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1、心血管慢病管理体系,新时代,游 红（老U）,新时代，新挑战,01,3亿慢性病患者，心血管病占一半,数据来源：国家疾病控制中心2017,沉重的社会经济负担,慢性病呈“井喷”趋势，导致的死亡率已经占到我国总死亡的86.6%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%。是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。,政府提出了明确目标 2020年心脑血管病导致的死亡率下降10%,新时代、新挑战,数据显示，截至2016年底，中国60岁及以上老年人口超过2.3亿，占总人口的16.7%；65岁及以上老年人口超过1.5亿，占总人口的10.8%。预计到2050年，中国老年人口将达到4.8
2、亿，约占届时亚洲老年人口的五分之二、全球老年人口的四分之一。老龄问题将为中国心脑血管疾病医疗和管理带来新挑战。,新思维，新方法，新趋势,便捷 连续 可及 主动的心血管病慢病管理成为新趋势！,02,吸烟、酗酒不健康饮食身体活动不足心理压力,不可改变的危险因素,行为危险因素,生物危险因素,血压高血糖高血脂高超重肥胖,健康结局,冠心病脑卒中周围血管疾病肿瘤慢性呼吸系统疾病肾功能衰竭,社会 经济文化 环境,致死，致残,心血管慢病的管理：控制危险因素,年龄性别基因,我们的行为,吸烟,不健康饮食,超重,静坐生活方式,酗酒,精神压力,心脑血管疾病,癌症,糖尿病,慢性呼吸性疾病,精神性疾病,行为,慢性疾病,失
3、控的行为危险因素,主要靠专业技术人员（医生）占20-30%,主要靠自己或（亲属）占70-80%,我们做消极的被动管理者？(患者完全依赖医生)还是主动的自我管理者？,慢病管理应有的分工,03,04,01,02,便捷性：医生便捷地管理患者，患者便捷地管理自己,主动性：如何实现医患双方的主动性管理,可及性：管理必须是可及的，高效的,连续性：病前、病中、病后如何连续,为此引发的思考 如何提高医/患管理能力？,居家监测，人工智能，远程监控,以长期居家抗凝患者管理为例,03,心肌梗死,脑卒中,冠心病，血管栓塞,约1300万人，每年新增脑卒中患者250万人，每年以8.7%的速度递增！,我国每年约有54万人死
4、于急性心肌梗死，只有2万3万患者能得到及时救治。,冠心病人1100万，患病率从2003年的4.6提高到2015年的10.2,数据来源：中国心脑血管病报告2016,推算心脑血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺原性心脏病500万，心力衰竭450 万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。,与血栓有关的死亡，每21秒发生一例,心脑血管病的元凶 血栓,血栓性疾病防治核心 - - 抗凝、抗栓,血栓疾病,动脉内血栓和动脉硬化抗栓,抗凝和抗栓都需要专业管理,静脉血栓和心脏内血栓抗凝,长期抗凝治疗患者的院外管理严重空缺,预防卒中最佳方案是抗凝和防栓管理，而根
5、据权威数据，中国仅房颤患者就大于1000万人，有效抗凝治疗不足10%，与印度、欧美等国家差距巨大。脑卒中发病率以每年8.7%的速度递增！,中国90%需要抗凝的患者谁来管理？,长期抗凝治疗患者依从性痛点,3个月依从性54.1%，6个月依从性34.6,自我管理抗凝知识水平30分这占80%,1年随访失联者占41.9%,中国抗凝患者TTR达标只有14.8%,患者,医生,居家患者,临床医生,居家抗凝管理解决方案,CoaguChek XS,POCT凝血功能监测仪与检验科对比，INR差值0.5，符合ISO标准,凝血指标的居家检测,其他随需设备,居家照护机器人,居家照护机器人,添加管理自己的患者风险评估，制定
6、个体化居家管理方案监控患者健康指标，主动干预远程医疗（咨询、问诊、会诊）,医生端,患者外出，可使用APP端患者家属捆绑，同步预警、远程参与管理,患者/亲人端,各种终端应用,主要工作,1、日常管理、健康指标监控，分层管理2、处理日常咨询、问诊，随访管理3、临床医生未响应的远程医疗服务4、预警处理5、分诊、转诊,“三师共管”专科医师、临床药师、健康管理医师,远程抗凝监护中心,临床药师,药学问诊 用药评估科学调药 安全用药,健康监护 档案管理膳食指导 健康咨询,临床问诊 数据解读方案制定 异常干预,健康管理医师,专业医师,“三师共管”：“三师”指心脑血管专科医生/专家团队、抗凝防栓临床药师和心脑血管
7、慢病专业健康管理医师/护士，“共”指的是共享三师和患者之间的信息，“管”的是心脑血管病。“三师共管”实时响应患者需求，提供全方位、个性化、有温度的线上线下为一体（O2O模式）的专属医疗服务。,医,健,药,“三师共管”专业医疗服务团队,未来展望,04,2.9亿心血管慢病患者的长期院外管理，需要政府、民营企业、医疗机构、医务人员和健康管理专业人员的积极参与，如何制定科学合理的慢病管理政策，如何通过建立创新性的慢病管理体系来满足患者需求，获得更好的健康体验，提高管理效率，如何培养专业的管理人员，对患者进行科学有效的管理，这些都是需要深入探讨的问题。,任重道远,在移动大数据背景下，传统医疗健康模式需借力POCT设备、移动检查监测设备、智能手机及APP技术、人工智能、移动通信及互联网技术、云计算等技术向新型医疗健康模式发展，扩大治疗半径、整合医疗资源、各级医院互联协同，真正实现便捷性、连续性、可及性和主动性。,条件已经具备，只欠认识,演讲完毕，谢谢观看！,YEAR-END SUMMARY PLAN BUSINESS REPORT PPT IN THE NEW YEAR,广东爱特生康信息科技股份有限公司爱特生康（广州）抗凝防栓专科门诊有限公司,
