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1、,多重耐药菌感染的,预防与控制,多重耐药菌感染的预防与控制,1,内容提要多重耐药菌定义,细菌耐药机理,小结,多重耐药菌的感控措施,我院多重耐药菌的情况,3,4,5,2,1内容提要细菌耐药机理小结多重耐药菌的感控措施我院多重耐药,青霉素的发现是人类历史上最伟大的发现之一，也是促成超级细菌的推手,青霉素的发现是人类历史上最伟大的,抗生素的中国式滥用,WHO发出的警告：,“滥用抗生素将使人类回到,无抗生素时代”,WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；住院患者中，抗生素的使用率达到70%，外科患者更是几乎人人使用，比例高达 达97%。,抗生素的中国式滥用WHO发
2、出的警告：“滥用抗生素将使人类回到,MDR/超级细菌泛滥加强抗菌药物合理使用的管理和对耐药性的监测和研究已是.,刻不容缓,MDR/超级细菌泛滥刻不容缓,超级细菌？,超级细菌？,“超级细菌(super bugs)”, 实指多重耐药菌，包括“泛耐”菌(如,菌),铜绿假单胞菌)，,属B-, 例如产型新德里金属B-内酰胺酶,(NDM-1),“超级细菌(super bugs)” 实指多重耐药,多重耐药菌,（multi-drug resistantbacteria MDR）, MDR：不同菌种定义不完全一致。 通用定义：,对临床使用三种或三种以上不同,类别的抗菌药物耐药的细菌,多重耐药菌（multi-dr
3、ug resistantbac,泛耐菌,(Pan drug Resistant bacteria，PDR),泛耐菌(PDR)：,对除多黏菌素、舒巴坦可能敏感外的所有临床上可获得的抗生素均耐药的细菌。,PDR是MDR中的特殊类型。,泛耐菌(Pan drug Resistant bact,哪些细菌容易发生MDR？,MRSA,产ESBL菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌,非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属,哪些细菌容易发生MDR？MRSA产ESBL菌非发酵菌,目前需要关注哪些多重耐药菌？耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA ）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）产超广谱B-内酰胺
4、酶的肠杆科细菌(ESBLS)耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（如KPC酶、NDM-1）头孢菌素酶(AMPC酶)多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）,目前需要关注哪些多重耐药菌？,二、细菌耐药的机理,二、细菌耐药的机理,细菌的耐药性,天然耐药,获得性耐药,交叉耐药,细菌的耐药性天然耐药获得性耐药交叉耐药,多重耐药菌感染的预防与控制课件,医院内产生多重耐药菌的原因,自然界中本来就存在大量的“天然耐药基因”，临床对抗生素的滥用如同“筛选压力”，造成细菌基因突变及耐药基因的转移，从而演变成人类的噩梦,临床上的“耐药菌”,医院内产生多重耐药菌的原因自然界中本来就存在大量的“天然
5、耐,给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来,耐药的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长,在治疗过程中耐药成为临床表现,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,耐药是选择出来的药物治疗,给予抗菌治疗耐药的克在治疗过程敏感菌落中耐药是选择出来的,多重耐药菌造成的危害,延长住院时间增加发病率医疗费用增加增加病死率,1234,多重耐药菌造成的危害延长住院时间1,三、我院多重耐药菌的情况,三、我院多重耐药菌的情况,1111,M A,MR,HL,单,ES,MR,PC,胞,R A,CN,BL,SA,菌,酶,E,S,S,养,食,1111,麦,牙,寡,4444,1111,嗜,22,22,28,28,28,
6、28,2222,多重耐药菌标本分布（2011年1-9月）,0,5,10,15,20,25,30,35,尿液,伤口,痰液,1111M AMRHL单ESMRPC胞R ACNBLSA菌酶,多重耐药菌的分布科室,内一,内二,骨一内三,骨二,外科,骨三,骨四,多重耐药菌的分布科室内一内二骨一骨二外科骨三骨四,超广谱-内酰胺酶,Extended Spectrum Beta-Lactamases,（简称 称ESBLS）,超广谱-内酰胺酶Extended Spectrum B,ESBLS的耐药特点, 由质粒介导，携带多重耐药基因, 灭活青霉素类和一二三代头孢菌及单酰胺类药物 一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦
7、抑制 产ESBLS菌株血流感染与高致死率相关, 是院内感染的主要致病菌之一，能导致医院内大,爆发,ESBLS的耐药特点 由质粒介导，携带多重耐药基因,产ESBLS克雷伯菌率的增加与三代头,孢菌素使用率增加有关,产ESBLS克雷伯菌率的增加与三代头孢菌素使用率增加有关,三代头孢菌素与ESBLS菌株的相关性,减少三代头孢菌素用量，可显著降低产 产ESBLS菌株的出现,三代头孢菌素与ESBLS菌株的相关性减少三代头孢菌素用量，可,G一产ESBLS大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对第三四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素,第三代头孢菌素过度使用高产AMPC肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌对第三代头孢菌素及酶抑制剂
8、复合制剂耐药碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素,G+MRSAVREPRSP万古霉素,G一第三代头孢菌素G+,ESBLS 菌株的治疗原则, 1、当怀疑产ESBL时，应避免使用头孢,菌素, 2、 原则上用第四代头孢菌素治疗产,ESBLS菌株是不安全的, 3、 可以用头霉菌素、碳青霉烯类、,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,ESBLS 菌株的治疗原则 1、当怀疑产ESBL时，应,头孢菌素酶(AmpC),AmpC内酰胺酶(简称AmpC 酶) 是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类内酰胺酶,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的内酰胺酶。故AmpC 酶又称作为头孢菌素酶。,头孢菌素酶(Am
9、pC)AmpC内酰胺酶(简称AmpC,产ESBLS与AMPC酶的区别,耐药谱ESBLESBLSSAMPC第三代头孢耐药耐药头孢吡肟,MRSA 感染,MRSA 感染,MRSA,金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌,上世纪 纪80年代后期， ，MRSA已经成为全球发生率最高的医院感染病原菌之一被列为世界三大最难解决感染性疾患首位，年致死的人数可能超过艾滋病,MRSA金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强上世纪 纪8,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染脓包和疖,溃疡和肿痛（ （sores）,蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染,骨骼和关节感染,MRSA感染部位皮肤和软组织感染溃疡和肿痛（ （
10、sore,不动杆菌(Acinetobacter),&院内肺炎常见病因&环境中普遍存在&对抗菌素耐药&耐受肥皂,&医务工作者手上最常分,的G,离到的G-,不动杆菌(Acinetobacter)&院内肺炎常见病因&医,鲍曼不动杆菌,(Acinetobacter Baumannii), 在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。,鲍曼不动杆菌(Acinetobacter Baumanni,鲍曼不动杆菌引起的医院感染, ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率,达70%，, 工作人员的手污染率为23%，交叉感染的,重要媒介, 消毒不完全的呼
11、吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、呼吸机及滞留导管等,鲍曼不动杆菌引起的医院感染 ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌,23.4,45.8,48.8,50,54.2,59.7,20 13.40,40,60,7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物耐药率10080,头孢哌酮 / 舒巴坦,亚胺培南,左氧沙星,哌拉西林 / 他唑巴坦,头孢吡肟,头孢他啶,环丙沙星,耐药率,(%),23.445.848.85054.259.720 13,“发现”从送检标本开始,(医生的角色) 1、提升送检率, 2、严抓标本质量关, 3、医师们应具备掌握阅读细菌培养技能，运用报告提供的信息指导针对性治疗，以弥补经验性治
12、疗的缺陷,“发现”从送检标本开始(医生的角色) 2、严抓标本质量关,主动筛查，做好致病微生物检测, 临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。, 二级甲等医院的要求治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率30%这将是今后感控工作重点,主动筛查，做好致病微生物检测 临床医生应提高用药前相关标本,谁负有发现多重耐药菌的责任, 1、临床各科室的医师和护士？ 2、从事院感工作的专职人员？, 3、从事微生物检验的专业人员,谁负有发现多重耐药菌的责任 1、临床各科室的医师和护士？,多重耐药菌感染暴发的发现当发现有重要流行病学意义的首例多重耐药菌感染时或发现多
13、重耐药菌感染暴发或,聚集性发生先兆时：,务必保持非同寻常的关注务必追踪随后的相关信息务必寻求产生的原因与背景,多重耐药菌感染暴发的发现聚集性发生先兆时：务必保持非同寻,四.多重耐药菌的预防措施,四.多重耐药菌的预防措施,多重耐药菌感染的易感人群,基础病,免疫力低下者,老龄接触感染者手术侵入性操作,接触感染者抗菌药物治疗者静脉穿刺插管导尿管,多重耐药菌感染的易感人群基础病免疫力低下者老龄,多重耐药菌感染的预防与控制课件,多重耐药菌感染的预防与控制课件,基本措施之一隔离是防止感染扩散的重要屏障,耐药菌的主要传播途径-接触传播,基本措施之一耐药菌的主要,严格实施隔离措施,(病室安排), 首选单间隔离
14、，也可以将同类多重,耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间, 不能将多重耐药菌感染患者或者定,植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,严格实施隔离措施(病室安排) 首选单间隔离，也可以,严格实施隔离措施,(相关人员), 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌患者的伤口、血液、分泌物、痰液时应戴手套, 必要时使用隔离衣, 诊疗物品尽量专用,治疗安排最后执行 对探视者与陪护人，进行卫生宣教,严格实施隔离措施(相关人员) 医务人员实施诊疗护理操作中，,严格实施隔离措施,(患者离开病室)如病人需去其他部门检查时，应向?说明须使用接触传播预防措施，用
15、后的器,械设备需清洁消毒,如病人需转科应先通知?做好相应隔离措施后转送多重耐药菌转入本院时又是如何处理？,接收方,接收科室,严格实施隔离措施(患者离开病室)械设备需清洁消毒如病人, 病房专用抹布、拖把, 对患者可能污染的物表(仪器、床单位、开关、门把手等)应每天用500mg/L有效氯湿式抹洗2次/天, 出现或疑似有多重耐药菌感染暴发时,，应当增加清洁和消毒频次, 所产生医疗废物密闭容器专室专收集,严格实施隔离措施,(物表、医疗废物), 病房专用抹布、拖把 对患者可能污染的物表(仪器、床,严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施如下操作:,中心静脉置管气管切开气管插管留置尿管,放置引流管等,应当避免
16、污染，减少感染的危险因素,严格遵守无菌技术操作规程特别是实施如下操作:中心静脉置管放置,基本措施之二,手卫生,是切断耐药菌接触传播的,最主要措施,基本措施之二手卫生是切断耐药菌接触传播的最主要措施,医院内多重耐药细菌感染的原因, 原 因 经手传播,比30%,例40%, 抗菌药物治疗 新病原菌出现,20% 25%20% 25%,医院内多重耐药细菌感染的原因 原 因比例,我们强调的宗旨,凡接触多重耐药菌患者的医务人员，无论时间长短，无论白班还是夜班，任何时候都要执行手卫生,百分之百地坚持接触一位患者洗一次手,对防止 止MDRO细菌传播具有积极作用,我们强调的宗旨凡接触多重耐药菌患者的医务人员，无论
17、百分之百,合理的使用抗菌药物避免不必要使用抗菌药物避免无依据的预防用药执行有效的感染控制措施使用有效的药物覆盖耐药菌株选择附加损害低的药物适当的剂量、疗程、短疗程,合理的使用抗菌药物,解除隔离时间,临床症状好转或治愈，连续2次培,养阴性(每次间隔24小时)方可以解除隔离措施, ,解除隔离时间临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性(每次间,多重耐药菌感染的预防与控制课件,多重耐药菌的出现-我们需要改变什么？,接触传播的隔离 手卫生：抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染更明智地合理使用抗菌药物,小结,多重耐药菌的出现接触传播的隔离小结,多重耐药菌感染的预防与控制课件,
