《3-膀胱癌诊断治疗指南XXXX修订版(1).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《3-膀胱癌诊断治疗指南XXXX修订版(1).docx（71页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、膀胱癌诊断治疗指南主 编 李宁忱 北京大学吴阶平泌尿外科医学中心 北京大学首钢医院副主编 谢立平 浙江大学医学院附属第一医院编 委（按姓氏拼音排序）陈凌武 中山大学附属第一医院董胜国 青岛大学医学院附属医院范欣荣 中国医学科学院 北京协和医学院（清华大学医学部） 北京协和医院潘铁军 广州军区武汉总医院王 忠 上海交通大学医学院附属第九人民医院魏 东 卫生部北京医院徐 可 复旦大学附属华山医院许传亮 第二军医大学长海医院许克新 北京大学人民医院秘 书 宋 毅 北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院目录一、前言二、膀胱癌的流行病学和病因学三、膀胱癌的组织病理学四、膀胱癌的诊断五、非肌层浸润性膀胱
2、癌的治疗六、肌层浸润性膀胱癌的治疗七、尿流改道术八、膀胱癌的化疗与放疗九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访十、膀胱非尿路上皮癌一、前言膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考吴阶平泌尿外科学、Campbells Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成
3、了2007年版中国膀胱癌诊断治疗指南，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得膀胱癌诊断治疗指南又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，膀胱癌诊断治疗指南编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的膀胱癌诊断治疗指南，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版膀胱癌诊断治疗指南中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。二、膀胱癌
4、的流行病学和病因学（一）流行病学1发病率和死亡率 世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后1。在欧美，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤亦排在十位以后2-3。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/10万，女性为2.5/10万，年龄标准化死亡率男性为4/10万，女性为1.1/10万。美国男性膀胱癌发病率为24.1/10万，女性为6.4/10万1。美国癌症协会预测2010年美国膀胱癌新发病例数为70530例（男52760例，女17770例），死亡病例数为14680例（男10410例，女4270例）
5、4。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后5，发病率远低于西方国家，2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3.8/10万，女性为1.4/10万1。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势6-7。膀胱癌男性发病率为女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明显高于农村。2009年我国城市居民膀胱癌年龄标准化死亡率男性为3.79/10万，女性为1.30/10万；而农村男性居民膀胱癌年龄标准化死亡率为2.42/10万，女性为0.81/10万8。而对分期相同的膀胱癌，女性的预后比男性差9。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素可
6、能是导致这一结果的重要原因10,11。膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄在中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加12。2001-2005年，美国65岁以下男性膀胱癌发病率为9.5/10万，女性为2.9/10万；而65岁以上老年男性发病率则为229.4/10万，女性为54.3/10万13。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似14。由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异，使不同地域间的比较非常困难。不同
7、人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90以上，而非洲国家则以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，如在埃及，鳞状细胞癌约占膀胱癌的75%15、16。2自然病程 大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌17。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌肉浸润的风险要远高于Ta期。在欧洲肿瘤协作组（EORTC）广泛采用的用于预测膀胱癌复发及进展的权重评分表中，Ta期膀胱癌发生进
8、展的权重评分为0，而T1期进展的权重评分则为418。但膀胱癌的分级可能是更为重要的预测因子。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险（6%）仅为G3级膀胱癌（30%）的1/519。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14%，而T1G3则高达45%，但是其复发的风险却相同，约为50%20。原位癌的发病率占非肌层浸润性膀胱癌的5%-10%21，Lamm22将原位癌分为3型。型没有侵袭性，单一病灶，为疾病的早期阶段。型为多病灶，可引起膀胱刺激症状。型合并有一个或多个其他膀胱癌，会增加肿瘤复发、进展及死亡的风险23。经腔内切除的型原位癌发生疾病进展的风险约54%
9、，膀胱灌注化疗可降低其进展风险至30%-52%，而BCG膀胱灌注可以将风险降至30%以下24。（二）致病的危险因素与病因学膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30%-50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比25,26。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20%的膀胱癌是由职业因素引起的27，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产
10、、油漆、皮革及铝、铁和钢生产26-31。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险32。其他可能的致病因素还包括慢性感染（细菌、血吸虫及HPV感染等）33-35、应用化疗药物环磷酰胺（潜伏期6-13年）36、滥用含有非那西汀的止痛药（10年以上）37、近期及远期的盆腔放疗史38-39、长期饮用砷含量高的水40和氯消毒水41、咖啡42、人造甜味剂43及染发44。另外，膀胱癌还可能与遗传有关45,46，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加47,48，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高49。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激（留置导尿管、结石50）与之关系密切，其主要
11、见于鳞状细胞癌和腺癌。正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变。流行病学证据表明化学致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，如2-萘胺、4-氨基联苯，广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。目前大多数膀胱癌病因学研究集中在基因改变。癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必须的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞无节制的分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等51-63。膀胱癌发生的另
12、一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关64，而且，P53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力65及预后密切相关65,66。近来，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被认为与膀胱癌的进展相关67。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力68及转移69,70。尿路上皮肿瘤具有时间和空间的多中心性，上尿路尿路上皮肿瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危
13、险因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治疗后出现膀胱癌的风险累计达15%-50%，但目前尚无可靠的指标对膀胱癌的发病风险进行预测71。参考文献：1. Parkin MD, Bray F, Ferlay J, et al. Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005: 55:74-108.2. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer Statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008: 58(2):71-96 56:106-130.3. Ferlay J, Aut
14、ier P, Boniol M. Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007, 18:581-592.4. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E.Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010; 60:277-300. 5. 虞颂庭，臧美孚，夏溟. 尿路上皮肿瘤概论. 见: 吴阶平, 主编. 吴阶平泌尿外科学. 济南：山东科学技术出版社, 2
15、004. 919-942.6. 魏矿荣, 陈振雄, 梁智恒, 等. 中山市1970-1999年膀胱癌发病趋势分析. 中国肿瘤, 2004: 14:235-237.7. 张薇, 项永兵, 刘振伟, 等. 1973-1999年上海市区老年人恶性肿瘤发病趋势分析. 中华老年医学杂志, 2005: 24:701-704.8. 中华人民共和国卫生部 2010中国卫生统计年鉴 中国协和医科大学出版社：230-2859. Mungan NA, Aben KK, Schoenberg MP, et al. Gender differences in stage-adjusted bladder cancer
16、survival. Urology, 2000: 55:876-880.10. Cantor KP, Lynch CF, Johnson D. Bladder cancer, parity, and age at first birth. Cancer Causes Control, 1992: 3:57-62.11. Reid LM, Leav I, Kwan PW, et al. Characterization of a human, sex steroid-responsive transitional cell carcinoma maintained as a tumor line
17、 (R198) in athymic nude mice. Cancer Res, 1984: 44:4560-4573.12. Lynch CF, Cohen MB. Urinary system. Cancer, 1995, 75(suppl):316-28.13. http:/www.seer.cancer.gov/csr/1975_2005/results_merged/sect_27_urinary_bladder.pdf14. Prout GR Jr, Wesley MN, McCarron PG, et al. Survival experience of black patie
18、nts and white patients with bladder carcinoma. Cancer, 2004: 100:621-630.15. El-Bolkainy MN, Mokhtar NM, Ghoneim MA, et al. The impact of schistosomiasis on the pathology of bladder carcinoma. Cancer, 1981: 48:2643-8.16. Heyns CF, van der Merwe A.Bladder cancer in Africa. Can J Urol. 2008 Feb;15(1):
19、3899-908. 17. Messing EM. Urothelial tumors of the urinary tract. In: Campbells urology, 8th ed. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Philadelphia (PA): W. B. Saunders; 2002. 76:2732-2784.18. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Oosterlinck W, Witjes A, Bouffioux C, Denis L, Newling DW, Kur
20、th K. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1 bladder cancer using EORTC risk tables: a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol 2006;49(3):466-477. 19. Kurth HW, Denis L, Sylvester R, et al. The natural history and the prognosis of tr
21、eated superficial bladder cancer. EORTC GU Group. Prog Clin Biol Res, 1992: 378:1-7.20. Herr HW. Natural history of superficial bladder tumors: 10 to 20-year follow-up of treated patients. World J Urol, 1997: 15:84-8.21. van der Meijden APM, Sylvester R, Oosterlinck W, Solsona E, Boehle A, Lobel B,
22、Rintala E. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in situ. Eur Urol 2005;48(3):363-371.22. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am, 1992: 19:499-508.23. Kiemeney LA, Witjes JA, Heijbroek RP, et al. Dysplasia in normal-looking urothelium increases the risk of tum
23、our progression in primary superficial bladder cancer. Eur J Cancer, 1994: 11:1621-5.24. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, et al. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology, 2005: 66 (Suppl 6A):4-34.25. Brennan P, Bogillot O, Cordier S, Greiser E, Schill W, Vineis P, Lop
24、ez-Abente G, Tzonou A, Chang-Claude J, Bolm-Audorff U, Jockel KH, Donato F, Serra C, Wahrendorf J, Hours M, TMannetje A, Kogevinas M, Boffetta P. Cigarette smoking and bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case control studies. Int J Cancer 2000 Apr;86(2):289-94.26. Vineis P, and Simonato L
25、. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Arch Environ Health, 1991: 46:6-15.27. Markowitz SB, and Levin K. Continued epidemic of bladder cancer in workers exposed to ortho-toluidine in a chemical factory. J Occup Environ Med, 2004: 46:154-160
26、.28. 夏溟, 臧美孚, 李汉忠, 等. 中国职业性膀胱癌的生物学监测及其意义. 中华泌尿外科杂志, 2003: 24:684-685.29. Bosetti C, Pira E, Vecchia1 CL. Bladder cancer risk in painters: a review of the epidemiological evidence, 1989-2004. Cancer Causes and Control, 2005: 16:997-1008.30. Marrett LD, Hartge P, Meigs JW. Bladder cancer and occupatio
27、nal exposure to leather. Br J Ind Med, 1986: 43:96-100.31. Gaertner RR, and Theriault GP. Risk of bladder cancer in foundry workers: a meta-analysis. Occup Environ Med, 2002: 59:655-663.32. Boffetta P, and Silverman DT. A meta-analysis of bladder cancer and diesel exhaust exposure. Epidemiology, 200
28、1: 12:125-130.33. Kantor AF, Hartge P, Hoover RN, et al. Urinary tract infection and risk of bladder cancer. Am J Epidemiol, 1984: 119:510-515.34. Bedwani R, Renganathan E, El Kwhsky F, et al. Schistosomiasis and the risk of bladder cancer in Alexandria, Egypt. Br J Cancer, 1998: 77:1186-1189.35. Gr
29、iffiths TRI, and Mellon JK. Human papilloma virus and urological tumours: II. Role in bladder, prostate, renal and testicular cancer. Br J Urol Int, 2000: 85:211-7.36. Travis LB, Curtis RE, Glimelius B, et al. Bladder and kidney cancer following cyclophosphamide therapy for non- Hodgkins lymphoma. J
30、 Natl Cancer Inst, 1995: 87:24-30.37. Piper JM, Tonascia J, Metanoski GM. Heavy phenacetin use and bladder cancer in women aged 20 to 49 years. N Engl J Med, 1985: 313:292-5.38. Kaldor JM, Day NE, Kittelmann B, et al. Bladder tumours following chemotherapy and radiotherapy for ovarian cancer: a case
31、-control study. Int J Cancer, 1995: 63:1-6.39. Nieder AM, Porter MP, Soloway MS. Radiation therapy for prostate cancer increases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study. J Urol 2008 Nov;180(5):2005-9; discussion 2009-10. 40. Liou SH, Lung JC, Chen YS, et al. Inc
32、reased chromosome-type chromosome aberration frequencies as biomarkers of cancer risk in a Blackfoot endemic area. Cancer Res, 1999: 59:1481-4.41. 林辉, 刘建平, 采建勇, 等. 饮水氯消毒暴露与膀胱癌联系的病例对照研究. 中国公共卫生, 2002: 18:397-399.42. Sala M, Cordier S, Chang-Claude J, et al. Coffee consumption and bladder cancer in no
33、nsmokers: a pooled analysis of case-control studies in European countries. Cancer Causes Control, 2000: 11:925-931.43. Sturgeon SR, Hartge P, Silverman DT, et al. Associations between bladder cancer risk factors and tumor stage and grade at diagnosis. Epidemiology, 1994: 5:218-225.44. Henley SJ, and
34、 Thun MJ. Use of permanent hair dyes and bladder-cancer risk. Int J Cancer, 2001: 94:903-906.45. Kiemeney LA, and Schoenberg M. Familial transitional cell carcinoma. J Urol, 1996: 156:867-872.46. Czene K, Lichtenstein P, Hemminki K. Environmental and heritable causes of cancer among 9.6 million indi
35、viduals in the Swedish Family-Cancer Database. Int J Cancer, 2002: 99:260-266.47. Kramer AA, Graham S, Burnett WS, et al. Familial aggregation of bladder cancer stratified by smoking status. Epidemiology, 1991: 2:145-14848. Aben KK, Witjes JA, Schoenberg MP, et al. Familial aggregation of urothelial
36、 cell carcinoma. Int J Cancer, 2002: 98:274-278.49. Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee.
37、Am J Surg Pathol, 1998: 22:1435-1448.50. Chow WH, Lindblad P, Gridley G et al.Risk of urinary tract cancers following kidney or ureter stones. J Natl Cancer Inst,1997,89:1453145751. Lipponen P, Eskelinen M, Syrjanen S, et al. Use of immunohistochemically demonstrated c-erb B-2 oncoprotein expression
38、 as a prognostic factor in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Eur Urol, 1991: 20:238-242.52. Fontana D, Bellina M, Scoffone C, et al. Evaluation of c-ras oncogene product (p21) in superficial bladder cancer. Eur Urol, 1996: 29:470-476.53. 邵渊, 张元芳, 陆洪芬, 等. c-erb B2、H-ras和p53、Rb基因在膀胱癌
39、中的表达. 中华泌尿外科杂志, 1997: 18:215-218.54. Pollack A, Wu CS, Czerniak B, et al. Abnormal bcl-2 and pRb expression are independent correlates of radiation response in muscle-invasive bladder cancer. Clin Cancer Res, 1997: 3:1823-1829.55. 柳建军, 曹军, 苏劲, 等. p53、c-erb B2和bcl-2基因在膀胱癌中的表达及意义. 临床泌尿外科杂志, 2001: 16:3
40、68-370.56. 何杰, 汪万英, 朱应葆, 等. p16和bcl-2基因在膀胱癌中的表达及意义. 肿瘤学杂志, 2001: 7:81-83.57. Van Rhijn BW, Lurkin I, Radvanyi F, et al. The fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) mutation is a strong indicator of superficial bladder cancer with low recurrence rate. Cancer Res, 2001: 61:1265-1268.58. Lipponen P
41、K. Expression of c-myc protein is related to cell proliferation and expression of growth factor receptors in transitional cell bladder cancer. J Pathol, 1995: 175:203-210.59. Schmitz-Drager BJ, Schulz WA, Jurgens B, et al. C-myc in bladder cancer: clinical findings and analysis of mechanism. Urol Re
42、s, 1997: 25(suppl 1): S45-S49.60. Gorgoulis VG, Barbatis C, Poulias I, et al. Molecular and immunohistochemical evaluation of epidermal growth factor receptor and c-erb-B-2 gene product in transitional cell carcinomas of the urinary bladder: a study in Greek patients. Mod Pathol, 1995: 8:758-64.61.
43、Moriyama M, Akiyama T, Yamamoto T, et al. Expression of c-erbB-2 gene product in urinary bladder cancer. J Urol, 1991: 145:423-7.62. 李和程, 石涛, 王子明. p53和MDM2基因表达及与膀胱癌生物学行为的关系. 临床泌尿外科杂志, 2001: 16:526-528.63. Montie JE. CDC91L1 (PIG-U) is a newly discovered oncogene in human bladder cancer. J Urol, 2005
44、: 174:869-870.64. Williams SG, and Stein JP. Molecular pathways in bladder cancer. Urol Res, 2004: 32:373-385.65. Cordon-Cardo C, Wartinger D, Petrylak D, et al. Altered expression of the retinoblastoma gene product prognostic indicator in bladder cancer. J Natl Cancer Inst, 1992: 84:1251-1256.66. G
45、rossman HB, Liebert M, Antelo M, et al. p53 and Rb expression predict progression in T1 bladder cancer. Clin Cancer Res, 1998: 4:829-834.67. Kunze E, Wendt M, Schlott T.Promoter hypermethylation of the 14-3-3 sigma, SYK and CAGE-1 genes is related to the various phenotypes of urinary bladder carcino
46、mas and associated with progression of transitional cell carcinomas.Int J Mol Med. 2006 Oct;18(4):547-5768. Mellon K, Wright C, Kelly P, et al. Long-term outcome related to epidermal growth factor receptor status in bladder cancer. J Urol, 1995: 153:919-25.69. Theodorescu D, Laderoute KR, Guilding K
47、M. Epidermal growth factor receptor-regulated human bladder cancer motility is in part a phosphatidylinositol 3-kinase mediated process. Cell Growth Diff, 1998: 9:919-28.70. Ocharocnrat P, Modjitakedi H, Rhys-Evans P, et al. Epidermal growth factorlike ligands differentially up-regulate matrix metal
48、loproteinase 9 in head and neck squamous carcinoma cells. Cancer Res, 2000: 60:1121-8.71. Azmar MD, Comperat E, Richard F, Cussenot O, Rouprt M. Bladder recurrence after surgery for upper urinary tract urothelial cell carcinoma: frequency, risk factors, and surveillance. Urol Oncol 2009 Sep 15. Epub ahead of print Urol Oncol. 2011 Mar-Apr;29(2):130-6. Epub 2009 Sep 17.三、膀胱癌的组织病理学目前，膀胱癌的分级广泛采用WHO的国际肿瘤组织学分类(WHO 1973, 1998, 2004)分级标准1-3，而浸润深度则主要以国际抗癌联盟 (Union Internationale Contre le Cancer/Internati
