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1、多重耐药菌护理查房,2011年9月8日,感染科：,多重耐药菌护理查房2011年9月8日感染科：,一般资料,姓名：李茗依 性别： 女年龄：9月20天 职业：入院时间：2015.7.7资料来源：患者父母,一般资料姓名：李茗依 性别：,主诉,发热10天，咳嗽5天。,主诉 发热10天，咳嗽5天。,现病史,患儿因“发热10天，咳嗽5天”门诊拟“支气管肺炎入院。2014年11月行心脏彩超示：先天性心脏病：卵圆孔未闭、主动脉弓缩窄、肺动脉高压。2015年当地医院血培养示草绿色链球菌生长。,现病史 患儿因“发热10天，咳嗽5天”门诊拟“支气管肺炎,现病史,于2015年7月7日门诊拟“支气管肺炎”收入我科住院治
2、疗。生命体征：T：37.3，HR:120次/分，R：28次/分，体重：5KG，初步诊断“支气管肺炎、先天性心脏病、败血症、营养不良”。,现病史于2015年7月7日门诊拟“支气管肺炎”收入我科住院治,现病史,入院后给予抗感染治疗，给氧、止咳祛痰、雾化等对症处理，保持呼吸道通畅。7月11日血培养提示全血培养：鲍曼不动杆菌；患儿血培养提示多重耐药菌，将患儿迁至单间，避免交叉感染，密切观察呼吸及心率等情况。,现病史入院后给予抗感染治疗，给氧、止咳祛痰、雾化等对症处理，,现病史,患儿营养差，多次住院病史，存在先天性心脏病，肺部发育欠佳，肺部病变范围广，血培养示鲍曼不动杆菌，据药敏结果及家属签字，使用头孢
3、哌酮舒巴坦及环丙沙星静滴抗感染治疗，仍发热，咳嗽较前增多，效果欠佳，建议家属前往上海或北京治疗，家属考虑后，同意办理出院。,现病史患儿营养差，多次住院病史，存在先天性心脏病，肺部发育欠,既往史： 体弱，易感冒。既往诊断为“先天性心脏病”。家族史： 父母体健，否认有家族性遗传病史,既往史：,辅助检查,2014年11月行心脏彩超示：先天性心脏病：卵圆孔未闭、主动脉弓缩窄、肺动脉高压。2015年当地医院血培养示草绿色链球菌生长。,7月11日血培养提示全血培养：鲍曼不动杆菌。,辅助检查2014年11月行心脏彩超示：先天性心脏病：卵圆孔未,多重耐药菌的相关知识,多重耐药菌(multiple resist
4、ant bacteria)：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性,多重耐药菌的相关知识多重耐药菌(multiple resis,为什么多重耐药菌受到关注？,2007年11月：美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过
5、9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病,为什么多重耐药菌受到关注？ 2007年11月：美国,为什么多重耐药菌受到关注？,我国细菌耐药形势异常严峻 多重耐药菌的种类和数量在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,为什么多重耐药菌受到关注？我国细菌耐药形势异常严峻,需要关注的多重耐药菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐
6、万古霉素的肠球菌（VRE）产ESBLs的肠杆科细菌，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对所有抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）对广谱抗菌药物天然耐药的细菌如嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等。,需要关注的多重耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加：抗生素滥用耐药菌传播增加：医护人员接触传播,耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：抗生素滥用,痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者空气传播易感者工作人员的手传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携
7、带）,多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;,多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs,感染部位,尿路感染,伤口的定植和感染,呼吸道定植,皮肤的定植,血源性感染,肺部感染,感染部位尿路感染伤口的定植和感染呼吸道定植皮肤的定植血源性感,多重耐药菌护理查房课件,控制多重耐药菌的关键！,接触隔离,接触隔离,接触隔离的要求,隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。考虑
8、进行床边隔离时，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。个人防护用品：手套、隔离衣、口罩，帽子手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器，体温计。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表,接触隔离的要求隔离：首选单间隔离，或者将同类多重耐药菌感染者,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗手,控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法洗手,医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干
9、手消毒剂擦手。提倡使用含酒精的快速手消剂：酒精类手消毒液是卫生保健的标准,医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生Contact precautions 接触隔离Minimize shared equipment 减少设备共用Environmental cleaning 环境清洁HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防Catheter-associated BSI 导管相关血流感染Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎Catheter-associa
10、ted UTI 导尿管相关尿路感染Active surveillance cultures 主动监测培养Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,最新MDRO BundleHand Hygiene,多重耐药菌护理查房课件,隔离解除,解除隔离的合理时间是：对已有数周没有使用抗生素治疗的患者1-2周内连续3次（每次间隔24h）或者更多次培养阴性的患者可以停止接触隔离措施特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内MDROs传播时,隔离解除解除隔离的合理时间是：,关于多重耐药菌监测隔离标识,关于多重耐药菌监测隔离标识,自身预防,合理使用抗生素，防止
11、滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。要慎重使用抗生素，对抗生素的使用要坚持“四不”原则：不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药。,自身预防,自身预防,注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。如果去医院探视接触隔离的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。自身免疫力是最好武器：由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办法是防御,自身预防注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食,护 理 诊 断,1、气体交换受损与肺部炎症有关
12、2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关,护 理 诊 断1、气体交换受损与肺部炎症有关,3、体温过高与肺部感染有关4、营养失调：低于机体的需要量,3、体温过高与肺部感染有关,护理目标,患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。患儿能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅患儿体温恢复正常患儿住院期间能得到充足的营养,护理目标患儿气促、发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。,护理措施,护理措施,护理措施,环境调整与休息病室定时通风换气，保持室内空气新鲜。温度控制在18-22，适度55-60为宜。嘱患儿卧床休息，减少活动。保持皮肤清洁，使患儿感觉舒适，以利于休息。各种处置应集中进
13、行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。,护理措施环境调整与休息,护理措施,氧疗气促、发绀患儿应及早给氧，以改善低氧血症。一般采用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.5L-1L/min，缺氧明显者用面罩给氧，氧流量为2L-4L/min，氧浓度不超过40。出现呼吸衰竭时应使用人工呼吸机。吸氧过程中应经常检查导管是否通畅，患儿缺氧状况是否改善，发现异常及时处理。,护理措施,护理措施,保持呼吸道通畅根据病情采取相应的体位，以利于肺的扩张及呼吸道分泌物的排除。指导患儿进行有效的咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物。必要时可使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出。用上述方法不能有效咳出痰液者，可用吸痰器
14、吸出痰液，但吸痰不能过频,护理措施保持呼吸道通畅,护理措施,发热的护理小儿支气管炎时多为中低热。如果体温在38.5以下，一般无需给予退热药，主要针对病因治疗，从根本上解决问题。如果体温高，较大儿童可予物理降温，即用冷毛巾头部湿敷或用温水擦澡，但幼儿不宜采用此方法。必要时应用药物降温。,护理措施发热的护理,护理措施,营养及水分的补充鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。应少食多餐，进食困难者，可按医嘱静脉补充营养。鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度
15、，以免发生心力衰竭。,护理措施营养及水分的补充,护理措施,密切观察病情当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快60次分、且心律160180次分、心音低钝、奔马律、肝在短时间内急剧增大时，是心力衰竭的表现，应及时报告医师，并减慢输液速度、准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可给患儿吸入经2030乙醇湿化的氧气，但每次吸入不宜超过20分钟。,护理措施密切观察病情,护理措施,密切观察病情密切观察意识、瞳孔及肌张力的变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医师，并配合抢救。观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是
16、否有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。,护理措施密切观察病情,健康教育,指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。养成良好的卫生习惯。有营养不良、佝偻病、贫血及先天性心脏病的患儿应积极治疗，增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。,健康教育指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及,多重耐药菌护理查房课件,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等
17、。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,
18、新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级
19、责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施 查
20、房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实
21、施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。
22、以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑
23、难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案
24、目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.分析讨论： 要结合病例实际，运用启发式教育。 注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6. 态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,
