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1、浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗,浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗,儿童大叶性肺炎,?,大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺,段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急,性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺,段或整个大叶。,儿童大叶性肺炎?大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺段,困惑,?,?,?,?,?,?,1.,如何能,早期,准确的选择抗感染药物及其,疗程,？,2.,使用糖皮质激素的,最佳时机,及,后期,如何减停,?,3.,早期,及,后期,需要完善哪些主要的相关检查？,4.,纤维支气管镜治疗的最佳,时机,？,5.,中医如何认识大叶性肺炎及其,辩证分期
2、,？,6.,不同时期,中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？,困惑?1.如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程？,困惑,大叶性肺炎入院后,不同时期,如何来诊治？,困惑大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治？,困惑,?,如何分期：,病理分期：充血水肿期,主要见于发病后,1,2,天；红色肝,变期,一般为发病后的,3,4,天进入此期；,3.,灰色肝变期,见于,发病后的第,5,6,天；,4.,溶解消散期,发病后,1,周左右,住院早期：,3-4,天；,住院中期：,5-7,天；,住院后期：,7-14,天,困惑?如何分期：病理分期：充血水肿期主要见于发病后12天；,住院早期（,1-3,天）,1.,查找感染病原；,2.
3、,并发症的处理；,3.,激素的合理使用；,4.,抗生素的选择；,5.,中医的辩证论治；,6.,中医特色治疗的选用；,住院早期（1-3天）1.查找感染病原；2.并发症的处理；3.,住院早期（,1-3,天）,病原的确定：,1.,完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血,培养；病毒学检查；,2.,通过既往流行病学来判断感染的病原；,3.,根据指南来判断感染的病原；,住院早期（1-3天）病原的确定：1.完善相关检查来确定：肺炎,既往流行病学,邱立,孙红,王洪祥,蒋召伦,程相华,.,枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究,J.,中国临床医,学,2010,17(02):182-184.,既往
4、流行病学邱立,孙红,王洪祥,蒋召伦,程相华. 枣庄地区小,指南,儿童社区获得性肺炎管理指南（,2013,修订）,社区获得性肺炎的病原学：,病毒：呼吸道合胞病毒；流感病毒、型（,-15,）；,细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌（,28d,至个月龄）；,非典型病原菌：肺炎支原体（,不仅是学龄期和学龄前期儿童,常见病原，也是岁婴幼儿的可能病原,）,指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）社区获得性肺炎,并发证的处理,1.,需要完善的相关检查：,凝血功能,1,：,高凝状态，,D-,二聚体（,DD,）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎伴胸,腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重
5、，含量越高，,DD3.65 mg/L,时即给予肝素抗凝治疗。,胸腔彩超,2,：,伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症,状，肺部实变体征，感染病原以细菌、肺炎支原体为主，抗生素治疗联合,胸水穿刺,1,杨玉霞,李珍珍,程琳琳,.,炎症与凝血指标检测对诊断儿童肺坏死的意义,J.,中国医学创新,2017,14(08):67-70.,2,刘洁,肖纫霞,刘帅帅,宋丽君,.,小儿大叶性肺炎合并胸腔积液,41,例临床分析,J.,中国妇幼保健,2014,29(08):1217-1218.,并发证的处理1.需要完善的相关检查：凝血功能1：高凝状态，D,并发证的处理,1.,需要完善的相关检查：,心
6、电图，心脏彩超、心肌酶,:,心电图检查示,ST-T,改变、传导阻滞、室性早搏等；,心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液，严重病例可有心脏,扩大。,肝肾功能：,肝功能损害最为常见，主要表现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、,腹胀，查体肝脏肿大或,B,超提示肝脏大，同时伴,ALT,升高，多为轻中度升,高,并发证的处理1.需要完善的相关检查：心电图，心脏彩超、心肌酶,激素的使用,作用：,短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：,在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，在后,期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表
7、达，,减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。,剂量：最佳剂量，既能控制炎症反应，且副作用最小？,激素的使用作用：短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激,激素的使用,个人想法：控制体温为度,激素的使用个人想法：控制体温为度,抗生素的选择,指南中对于重症肺炎的治疗：,?,阿莫西彬克拉维酸,(5,：,1),、阿莫西林舒巴,坦,(2,：,1),；头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；怀疑,sA,肺炎，选择苯唑西林或,氯唑西林，万古霉素不作首选；考虑细菌合并有,MP,或,cP,肺炎，可以联合使用大,环内酯类,+,头孢曲松头孢噻肟。,儿童社区获得性肺炎管理指南,(2013,修订,),抗生素的选择指南中对于
8、重症肺炎的治疗：?阿莫西彬克拉维酸(5,中医辩证论治,中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴，我科,大叶性肺炎的诊疗方案把其归属于“,风温肺热病,”范畴；,本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭,肺热熏蒸,炼液灼津成痰,痰热阻肺,郁结胸中,壅塞气道,痰气交阻,肺失宣降,气血运行不畅,血瘀阻络所致。,疾病早期：本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽,咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红,舌质偏红或淡,苔薄黄或白,脉,浮数或紧。,中医辩证论治中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈,中医辩证论治,治则：,清肺解毒,排毒化瘀,麻杏石甘汤合千金苇,茎汤加减。,方药如下,:,麻
9、杏石甘汤以清热化痰,宣肺止咳,鱼腥草、桑白皮、大青叶以,加大清肺之功,;,苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓；桃仁、丹参、,红花以活血化瘀；使肺气通经络畅,则邪随其去。根据肺与大肠相表里,加用炒莱菔子、枳壳理气通腑,;,僵蚕、蝉蜕升降肺气,若兼有表症,配合辛,温或辛凉解表中药。,中医辩证论治治则：清肺解毒,排毒化瘀麻杏石甘汤合千金苇茎汤加,中医特色治疗,1.,中药足浴治疗：疏风清热解毒,葛根,30g,连翘,30g,大青叶,30g,北柴胡,30g,荆芥,30g,绵马贯众,30g,紫花地丁,30g,等,煎服法：水煎足浴，日,1,付。,2.,穴位贴敷治疗：,风寒者：咳喘,II,号，膻中穴，疏风散寒
10、，止咳化痰；,风热者：咳喘,I,号，膻中穴，清热宣肺，止咳化痰；,痰多雍盛：吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳；,中医特色治疗1.中药足浴治疗：疏风清热解毒葛根30g,住院中期（,5-7,天）,1.,再次评价病原；,2.,评价抗生素治疗是否有效；,3.,激素如何调量；,4.,中医的辩证治疗；,5.,中医特色治疗；,住院中期（5-7天）1.再次评价病原；2.评价抗生素治疗是否,住院中期（,5-7,天）,再次评价病原：,1.,血培养、痰培养、,G,实验，,GM,实验，结核抗体，,PPD,，肺炎支原体，病毒,学等进一步明确诊断；,注意：,血培养，痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响；,G,实验及,GM,实验
11、受药物的影响如丙种球蛋白；,结核抗体及,PPD,实验受激素的影响及病程时间的影响；,肺炎支原体受病程的影响；,2.,再次完善和复查相关检查：血常规，,CRP,，,PCT,，肺炎支原体抗体；,住院中期（5-7天）再次评价病原：1.血培养、痰培养、G实验,住院中期（,5-7,天）,评价抗生素治疗是否有效：,1.,体温控制的情况；,2.,肺部体征的情况；,3.,炎症指标的好转情况；,4.,必要时行肺部影像学的检查；,根据评价后的情况：,升级抗生素或者调整抗感染药物的使用；,住院中期（5-7天）评价抗生素治疗是否有效：1.体温控制的情,住院中期（,5-7,天）,激素如何减量：,1.,体温控制的情况；,
12、2.,肺部体征的情况；,3.,炎症指标的好转情况；,4.,必要时行肺部影像学的检查；,注意：,激素的使用尽量不要超过,1,周，减量根据病情的好转逐,渐减量，每次减原剂量,0.5-1mg/kg,，分次减量较好；,住院中期（5-7天）激素如何减量：1.体温控制的情况；2.肺,中医辩证论治,主要表现为精神欠佳,持续高热,咳嗽重浊剧烈,痰多色黄,或咯铁锈色痰,烦躁,胸痛,喘促憋闷,口唇发绀,或颜面青紫,舌质红绛,或生芒刺,苔少而光,脉滑数或,细数。,治则：,清肺化痰、活血化瘀解毒,方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。,方药如下,:,鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦,金,牛根,以清肺祛邪
13、解毒；桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀；紫,苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳；地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘,止咳。诸药配伍肺热得清,痰浊得化,瘀血得通,逆气得降,肺络通畅而达到热退、,咳止、痰消等目的。,中医辩证论治主要表现为精神欠佳,持续高热,咳嗽重浊剧烈,痰多,中医特色治疗,1.,中药足浴治疗,2.,穴位贴敷治疗：,暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴：健脾益气止痛；主要针对使用抗生素后,部分患儿可能出现腹泻，腹痛，食欲不振等症状后的使用；,3.,中医定向透药疗法：（贴肺腧穴）改善肺部循环，促进肺部炎症的吸收；,中医特色治疗1.中药足浴治疗2.穴位贴敷治疗：暖脐散或者中药,住院
14、后期（,7-14,天）,1.,再次评价病原；,2.,抗生素的停用及轮替；,3.,安全性指标的测定；,4.,复查肺部,CT,，评价患儿的预后；,5.,中医的辩证治疗；,住院后期（7-14天）1.再次评价病原；2.抗生素的停用及轮,住院后期（,7-14,天）,再次评价病原：,1.,结核抗体，,PPD,，肺炎支原体抗体进一步明确诊断；,注意：部分结核感染早期结核抗体和,PPD,可能检测不出，如结核性胸膜炎；,肺炎支原体一般产生抗体在,1,周左右，早期检测不出；,2.,复查炎症治疗：血常规，,CRP,，,PCT,；,必要时复查安全性指标：肝肾功（为开展第二个疗程阿奇霉素针做准,备）；,住院后期（7-1
15、4天）再次评价病原：1.结核抗体，PPD，肺,住院后期（,7-14,天）,抗生素的停用及轮替：,1.,阿奇霉素的使用：第一疗程使用结束，根据病情的轻重及检查结果，开,展第二个疗程阿奇霉素的治疗（静点或口服）；,2.,抗生素的降级使用，部分病人临床症状减轻，可考虑降级使用抗生素；,或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素；,住院后期（7-14天）抗生素的停用及轮替：1.阿奇霉素的使用,住院后期（,7-14,天）,3.,复查肺部,CT,，评价患儿的预后：,了解肺部炎症吸收的情况；,了解是否有出现后遗症的可能，如肺不张，局限性肺气肿,的可能；,了解是否需再次行纤维支气管镜治疗；,住院后期（7-1
16、4天）3.复查肺部CT，评价患儿的预后：了解,住院后期（,7-14,天）,中医的辩证治疗；,患者多是正气已虚,毒邪留恋。患儿热退,咳止,少气乏,力,面色微黄或少华,舌淡少苔,或舌面乏津。,中医以滋阴清热,活血化瘀为则,以麦门冬汤合六君子汤,加减,:,南北沙参、太子参以益气养阴；地骨皮、桑白皮、鱼,腥草清肺余热；紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰；云,苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪；丹参、桃仁、红花、茜,草以活血化瘀通络；僵蚕、蝉蜕以升降肺气,住院后期（7-14天）中医的辩证治疗；患者多是正气已虚,毒邪,总结,-,药物治疗,?,?,?,?,?,抗生素的治疗,头孢,/,碳青霉烯类,+,阿奇霉素针,
17、=7-10,天；,头孢,/,碳青霉烯类,=10-14,天；,阿奇霉素针,=2-3,个疗程；,阿奇霉素院内不足,3,疗程，可院外口服；,总结-药物治疗?抗生素的治疗头孢/碳青霉烯类+阿奇,总结,-,激素,?,激素的减停,1.,根据临床症状，体温，呼吸，全身临床表现；,2.2-3,天减量，常规按半量减，减至,0.5mg/kg,时可改口服，,2-3,天减一片；,3.,激素的换算,总结-激素?激素的减停1.根据临床症状，体温，呼吸，全身临床,总结,-,支持治疗,IVIG,对于体温控制不理想，或者临床症状如罗,音消失不明显者建议使用，协同抗炎，增,强自身抵抗力；,使用前注意禁忌症；,1g/kg*2,天,总结-支持治疗IVIG对于体温控制不理想，或者临床症状如罗音,总结,-,中医中药,中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解,毒、活血化瘀为治则，分期辨证口服中药，以麻杏石甘,汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主,方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以,防变症发生，后期注重养阴清余热，活血化瘀、通经络，,以防余邪留内。,总结-中医中药中医药治疗大叶性肺炎疗效显著，以清肺化痰、解毒,大叶性肺炎分期治疗课件,
