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1、1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例分析嘉善县第一人民医院,病例介绍,患者，洪，男性，86岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。,现病史,4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，昼夜无明显变化，咳少量白色粘痰，咳痰尚畅，无异味，无咯血或痰中带血，伴有胸闷、气喘，活动时明显，休息后稍缓解，无胸痛、心悸。病初未予重视，未治疗。,既往史,多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸 科，末次住院：2012.03.312012.04.08有“慢性肺源性心脏病合并冠心病、心律失 常”病史，心功能级，长期服用“鲁南欣康 片、参松养心胶囊、地高辛片”。有型糖尿病
2、史，血糖波动于6.312.3mmol/L 目前嘱饮食控制。余无殊。,入院查体,T 36.5 R 26次/分,BP 120/60mmHg P 72次/分,神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微绀,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软, 颈静脉轻度充盈,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。 桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及多量 湿罗音及哮鸣音。 心律不齐,可闻及早搏46次/分,未及病理性杂音。 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。,辅助检查,血常规(20120830):WBC5.4109/L，N80.6%， PLT56109/L，Hb132g/L，CRP47.5m
3、g/L BNP(20120830):350.8pg/ml 凝血系统、肌钙蛋白、血沉、血粘度、尿常规、肿 瘤七项、血生化全套基本正常 胸部CT（20120830）慢性支气管炎、两肺肺气肿 伴肺部感染，右肺下叶、左肺上叶纤维灶。,动脉血气分析,血气分析(20120830),入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病、冠心病、心律失常 （阵发性房颤、频发房早伴短阵房速） 心功能III级 型糖尿病,初始药物治疗方案,抗感染治疗： 阿莫西林钠克拉维酸钾针 2.4g+NS100ml ivgtt bid 支气管扩张剂： 多索茶碱针 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2
4、g po qn 布地奈德混悬溶液 2ml(1mg) 特布他林雾化溶液 2ml(5mg) 雾化吸入 bid 异丙托溴铵雾化溶液 4ml(500ug) 祛痰药： 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml：30mg ivgtt bid 白三烯抑制剂： 孟鲁司特钠片 10mg po qn 补钾： 氯化钾缓释片 0.5*24s 1.0 po tid,用药分析,抗感染药物选择：患者此次的肺部感染考虑为社区获得性，可能的病原体按其发生频度依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，阿莫西林克拉维酸钾属-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，对上述病原体都有较好的抗菌活性，且不良反应少而轻微，价格便宜(1
5、3.40/1.2g)，故作为首选。给药方案：阿莫西林克拉维酸钾每日2次给药方案中有效血药浓度的持续时间（TMIC)为给药间隔的52%(tid给药方案：59%),而阿莫西林克拉维酸钾的TMIC达到给药间隔期的30%时即具有杀菌效果，故选定每日2次，每次2.4g ivgtt给药。溶媒：阿莫西林克拉维酸钾在NS(PH4.57.0)中相对较稳定，在GS(PH)中易出现沉淀；配好的输液较易受各种因素影响变色，要求从药液配制到完成滴注全程不超过2h，故选择NS100ml做为溶媒。,治疗过程,8月31日（入院第二天）： 停用：雾吸药品（布地奈德+特布他林+异丙托溴铵） 加用：沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 b
6、id 吸入 噻托溴铵粉吸入剂 18ug qd 吸入因患者不能耐受面罩雾吸，故更改为具相同作用的粉吸入剂。指导患者使用正确剂量，掌握准纳器吸入技巧。因舒利迭中含有激素类药物，长期使用可能导致声音嘶哑、咽部不适和口腔霉菌生长，而吸入噻托溴铵后残留在口腔中的药物发挥抗胆碱作用可致口干，故嘱患者吸入药品后及时漱口。,治疗过程,8月31日17：30： 患者感胸闷,气促明显，考虑急性心衰、快速型房颤，临时给予： 呋塞米针 20mg iv st 甲强龙针 40mg iv st 西地兰针 0.3mg+NS 20ml iv st 硝酸甘油针 5mg +NS 50ml ivp 5ml/h 维持 多索茶碱针 0.2
7、 +NS 50ml ivp 5ml/h 维持,治疗过程,8月31日（入院第三天） 停用：多索茶碱静滴、茶碱缓释胶囊口服 改用：多索茶碱针0.2+地塞米松针 5mg 加入 NS 50ml中 ivp 5ml/h 维持多索茶碱微泵维持可使血药浓度有效且平稳，提高用药安全性。地塞米松为长效糖皮质激素，适合短期使用。可引起血糖升高，建议监测血糖。,治疗过程,9月2日（入院第5天）： 患者胸闷气促缓解，予 停用：多索茶碱针 0.2+地塞米松针 5mg ivp 改用：多索茶碱 0.2g+NS100ml ivgtt qd 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn 余治疗同前。,治疗过程,9月7日（入院第10天）：患
8、者今日听诊双下肺啰音增多，体温出现反跳。查血常规(20120907):WBC7.8109/L,N82.1%,PLT92109/L,Hb134g/L， CRP96.5mg/L，口腔涂片找到霉菌，嘱留痰查痰培养+药敏。 停用：阿莫西林钠克拉维酸钾针 改用：头孢他啶针1.5g+NS100 ivgtt bid 5%碳酸氢钠针 加水稀释一倍后漱口 tid抗菌药的选择：患者入院10天后病情出现反复，考虑为院内感染，常见病原体为铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属细菌、MRSA、厌氧菌等。,2012年8月呼吸科分离微生物统计(前10位),微生物 阳性株数 百分率白假丝酵母菌 34 7.25 铜绿假单胞菌 7 1
9、.49 热带假丝酵母菌 6 1.28 鲍曼氏不动杆菌 5 1.07 阴沟肠杆菌 4 0.85 大肠埃希氏菌 4 0.85 肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种 4 0.85 曲霉菌 3 0.64 摩氏摩根氏菌摩根亚种 2 0.43 嗜麦芽寡养单胞菌 2 0.43,8月份我院六种主要分离菌对抗菌药物耐药率预警分析,治疗过程,可选择的抗菌药为头孢他啶和哌拉西林他唑巴坦钠。 头孢他啶48.00/1g，如2g,bid使用，一日费用为192.00 哌拉西林他唑巴坦70.00/1.25g,如2.5g,q8h使用,一日费用为420.00 综合以上信息，最终选择了头孢他啶。治疗方案：患者为老年人，肾功能减退，说明书中明确指
10、出超过80岁的 老年人每日使用头孢他啶的量不应超过3g，故应1.5g/次,bid, 静滴。 口腔涂片中找到霉菌，通常为白色念珠菌感染,一般用2%碳酸氢钠溶液漱 口,因为口腔的碱性环境可抑制白色念珠菌的生长繁殖。我院的碳酸氢钠 注射液浓度为5%，需告知患者使用时需稀释一倍后漱口。,痰培养及药敏(20120907),治疗过程,9月10日（入院第13天） 加用：氟康唑氯化钠针 0.2 ivgtt qd （首剂加倍） 余治疗同前 痰培养示有白假丝酵母菌感染，所有抗真菌药均敏感，我院8月份氟康唑对白色念珠菌的耐药率是最低的，且氟康唑对肝毒性小,80%以原型自肾排泄，对于肌酐清除率50ml/min的病人无
11、需调整剂量。伊曲康唑因会抑制地高辛的消除引起中毒故不推荐该患者使用。 氟康唑可通过药酶抑制作用降低茶碱清除率，可使其血药浓度升高出现中毒的危险，应加强监护并尽可能监测茶碱的血药浓度，酌情降低茶碱剂量。,治疗过程,痰培养：,据痰培养结果治疗方案不变。 9月17日(入院第19天): 患者病情稳定，无明显其它不适，复查血常规、BNP、肝肾 功能等均基本正常，停用抗菌药予出院。,洋葱伯克霍尔德菌（BCE）是非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界和 临床环境，是引起抵抗力低下患者医院感染的重要病原菌。BCE因产生水解酶、 膜渗透性较低和泵出机制等原因，导致对包括多粘菌 素、氨基糖甙类、亚胺培南等多种抗生素的天然耐药。国内研究表明 ,哌拉西林、 哌拉西林 /他唑巴坦、 头孢他啶、 头孢布烯、 美罗培南和甲氧苄啶对 BCE有较高的抑菌活性，但也只在23%38%之 间，且抗生素联合应用的协同作用非常有限。对 BCE感染不能采用经验治疗 ,应依据抗生素敏感试验结果选择有效抗生 素治疗。,谢谢 !,
