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1、人禽流感诊疗方案摘要（2005版）一、概述人禽流行性感冒（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。禽流感病毒于1900年发现，至1955年被分离成功，并被确认为甲型流感病毒。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年8月20日WHO公布，从1例3岁香港儿童体内首次分离到禽流感病毒A H5N1株。此次疫情共确诊18例，死亡6例。最近禽流感疫情2003年12月底至2005年10月，全球有118人感染禽流感，其中61人死亡。世界卫生组织（WHO）公布的最新资料：截至2005年10月20日，在越南共有91人感染禽流感，其中41人
2、死亡，成为受害最大的国家。泰国有18人感染，13人死亡；柬埔寨有4人感染，4人死亡；印度尼西亚有5人感染，3人死亡。最近禽流感疫情个案被证实月份越南泰国柬埔寨印尼证实死亡证实死亡证实死亡证实死亡第1波2004.01763300002004.021597400002004.0311210000第2波2004.08330000002004.09113200002004.1000220000第3波2004.12-2005.106421214474合 计914119134474二、病原学H5N1病毒结构图1、禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。病毒颗粒一般为球形、有囊膜的RNA病毒。两种不同形状的表
3、面钉状物是血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。多数亚型属非致病性或低致病性，高致病性亚型主要是含H5和H7的毒株。2、禽流感病毒活力影响因素对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。裸露的病毒在直射阳光下4048小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。三、流行病学1、传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类，特别是鸡；野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。2、传播途径经呼吸道传播；密切接触感染的家禽分泌物
4、和排泄物、受病毒污染的水；直接接触病毒毒株也可被感染；目前尚无人与人之间传播的确切证据。3、易感人群一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。4、高危人群从事家禽养殖业者在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员四、临床特征1、临床表现潜伏期：一般为13天，通常在7天以内。临床症状：（1）H9N2亚型：轻微上呼吸道感染症状，甚至没有任何症状。（2）H7N7亚型：主要表现为结膜炎。（3）H5N1亚型：呈急性起病。早期类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程17
5、天，一般为34天。可伴有呼吸道症状（流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛），病毒血症症状（头痛、肌肉酸痛和全身不适）。消化道症状（恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等）。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。体征：重症患者可有肺部实变体征等2、实验室检查（1）外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。（2）病毒抗原及基因检测 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽
6、流感病毒亚型特异性H抗原基因。（3）病毒分离 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。（4）血清学检查 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。3、胸部影像学检查H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。五、诊断与鉴别诊断1、诊断流行病学接触史：在诊断中具有重要意义发病前1周内曾到过疫点，有感染禽流感病毒的可能。与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触史者。与禽流感患者有密
7、切接触史者有患病的可能。2、诊断标准（1）医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应及时报告当地疾病预防控制机构（按预警病例报告），并对其进行7天医学观察。（2）疑似病例（具备以下2条）有流行病学接触史和临床表现患者呼吸道分泌物标本甲型流感病毒H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。（3）确诊病例（具备以下3条）有流行病学接触史和临床表现从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。3、鉴
8、别诊断临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。六、治疗1、对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。2、对症治疗可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。3、抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。（1）神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir，达菲）实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg，儿童剂量每日
9、3mg/kg，分2次口服，疗程5天。（2）离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine） 可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展、减轻病情、改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性。金刚烷胺成人剂量每日100200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以下婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。4、中医药治疗（1）辨证论治轻证 毒犯肺胃症状：发热，恶寒，咳嗽，少痰，咽痛，头痛，肌肉关节酸痛，部分患者伴有恶
10、心，呕吐，腹泻，舌苔白、白腻或黄腻，脉浮滑数。 治法：清热解毒，宣肺化湿，调和胃肠。 参考处方：桑叶，菊花，炒杏仁，黄连，连翘，知母，生石膏，藿香，佩兰，苍术，姜半夏，芦根加减：口干者加沙参；咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母；苔腻甚者加草果；恶心呕吐者加竹茹、苏叶；腹泻者去知母，加马齿苋。重证 疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，寒战，咳嗽，少痰难咯，胸痛，憋气喘促，口唇紫暗，或心悸，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语，舌暗红苔黄腻或灰腻，脉细数或脉沉细欲绝。治法：清肺解毒，扶正固脱。参考处方：炙麻黄，生石膏，炒杏仁，知 母，川贝母，鱼腥草，黄芩，葶苈子，虎杖，西洋参，山萸肉，炙甘草加减：高热、神志
11、恍惚，甚则神昏谵语者上方送服安宫牛黄丸（或胶囊），也可选用清开灵、醒脑静、鱼腥草注射液。肢冷、汗出淋漓者去川贝母，加桂枝、干姜、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎，注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等。口唇紫绀加三七、益母草、黄芪、当归尾；苔黄腻甚者加藿香、佩兰、黄连。（2）中成药应用 应当辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合应用。解表清热类：可选用柴银口服液、银黄颗粒等。 清热解毒类：可选用双黄连口服液、清热解毒口服液（或颗粒）等。清热开窍类：可选用安宫牛黄丸（或胶囊）、清开灵口服液（或胶囊）等。清热祛湿类：可选用藿香正气丸（或胶囊）、葛根芩连微丸等。 以上4类均可选用清
12、开灵注射剂、醒脑净注射液、鱼腥草注射剂、双黄连粉针剂等。扶正固脱类：可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪注射液等；也可配合使用生脉饮口服液、百令胶囊、金水宝胶囊等。5、加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。 6、重症患者的治疗重症患者或发生肺炎的患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。七、预后与病毒亚型有关：感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多预后良好；感染H5N1者预后较差，据目前
13、医学资料报告，病死率超过30%；影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、治疗是否及时以及是否并发合并症等有关。八、预防1、加强禽类疾病的监测 动物防疫部门一旦发现禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。2、加强对密切接触禽类人员的监测 与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。3、严格规范收治禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施 接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案的相关规定。4、加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理 严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。5、注意饮食及个人卫生 不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。6、药物预防 对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物预防，或采用中医药方法辨证施防。2005年11月27日整理
