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1、孤立性肺小结节的CT诊断,孙希文教授,孤立性肺小结节的ct诊断,1,孤立性肺小结节的CT诊断孤立性肺小结节的ct诊断1,前言,经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。,孤立性肺小结节的ct诊断,2,前言经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶,国际早期肺癌行动项目,这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP).该项目是历史上最大、最长期的研究，以
2、期决定每年CT扫描的作用。,孤立性肺小结节的ct诊断,3,国际早期肺癌行动项目这组数据是由7个国家38家研究机构从19,早期肺癌行动计划,为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。,孤立性肺小结节的ct诊断,4,早期肺癌行动计划为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标,当前状况,全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。
3、为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了CT扫描术语辞典。,孤立性肺小结节的ct诊断,5,当前状况 全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的,一肺结节,传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆形不透明区，与肿块的区别在于后者更大。新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。,孤立性肺小结节的ct诊断,6,一肺结节传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆,二新病灶？/变化？,为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。如果是以前看到的，是否有变化：轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增
4、长。该分类中其它选择还包括：非结节病变。,孤立性肺小结节的ct诊断,7,二新病灶？/变化？为了前后CT比较，需明确结节是新出现的,三支气管内的分类包括,无气管右主支气管，左主支气管，气管分叉右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶,孤立性肺小结节的ct诊断,8,三支气管内的分类包括无孤立性肺小结节的ct诊断8,四定位,首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶，左下叶。其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。,孤立性肺小结节的ct诊断,9,四定位首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶,五大小,大小定义为平均长度和宽度。长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺
5、窗窗中心-650，窗宽1600。宽度垂直于长度。,孤立性肺小结节的ct诊断,10,五大小大小定义为平均长度和宽度。孤立性肺小结节的ct诊断1,六非钙化结节,直径20mm：除完全钙化外,均归为非钙化结节。,孤立性肺小结节的ct诊断,11,六非钙化结节直径5mm：骨窗和肺窗均表现为均匀的低于肋骨,分析,在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。 单排机器，层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要。,孤立性肺小结
6、节的ct诊断,12,分析在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到,七.分类,结节分为实质性或亚实质性。完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。,孤立性肺小结节的ct诊断,13,七.分类 结节分为实质性或亚实质性。孤立性肺小结节的ct诊,亚实质性,以往称为磨玻璃影，进一步分为:（1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。（2）非实质性结节：不含这样的区域。非实质性结节可以均质或含囊腔。,孤立性肺小结节的ct诊断,14,亚实质性以往称为磨玻璃影
7、，进一步分为:孤立性肺小结节的ct诊,结节边缘,结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界。不光滑。,孤立性肺小结节的ct诊断,15,结节边缘结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的,毛刺,定义为结节向外放射状细线样延伸。,孤立性肺小结节的ct诊断,16,毛刺定义为结节向外放射状细线样延伸。孤立性肺小结节的ct诊断,周围结构,结节周围直径1cm范围内有无异常。有。无。,孤立性肺小结节的ct诊断,17,周围结构结节周围直径1cm范围内有无异常。孤立性肺小结节的c,状态,每次证明结节的状态很重要，包括：不确定、良性、良性可能、癌可能。已经吸收、正在吸收、两年无变化。PET
8、阳性、阴性、不确定。病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移。,孤立性肺小结节的ct诊断,18,状态每次证明结节的状态很重要，包括：孤立性肺小结节的ct诊断,处置,评价过结节特性后，应给出处理意见： 每年重复CT。随访CT。抗生素治疗+随访CT。PET。,增强CT。CT-guided 活检。 支气管镜。胸腔镜。切除手术。,孤立性肺小结节的ct诊断,19,处置评价过结节特性后，应给出处理意见： 增强CT。孤立性肺小,注意,相关发现非常重要。如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关。其它如叶间裂牵拉等。,孤立性肺小结节的c
9、t诊断,20,注意相关发现非常重要。孤立性肺小结节的ct诊断20,病理诊断,穿刺或手术取得细胞或组织学诊断。,孤立性肺小结节的ct诊断,21,病理诊断穿刺或手术取得细胞或组织学诊断。孤立性肺小结节的,非实质性结节 5-10mm,孤立性肺小结节的ct诊断,22,非实质性结节 5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断22,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期,胸片（-）,肺泡细胞癌 (5x7mm),孤立性肺小结节的ct诊断,23,右中叶不规则结节6个月 HRCT随访（同前）非侵袭性肺泡细胞,右上叶不规则结节,胸片（-）,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化
10、良好的腺癌分期：1A期,腺癌(128mm),孤立性肺小结节的ct诊断,24,右上叶不规则结节胸片（-） 3个月 CT随访（同前）穿刺活检,右上叶不规则结节,胸片（-）,1个月CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,肺泡细胞癌(115mm),孤立性肺小结节的ct诊断,25,右上叶不规则结节胸片（-） 1个月CT随访（同前） 胸腔镜活,腺癌(99mm),右下叶分叶状结节,12个月169mm,15个月 169mm,23个月2012mm,中分化腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,26,腺癌(99mm)右下叶分叶状结节12个月169mm1,左下叶不规则结节,腺癌(75mm),3个月97mm,243mm3,
11、高分化腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,27,左下叶不规则结节腺癌(75mm)3个月97mm243m,左上叶不规则结节,腺癌127mm,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,28,左上叶不规则结节腺癌8个月（同前） 15个月（轻大） 胸片（,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后 变小,孤立性肺小结节的ct诊断,29,黏液嵌塞左上叶小斑片1年后 变小孤立性肺小结节的ct诊断29,非实质性结节10-15mm,孤立性肺小结节的ct诊断,30,非实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断30,左下叶结节,不典型增生(1010mm),抗炎后 一个月（同前）,不
12、典型增生,孤立性肺小结节的ct诊断,31,左下叶结节不典型增生(1010mm)抗炎后 一个月（同前）,右上叶结节，随访2月无变化,腺癌1513mm,高分化腺癌,胸片（-）,孤立性肺小结节的ct诊断,32,右上叶结节，随访2月无变化腺癌高分化腺癌胸片（-）孤立性肺小,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,腺癌1410mm,孤立性肺小结节的ct诊断,33,右中叶结节3个月16个月5年后轻度增大腺癌腺癌孤立性肺,腺癌(1810mm),右上叶结节,一年后2515mm,两年后2521mm,腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,34,腺癌右上叶结节一年后2515mm两年后2521mm腺癌,右中叶结
13、节,炎症1614mm,抗炎后一月少许残留,孤立性肺小结节的ct诊断,35,右中叶结节炎症1614mm抗炎后一月少许残留孤立性肺小结节,部分实质性结节5-10mm,孤立性肺小结节的ct诊断,36,部分实质性结节5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断36,左下叶结节,腺癌66mm,一年后 98mm,14个月后 98mm,胸片（+）,高分化腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,37,左下叶结节腺癌一年后 98mm14个月后 98mm胸片（,腺癌109mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,38,腺癌右中叶结节一年后无变化胸片（-）高分化腺癌孤立性肺小结节,5个月 1
14、2.610.7mm腺癌侵犯胸膜,3个月 11.29.3mm,1个月 10.19.6mmPET-CT:SUV=1.5,右中叶结节,腺癌9.67.5mm,孤立性肺小结节的ct诊断,39,5个月 12.610.7mm3个月 11.29.3mm,部分实质性结节10-15mm,孤立性肺小结节的ct诊断,40,部分实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断40,2个月随访（同前）,腺癌1211mm,高分化腺癌,左下叶结节,孤立性肺小结节的ct诊断,41,2个月随访（同前）腺癌高分化腺癌左下叶结节孤立性肺小结节的c,部分实质性结节15mm,孤立性肺小结节的ct诊断,42,部分实质性结节15mm孤立性肺
15、小结节的ct诊断42,腺癌2014mm,右2-3前肋间,高分化腺癌,8个月随访（增大）,孤立性肺小结节的ct诊断,43,腺癌右2-3前肋间高分化腺癌8个月随访（增大）孤立性肺小结节,实质性结节0-5mm,孤立性肺小结节的ct诊断,44,实质性结节0-5mm孤立性肺小结节的ct诊断44,55mm,1.2月：55mm,孤立性肺小结节的ct诊断,45,55mm1.2月：55mm孤立性肺小结节的ct诊断45,55mm,1.4月：49.2mm3,2.4月：56.4mm3,体积增加11% 倍增时间291天,孤立性肺小结节的ct诊断,46,55mm1.4月：49.2mm32.4月：56.4mm,容积成像的适
16、用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80%)。直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检。显著差异标准：体积增加30%。,孤立性肺小结节的ct诊断,47,容积成像的适用范围直径510mm的实性结节(占肺结节80%,实质性结节5-10mm,孤立性肺小结节的ct诊断,48,实质性结节5-10mm孤立性肺小结节的ct诊断48,非小细胞肺癌98mm,非小细胞肺癌,8年后 穿刺,孤立性肺小结节的ct诊断,49,非小细胞肺癌98mm非小细胞肺癌8年后 穿刺孤立性肺小结,实质性结节10-15mm,孤立性肺小结节的ct诊断,50,实质性结节10-15mm孤立性肺小结节的ct诊断50,
17、腺样囊性癌,828mm3,5个月后1061mm3 增长28.04%,腺样囊性癌1211mm,孤立性肺小结节的ct诊断,51,腺样囊性癌828mm35个月后1061mm3 腺样囊性癌1,钙化PET-CT：SUV=10.2,鳞癌3130mm,鳞癌,孤立性肺小结节的ct诊断,52,钙化鳞癌3130mm鳞癌孤立性肺小结节的ct诊断52,随访间隔时间,孤立性肺小结节的ct诊断,53,随访间隔时间孤立性肺小结节的ct诊断53,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性。明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间。恶性肿瘤放疗后：疗效判定。,孤立性肺小结节的ct诊断,54,二 随访时间为8周的情
18、况体检发现结节：通过生长速度帮助定性,痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%,腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,55,痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%腺癌,可疑肺癌 手术证实：腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,56,可疑肺癌 手术证实：腺癌285mm38周32% 5个月11,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考,5mm： 12个月57mm： 6个月810mm： 3个月10mm：密切随访甚至活检,二 随访时间为或8周的情况,孤立性肺小结节的ct诊断,57,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考5m,二 随访时间或8周的情况,性质不明的结节(
19、特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考： 5mm：12个月 57mm：6个月 810mm：3个月 10mm：密切随访甚至活检。,孤立性肺小结节的ct诊断,58,二 随访时间或8周的情况性质不明的结节(特别是有吸烟史,肺气肿随访1年(1.25mm),孤立性肺小结节的ct诊断,59,肺气肿随访1年(1.25mm)孤立性肺小结节的ct诊断59,肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）,局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,肺腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,60,肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）局部放大三维成像/,良性结节,间隔6个月（-4%） 392mm3,415m
20、m3,孤立性肺小结节的ct诊断,61,良性结节 间隔6个月（-4%） 392mm3 415mm3孤,动态增强CT在肺结节定性中的价值,孤立性肺小结节的ct诊断,62,动态增强CT在肺结节定性中的价值孤立性肺小结节的ct诊断62,扫描范围,根据病灶大小和部位确定扫描范围。包括整个病灶并留有余地。训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。,孤立性肺小结节的ct诊断,63,扫描范围根据病灶大小和部位确定扫描范围。孤立性肺小结节的ct,层厚,结节大于3cm者，扫描层厚5mm。结节大小12cm者，扫描层厚23mm。,孤立性肺小结节的ct诊断,64,层
21、厚结节大于3cm者，扫描层厚5mm。孤立性肺小结节的ct诊,造影剂,350mgI/ml,100ml。或300mg I/ml,120ml。注射速度33.5ml/秒。,孤立性肺小结节的ct诊断,65,造影剂350mgI/ml,100ml。孤立性肺小结节的ct诊,动态增强扫描方案,先平扫；平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30、60、90和120秒及 4、5、9、12和15分钟各扫一次。,孤立性肺小结节的ct诊断,66,动态增强扫描方案先平扫；孤立性肺小结节的ct诊断66,进入度和洗脱度,结节造影剂进入度（wash in)：即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差。结节造影剂洗脱度（w
22、ash out)：即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。,孤立性肺小结节的ct诊断,67,进入度和洗脱度结节造影剂进入度（wash in)：即最大增强,曲线图,孤立性肺小结节的ct诊断,68,曲线图孤立性肺小结节的ct诊断68,型（恶性结节）,特点：快进缓出。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度=5-31HU。,孤立性肺小结节的ct诊断,69,型（恶性结节）特点：快进缓出。孤立性肺小结节的ct诊断69,型（恶性结节）,男， 63岁。峰值82HU。平扫38HU-44HU；延迟67HU-15HU。,左下叶腺癌,孤立性肺小结节的ct诊断,70
23、,型（恶性结节）男， 63岁。峰值82HU。平扫38HU-4,型： 良性结节,特点：不增强或增强度很小。结节造影剂进入度25HU。,孤立性肺小结节的ct诊断,71,型： 良性结节特点：不增强或增强度很小。孤立性肺小结节的c,型： 良性结节,右上叶结核瘤,男，58岁。峰值49 HU。平扫46HU-3HU；峰值49 HU-延迟48HU-1HU。,孤立性肺小结节的ct诊断,72,型： 良性结节右上叶结核瘤 男，58岁。峰值49 HU。平,型（良性结节）,特点：持续增强。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度4HU。,孤立性肺小结节的ct诊断,73,型（良性结节）特点：持续增强。孤立性肺小结节的c
24、t诊断73,型（良性结节）,男，58岁。峰值118HU。平扫49HU-69HU；延迟118HU=0HU。,右下叶机化性肺炎,孤立性肺小结节的ct诊断,74,型（良性结节）男，58岁。峰值118HU。平扫49HU-6,型（良性结节）,特点：快进快出。结节造影剂进入度25HU。结节造影剂洗脱度31HU。,孤立性肺小结节的ct诊断,75,型（良性结节）特点：快进快出。孤立性肺小结节的ct诊断75,型（良性结节）,女，45岁。峰值165HU。平扫32HU-133HU；延迟75HU-90HU。,左下叶平滑肌瘤,孤立性肺小结节的ct诊断,76,型（良性结节）女，45岁。峰值165HU。平扫32HU-1,P
25、ET/CT,孤立性肺小结节的ct诊断,77,PET/CT孤立性肺小结节的ct诊断77,PET/CT原理,同位素18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。CT显示解剖结构。PET反映糖代谢过程。,孤立性肺小结节的ct诊断,78,PET/CT原理同位素18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示,PET/CT原理,孤立性肺小结节的ct诊断,79,PET/CT原理孤立性肺小结节的ct诊断79,PET/CT特点,PET-CT可同时显
26、示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像。可分别显示其三个方向的三维断层图像。结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。,孤立性肺小结节的ct诊断,80,PET/CT特点PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及,PET/CT图像,孤立性肺小结节的ct诊断,81,PET/CT图像孤立性肺小结节的ct诊断81,肺癌显像原理,绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊
27、断及了解其累及范围具有独特的应用价值。,孤立性肺小结节的ct诊断,82,肺癌显像原理绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需,PET/CT肺癌诊断关键,CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。,孤立性肺小结节的ct诊断,83,PET/CT肺癌诊断关键CT：斑片状、结节状、团块状实性密度,鳞癌伴炎症,68岁PET：结节部分显示SUV=16.9.CT：周围细长毛刺，支持炎性
28、渗出。,孤立性肺小结节的ct诊断,84,鳞癌伴炎症 68岁孤立性肺小结节的ct诊断84,淋巴瘤,孤立性肺小结节的ct诊断,85,淋巴瘤孤立性肺小结节的ct诊断85,PET正常浓聚脏器,孤立性肺小结节的ct诊断,86,PET正常浓聚脏器孤立性肺小结节的ct诊断86,灰质,孤立性肺小结节的ct诊断,87,灰质孤立性肺小结节的ct诊断87,心 肌,孤立性肺小结节的ct诊断,88,心 肌孤立性肺小结节的ct诊断88,肌 肉,孤立性肺小结节的ct诊断,89,肌 肉孤立性肺小结节的ct诊断89,骨髓,孤立性肺小结节的ct诊断,90,骨髓孤立性肺小结节的ct诊断90,胃,孤立性肺小结节的ct诊断,91,胃孤
29、立性肺小结节的ct诊断91,假阳性,结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV: 0.4-6.8,平均1.611.45。以SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10 %-25%。,孤立性肺小结节的ct诊断,92,假阳性结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫,结核,51岁。 PET ：SUV=6.8。CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯。,孤立性肺小结节的ct诊断,93,结核51岁。 孤立性肺小结节的ct诊断93,炎症显像,(1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFD
30、G可沉积大量在炎症病灶。,孤立性肺小结节的ct诊断,94,炎症显像 (1)血流量增加孤立性肺小结节的ct诊断94,炎症显像,血流量增加。由于炎症介质的作用，血管通透性升高。炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。,孤立性肺小结节的ct诊断,95,炎症显像血流量增加。孤立性肺小结节的ct诊断95,假阴性,肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38。以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7mm的病灶呈现假阴性。,孤立性肺小结节的ct诊断,96,假阴性肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38。孤,
