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1、心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,【掌握】1S1与S2产生的机理，鉴别要点 ，增强、减弱的临床意义2心脏杂音听诊要点，并能辨别收缩期及舒张期杂音3正确测量血压的方法【熟悉】1心脏各种震颤的临床意义，能比较准确地叩出心界2心脏杂音的产生机理、临床意义3常见心律失常的特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及心房颤动)4脉搏检查方法及血管体征。其改变的临床意义【了解】 心血管常见病的主要症状和体征(如心功能不全、风心病等),教学要求,【掌握】教学要求,一.心脏视诊(inspection) 二.心脏触诊(palpation) 三.心脏叩诊(perc
2、ussion) 四.心脏听诊(auscultation),教学内容,一.心脏视诊(inspection)教学内容,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点,掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏检查的重要性,是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏病通过详细问诊和体检可做出诊断 虽然新的诊断手段不断完善，但不能取代心脏检查。有些心脏异常情况只能通过体检发现，如杂音的性质、奔马律、奇脉等心脏检查简单、方便、经济、迅速,心脏检查的重要性是心血管疾病诊断的基本功，许多心脏,心脏检查时注意事项,环境 温暖、安静、光线充足
3、病人多取卧位也可取坐位，必要时取多个体位医生站在患者右侧按照视、触、叩、听检查顺序进行,心脏检查时注意事项,心脏检查的内容,视诊一、胸廓畸形二、心尖搏动 三、心前区搏动,心脏检查的内容视诊,视诊,正常人胸廓两侧对称一、胸廓畸形 （chest deformity）1、心前区隆起（precordial prominence）：多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育,视诊正常人胸廓两侧对称,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,视诊,胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间局部隆起： 见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。胸骨右缘第二肋间
4、及其附近局部隆起： 多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形,视诊胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋,视诊,二、心尖搏动 (apical impulse)概念 主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁在相应部位形成。正常人心尖搏动：位置 左侧第五肋间锁骨中线内侧0.51.0厘米 范围 直径2.02.5厘米,视诊二、心尖搏动 (apical,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,视诊,1、心尖搏动移位生理性因素 体位： 仰卧位略向上移位， 左侧卧位向左移位2.03.0厘米， 右侧卧位向右移1.02.5厘米 体型： 肥胖、小儿、妊娠向上外移位
5、， 瘦长体型向内下移位,视诊1、心尖搏动移位,视诊,病理性因素心脏本身的因素 *左心室增大： 向左下移位，见于主动脉瓣关闭不全*右心室增大： 向左甚至略向上移位，见于二尖瓣狭窄 *左、右心室均增大：向左下移位，但心脏浊音界向两侧扩大。 *先天性右位心：位于右侧相应位置,视诊病理性因素,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,视诊,心脏以外的因素 *纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、肥厚或肺不张 。纵隔向健侧移位，心尖搏动向健侧移位，见于一侧胸腔积液或气胸。,视诊心脏以外的因素,视诊,*横膈移位 横膈抬高可使心脏横
6、位，心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。 横膈下移可使心脏垂位，心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿,视诊*横膈移位 横膈抬高可使心脏横位，心尖搏动向外移位见于,2.心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱 胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动 增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强 扩张心肌病，AMI，心包积液,生理,病理,减弱,2.心尖搏动强度与范围的改变生理病理减弱,视诊,2.心尖搏动强度与范围的改变生理情况 胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄：心尖搏动减弱搏动范围缩小。胸壁薄、肋间隙增宽：心尖搏动增强搏动范围扩大病理情况,视诊2.心尖搏动强度与范围的改变,视诊,*心脏本身因素
7、心尖搏动增强见于心肌收缩力增强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏动减弱见于心肌收缩力减弱及 其他因素 如心包积液。*心脏以外的因素 如肺气肿，胸腔积液、积气3.负性心尖搏动(inward impuse) 粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右室肥大。,视诊*心脏本身因素 心尖搏动增强,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,视诊,三、心前区搏动胸骨左缘第3、4肋间搏动： 见于右心室肥大剑突下搏动 ：见于右心室肥大、腹主动脉搏动。两者鉴别方法：深吸气 手指平放心底部搏动 肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压 主动脉区收缩期搏
8、动：多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张,视诊三、心前区搏动,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,触诊,1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查，置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。,触诊1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查，置于胸前区，然,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,触诊,2、内容（1）心尖搏动及心前区隆起 （2）震颤(thrill) （3）心包摩擦感（sen
9、se of pericardial friction）,触诊2、内容（1）心尖搏,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,触诊,（1）心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动(heaving apex impulse) 为左心室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室 肥厚的可靠指征（2）震颤定义 触诊时手掌感到的一种细小震动感，与 在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘,触诊（1）心尖搏动及心前区搏动,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,震颤,机制： 血液 狭窄口径或异常方向流动 涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁注意：部位、时期临床意义：器质性心脏病先天性心血管病狭窄性瓣膜病
10、严重关闭不全房室瓣,震颤机制：,心前区震颤的临床意义,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,1.产生机制: 急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏 收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁 2.特点：心前区或L3、4清晰双期出现收缩期、前倾位、呼气末明显,（三）心包摩擦感1.产生机制:,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,Quistions,1.心脏视诊内容（3点）2.心前区隆起的临床意义3.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。4.负性心尖搏动概念及意义。5.剑突下搏动原因及鉴别6.心脏触诊内容7.抬举样心尖搏动概念、意义.8.震颤产生机制及临床意义9.心包摩擦感特点、临床意义、与胸
11、膜摩擦感鉴别,Quistions1.心脏视诊内容（3点）,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,三. 心脏叩诊,1.目的：确定心界大小和形状2.方法：体位、板指3.顺序4.正常心浊音界5.浊音界各部的组成6.心浊音界改变及临床意义,三. 心脏叩诊1.目的：确定心界大,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,（一）叩诊方法,采用间接叩诊法，受检查者一般平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如某种原因手指受检者取坐位时板指可与肋间垂直，必要时分别进行坐、卧位叩诊，并注意两种体位时心浊音界的不同改变。叩诊时，板指平置于心前区拟
12、叩诊的部位，以左手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且从外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确。,（一）叩诊方法采用间接叩诊法，受检查者一般平卧位，以左手,叩诊方法,叩诊方法,（二）叩诊顺序,先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2 肋间。,（二）叩诊顺序 先叩左界，后叩右界。,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,（三）正常心脏浊音界,（三）正常心脏浊音界,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-
13、,（四）心浊音界各部的组成,心浊音界各部的组成 :心脏左界第2、3肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏交接处向中内凹陷，称心腰。右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。,（四）心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 :心脏左,心浊音界各部的组成,心浊音界各部的组成,（五）心浊音界改变及其临床意义,(1)心脏以外因素：心界移向健侧:大量胸水,气胸心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物肺气肿时心浊音界变小,（五）心浊音界改变及其临床意义(1)心脏以外因素：,心浊音界改变及其临床意义,（2）心脏本身因素
14、左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，靴型心/主A型心，AI和高心病右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心脏顺时钟转位，因此向左增大较显著，但虽向左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等,心浊音界改变及其临床意义（2）心脏本身因素,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心浊音界改变及其临床意义,左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌病、克山病等。左心房增大或合并肺动脉段扩
15、大：左房显著增大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。,心浊音界改变及其临床意义左、右心室增大：心浊音界向,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,靴 型 心 和 梨 型 心,靴 型 心 和 梨 型 心,心浊音界改变及其临床意义,升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨左缘第1、2肋间增宽，常伴收缩期搏动 心包积液：心界向两侧增大，其相对浊音界和绝对浊音界几乎相同，同时心浊音界可随体位而改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽，为心包积液的特征性体
16、征,心浊音界改变及其临床意义升主动脉瘤或主动脉扩张：,心 包 积 液,心 包 积 液,四.心脏听诊,(一) 心脏瓣膜听诊区(二) 听诊顺序(三) 听诊内容,四.心脏听诊(一) 心脏瓣膜听诊区,(一)心脏瓣膜听诊区,1.定义:2.听诊区:(5个)二尖瓣区/M：心尖肺A瓣区/P：L2主A瓣区/A：R2主A瓣第二区/E/A2:L3三尖瓣区/T：L4.5,(一)心脏瓣膜听诊区1.定义:,（二）听诊顺序,可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区3、听诊内容 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,（二）听诊顺序可以从心
17、尖区开始，逆时针方向依次,(三)听诊内容,1.心率 (heart rate)2.心律(cardiac rhythm) 3.心音(heart sound)4.额外心音 (extra cardiac sound) 5.杂音(cardiac murmurs)6.心包摩擦音 (pericardial friction sound),二个率/律,四个音,(三)听诊内容1.心率 (hea,1.心率：心搏次数/min。,成人：60-100次/ min， 3岁 :100次/ min 异常： 成人: 100次/ min 婴幼儿: 150次/ min心动过缓：60 次/ min, 正常,心动过速,1.心率：心搏次
18、数/min。 正常心动过速,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,2.心律：心脏跳动的节律,正常人：心率基本规则。窦性心律不齐(sinus arrhythmia)：部分青年 人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢。期前收缩(premature beat)：是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。 二联律 ：连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩称二联律。 三联律：连续每二次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律。,2.心律：心脏跳动的节律正常人：心率基本规则。,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,心房颤动(atrial fibrillatio
19、n) 听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌(pulse deficit)临床意义： 见于二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进等。,心房颤动(atrial fibrillation),3.心音:4个（S1、S2、S3、S4）, 4个心音产生机制及标志意义 S1和S2鉴别,3.心音:4个（S1、S2、S3、S4） 4个心音产生, 4个心音产生机制及标志意义第一心音(first heart sound，S1)： *机制：多认为是瓣膜起源学说。是由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生而发出声音。*时期与标志：提示心室收缩的开始。*特点：音调较低钝，强度较响，历时较长
20、（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。, 4个心音产生机制及标志意义,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,第二心音(second heart sound，S2)： *机制：认为是血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。*时期与标志：提示心室舒张的开始。*特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0.08s），不与心尖搏动同步，在心底部最响。,第二心音(second heart sound，S2)：,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,第三心音(third heart sound，S3)：*机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房
21、冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。*时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约0.120.18s*特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内上方，仰卧位、呼气时较清楚。,第三心音(third heart sound，S3)：,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-,第四心音(fourth heart sound，S4)： *机制： 一般认为产生与心房收缩使房室瓣及相关结构（瓣膜、瓣环、腱索、和乳头肌）突然紧张、振动有关。*时期： 出现在心室 舒张末期，约在第一心音前0.1s（收缩前）。*特点： 在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。,第
22、四心音(fourth heart sound，S4)：,心脏诊断学查体-(视诊、触诊、叩诊、听诊)-, 第一心音与第二心音的区别S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。, 第一心音与第二心音的区别,心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别更为方便。当心尖部难以区分S1与 S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2的节律，进而确定心尖部的S1和S2,心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉,Quistions,1.心浊音界种类及意义2.心相对浊音界叩诊方法及顺序3.正常心浊音界组成及正常范围4.心浊音界改变的特点及意义5.名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征6.心脏瓣膜听诊区及顺序7.心脏听诊内容8.AF听诊特点及临床意义9.心音种类及机制10.S1与S2鉴别,Quistions1.心浊音界种类及意义,感谢聆听,感谢聆听,
