的严重程度无明显相关。小儿较少见，成人与儿童发生率之比约为101。（2岁以下的小儿发生率明显较低，可能由于颅骨

2、较软，特别是筛窦处具有软骨性质，不易发生骨折。此外，额窦和蝶窦此时还未发育完全。）,流行病学 外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为2%9,病因,多发生于颅底骨折（颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密，颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连，骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂，发生脑脊液漏，故脑脊液漏，脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染。）少见于颅盖部开放性骨折（颅脑外伤能够及时清创处理，修补缝合硬膜，故少见。）,病因 多发生于颅底骨折,发病机制,脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形

3、成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。 脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝骨折常致鼻漏，颅中窝骨折多为耳漏 其原因可能因颅底骨质较薄、硬脑膜贴附紧密；颅前窝有筛板，筛窦、额窦及蝶窦与鼻腔相通；颅中窝有岩骨内含中耳鼓室，外接耳道内通耳咽管；颅底又邻近脑池，故而较易引起脑脊液漏。,发病机制 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，,发病机制,与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未发育完全 因此 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足1%。不过，小儿的鼓室、乳突气房发育较早，故脑脊液耳漏并不少见。,发病机制与此相反，在儿童由于颅骨较软、富于弹性，且鼻旁窦尚未,发病机制,急性期脑脊液漏

4、：多数于伤后立即出现或于数天内发生，大多数在1周左右自行封闭愈合。延迟性脑脊液漏；少数病人迟至数月甚至数年之后始出现且常迁延不愈，时停时漏，往往导致颅内继发感染、反复发作性脑膜炎。,发病机制急性期脑脊液漏：多数于伤后立即出现或于数天内发生，大,临床表现,1.漏脑脊液 多于伤后立即发生，也可伤后数月才出现，个别情况下漏液早期可自行愈合，数月至数年后又复出现，某些患者于特定体位方出现漏液，急性期流出的脑脊液常带血色，稍久则变黄色，慢性期则转为清亮水样。2.头痛、头晕 由于脑脊液流失所致。漏液多时可引起低颅压综合征。,临床表现 1.漏脑脊液,临床表现,并发症： 1.脑神经损害 筛板骨折引起的脑脊液鼻

5、漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失，个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，偶尔可致展神经或三叉神经损伤。 2.颅内感染 脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎，可呈反复多次发作，致病菌多为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。 3.张力性气颅,临床表现并发症：,诊断,病史体检 鼻腔与外耳道出血，骨膜穿孔，“熊猫眼”征，BETTLE斑等实验室检查 漏液中糖浓度，氯浓度， 2转铁蛋白,诊断病史,诊断,颅骨X线平片 鼻漏者多可发现额骨、额窦、眶顶、筛板或蝶骨骨折，有时鼻旁窦内可见液平面，耳漏者可见岩骨骨折、乳突气房模糊。颅脑CT扫描 CT扫描是惟一能显示出脑脊液漏出部位的方

6、法，平扫阳性率可达50%，脑池造影后扫描则可达69%。扫描时应注意不同部位采用不同方法 一般采用额状、冠状扫描及矢状重建，三维图像观察以求得诊断。,诊断,影像学表现,影像学表现,影像学表现,影像学表现,诊断,放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Y-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（室椎影 Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位,诊断,放射性核素脑池造影,放射性核素脑池造影,Blue Light Endoscope,Blue

7、Light Endoscope,治 疗,治 疗,1.非手术治疗,宜取头高30卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，以利贴附，鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道，应清洁鼻腔或耳道时嘱伤员不要用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，以防逆行感染，或造成颅内积气，不利于破口粘连与愈合。,1.非手术治疗宜取头高30卧向患侧，使脑组织沉落在漏孔处，,1.非手术治疗,配合持续腰大池外引流术引流量：150250ml/d时间：37d，不超过14d优点及注意事项,1.非手术治疗配合持续腰大池外引流术,2.手术疗法适应证,需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2-5%。（1）脑脊液漏经4周以上不能自愈。（2）曾并发脑膜炎者。（3）

8、颅底骨折线较宽者。（4）迟发性脑脊液漏或复发者。 （5）并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者,2.手术疗法适应证 需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2-,3.手术方法,手术入路分颅外、颅内两种。颅外入路主要由内眦-鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦。,3.手术方法 手术入路分颅外、颅内两种。,颅外入路,颅外入路,外伤性脑脊液漏的治疗课件,颅内入路,颅内入路,3.手术方法,颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定。鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口，于颅前窝找到破口，严密缝合硬脑膜，或用肌肉填塞，筋膜修补，明胶海绵，生物胶水等。,3.手术方法颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况

9、而定。鼻漏,1）脑脊液鼻漏修补术：,术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位置之后，可行患侧或双侧额部骨瓣开颅 首先应通过硬脑膜外探查，按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁、眶顶 蝶嵴或筛板区小心分离。凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中，应尽量靠近颅骨分离、剔下漏孔，勿使漏口扩大。颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内，如为窦壁则推入窦腔，再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口。然后 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔。通常多用颞肌筋膜 骨膜或帽状腱膜作为修补片，缝合务求严密完善。若漏口较大或经硬脑膜外有困难时，即可瓣状切开硬脑膜 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口 通常漏孔多位于筛板区、额窦后壁、鞍

10、内或鞍旁，偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛网膜与脑组织往往突向患处，局部有粘连及胶质增生，有时还可见到炎性肉芽组织 甚至有脓肿形成。在良好隔离的情况下，先将黏附在漏孔处的脑组织分离、抬起，再将漏口部炎性组织刮净， 电凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵，其上再用手术区可利用的硬脑膜、脑镰、骨膜、颞肌筋膜或帽状腱膜，平铺在漏口上 然后严密缝合或用医用胶贴牢、压紧。,1）脑脊液鼻漏修补术：术前必须认真作好漏孔的定位。确定漏口位,修补额窦,修补额窦,筛窦修补 （硬膜外入路）,筛窦修补 （硬膜外入路）,筛窦修补 （硬膜内入路）,筛窦修补 （硬膜内入路）,2）脑脊液耳漏修补术

11、,：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨折累及鼓室盖，使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道，属迷路外耳漏；因颅后窝骨折累及迷路，使蛛网膜下腔与中耳腔交通者，属迷路内耳漏。两者手术入路不同。采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏，以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣，骨瓣基底尽量靠近颅中窝。先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔,2）脑脊液耳漏修补术：术前必须查明耳漏的具体部位，由颅中窝骨,2）脑脊液耳漏修补术,2）脑脊液耳漏修补术,3）脑脊液伤口漏（皮漏）：,首先应认真进行非手术治疗 大力控制感染，同时在距伤口漏以外（6cm）头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流，或经腰穿置管引流脑脊

12、液，调节引流量至漏口停止溢液为度，不宜过多。伤口漏处如无急性炎症，可剪除皮缘坏死部分，然后全层缝合。若有急性炎症，应清除脓液和腐朽组织，清洁消毒，继续更换敷料，使肉芽组织健康生长。待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面 封闭漏口。,3）脑脊液伤口漏（皮漏）：首先应认真进行非手术治疗 大力控制,并发症及处理原则,脑膜炎 发生率5%-30%，多发生在伤后1月，且有反复发作的倾向，应给予足量广谱的抗生素应用。低颅压头痛 直立性头痛，气颅，治疗重点在于修复脑脊液漏，以防病情进展。,并发症及处理原则脑膜炎 发生率5%-30%，多发生在伤后1月,修补失败,漏口的遗漏漏口的填塞不严密,修补失败

13、漏口的遗漏,小结,规范化的诊疗方案个性化的治疗方案，有机的、合理的运用非手术治疗，间接手术和直接手术的优点。,小结规范化的诊疗方案,外伤性脑脊液漏的治疗目标,滴水不漏!,外伤性脑脊液漏的治疗目标,外伤性脑脊液漏的治疗,谢谢！,外伤性脑脊液漏的治疗谢谢！,优质护理服务,优质护理服务,上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！,外伤性脑脊液漏的治疗课件,外伤性脑脊液漏的治疗课件,护理改革的紧迫性,病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意,护理改革的紧迫性病人不满意,优质护理服务目标,护士满意患者满意医生满意,医院满意社会满意政府满意,护理管理者的挑战,优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者

14、的挑战,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。,“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。,1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对,什么是优质护理服务？ 坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。,什么是优质护理服务？,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、

15、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。,优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科,优质护理服务的内涵 以“病人为中心” ，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标 是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。,优质护理服务的内涵,FIRSSPITA,全程、全面 生活照顾 病情观察治疗护理健康指导,对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。,48,FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院,HO

16、SPITAL,排班模式,小组责任包干模式,责任包床到人模式,小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。,将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡,49,HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组,如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识 借助榜样的力量，充分发挥潜能 保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人,如何做好优质护理？,2、提升服务质量，提供优质护理换位

17、思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验,2、提升服务质量，提供优质护理,3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。,3、责任护士主要职责：,责任护士与小组包干相结合模式： 病人入院到出院均由一名护士负责到底 责任护士固定，服务时间固定 护士与患

18、者有效交流的时间较多 责任护士可以做到8小时在班，24小时负责 8小时之外也由相对固定的护士负责 与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通,53,责任护士与小组包干相结合模式：53,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。,做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从,实施优质护理 丰富护理内涵,优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优

19、质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情优质护理核心七：提升护士职业价值感,实施优质护理 丰富护理内涵优质护理核心一：改革分工方式,优质护理核心一：改革分工方式,相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续 全程 确保病人安全,优质护理核心一：改革分工方式相对固定的白班制,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容,1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完

20、善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循,优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾,优质护理核心三：人文护理,优质护理服务目标： 换液不用叫 护理专人管 热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。,优质护理核心三：人文护理优质护理服务目标：,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程

21、。,以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。,优质护理核心四：简化护理文书 优化护理流程。以患者为中心优,优质护理核心五：夯实基础护理,晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）,优质护理核心五：夯实基础护理晨间护理四部曲：,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说 协调沟通 用心 用情,健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟

22、通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病 2.某一项特殊的诊疗措施 3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施,优质护理核心六：健康教育 敢说 会说,一个关于中美护理工作时间分布的比较,55%用于病人沟通,病情看护,美国护士工作时间分配,15%用于病人沟通,病人诊疗服务,中国护士工作时间分配,一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护,优质护理核心七：提升护士职业价值感,通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护

23、理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。 “只有满意的护士才有满意的病人”,优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：,优 点,包病人护理,医师满意度,病人满意度,64,护士责任感,护士价值感,优 点 包病人护理医师满意度病人满意度64护士责任感护士价值,存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。,存在的问题：,在以后的工

24、作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。,在以后的工作中，我们应该做到：,愉快工作 幸福生活,营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会,愉快工作 幸福生活营造良好的工作环境,优质服务 护患和谐,以患

25、者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复,优质服务 护患和谐以患者需求为工作导向,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。,在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的,Thank You!,Thank You!,