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1、病历讨论,患者26岁，女，因“葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。”于2014-7-30 收入本区。,患者孕1产0,患者平时月经规则,周期30天左右,经期5-6天,无痛经,无血块,于6月4日于我院因可疑葡萄胎行清宫术,术后病检示部分性水泡状胎块,术前血HCG:90944.8mIu/ml,清宫术后6月11日化验血HCG:19244.5mIu/ml.6月12日出院，出院后门诊复查，分别于6月27日、7月3日、7月14日复查血HCG逐渐下降至430.4mIu/ml,于7月17日复查血HCG再次上升,至7月30日复查血HCG上升至655.3mIu/ml,患者清宫术后至7月13日前无性生活，患者LMP
2、:2014年7月13日,月经6天干净,无痛经,月经干净后有性生活一次,有避孕。患者今天门诊复查血HCG上升后，遂拟“侵蚀性葡萄胎”收住我科。现患者无阴道排液，无腹痛及肛门坠胀感，无咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、头晕等不适，无尿频、排尿困等不适，患者食欲胃纳可，大小便正常，近期体重无明显变化。,否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，无外伤史，无输血史。,入院体查：T：36.1，P：94次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg。自主体位，神志清，对答切题。皮肤未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下
3、出血点。全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软 ，无压痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,专科情况：外阴发育正常，阴道畅，见少量白色分泌物，阴道粘膜光滑 ，未见紫兰色结节，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双附件区未及异常。,辅助检查：2014年6月5日病检提示：部分水泡状胎块。2014年7月17日血HCG：478.6mIU/ml，2014月7月24日血HCG 522.6mIU/ml。07月30日血HCG：655.3mIU/ml。,问题1：
4、该患者的初步临床诊断是什么?诊断依据？问题2：需要与哪些疾病相鉴别？问题3：在明确诊断之前，应做哪些辅助检查?问题4：如何治疗？根据？,初步诊断,诊断：侵蚀性葡萄胎诊断依据：葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。患者无咳嗽咳痰无咯血，无胸闷气促。外阴发育正常，阴道畅，见少量白色分泌物，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双附件区未及异常。2014年6月5日病检提示：部分水泡状胎块。患者葡萄胎清宫术后近2个月，血HCG复查有下降，但未下降至正常后再次逐渐上升，上升时间已达14天，上升幅度超过10%。,鉴别诊断,早孕：支持点：葡萄胎清宫术后血HCG上升，患者LMP：201
5、4年7月13日，月经干净有同房。不支持点：葡萄清宫至7月13日前无性生活，患者7月13日月经来潮，7月20日左右月经干净，干净后有同房一次，但患者葡萄胎清宫术后56天，7月17日检查血HCG已开始上升，7月24日、7月30日缓慢上升，上升幅度平均每48小时明显小于一倍。结论：可排除。,鉴别诊断,绒癌：支持点：患者葡萄胎清宫术后血HCG上升14天不支持点：患者血HCG上升距离上次葡萄胎时间不到2个月，患者症状及体征无转移的表现结论：不可完全排除，待胸部及泌尿系及肝胆脾B超及子宫附件B超及MRI检查进一步确诊，必要时行组织学诊断。,为进一步明确诊断，应做哪些辅助检查？,血常规、生化、凝血、小便等B
6、超检查腹部肝胆脾及泌尿系及胸部平片及子宫附件 ，同时行MR检查盆腔，必要时行胸腹部MR检查，因患者无头痛头晕及眼花及一过性晕厥等脑转移的症状，待上述检查后如有异常再考虑脑部MRI检查（病征及结合经济上考虑，当然也可直接行MR检查）,此患者检查结果,患者阴道B超：子宫内膜回声不均匀，双侧卵巢囊性结构；肝功肾功心功血常规凝血 小便常规等无明显异常，心电图胸片检查无异常；盆腔MR检查结果示：宫腔内紧贴后壁结合带见多个丘状突起，待排侵蚀性葡萄胎早期改变，子宫前壁肌层小囊肿，双侧卵巢小卵泡可能，盆腔少量积液，肝胆脾及泌尿系B超无异常。,治疗方法的选择及根据,首先是对患者进行滋养细胞肿瘤解剖学分期及利用预
7、后评分系统评分：患者解剖学分期：I期（病变局限于子宫） （回顾一下“II、III及IV期”） 预后评分系统：0分,此患者最后诊断：滋养细胞肿瘤（I：0），治疗原则：化疗为主，手术及放疗为辅的综合治疗方式，患者属于低危患者，首选单药化疗（MTX、放线菌素-D、5-FU、CTX等）。确定诊断及治疗方案后需要：向患者向患者及家属交代病情（沟通非常重要），告之患者的病情及目前需要进行的处理，告之患者治疗后可能出现的并发症及可能疗效，取得其理解及同意后才予以执行。,化疗期间的注意事项,疗效评估：一个化疗疗程结束后，每一周测血HCG，并结合妇科检查及影像学检查。在疗程结束后18日内，血HCG下降至少一个对
8、数为有效毒、副反应防治：主要骨髓抑制，其次为消化道反应，肝肾功能损害及脱发等，注意检查肝肾功能及血常规等，注意严密观察。停药指征：血HCG连续3次为阴性后，低危患者至少给予1个疗程的化疗，而对化疗过程中血HCG下降缓慢和病变广泛者可给予2-3个疗程，高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必需为联合化疗。,其它治疗,手术：此患者目前没有转移灶，暂不考虑手术治疗，且患者未生育，目前不考虑子宫切除。放疗：应用少；,随访,治疗结束后应严密随访：第一次在出院后3个月，后每6个月一次至3年。再后每年一次直至5年，以后可2年一次。也可I-III期低危患者随访1年，高危患者包括IV期患者随访2年，随访期间严格避孕，一般于化疗停止超过12个月后方可妊娠。,
