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1、急性心肌梗死与心源性猝死,北京大学第三医院 郭静萱,Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death,急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院 郭静萱Acute,猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。 (2019 指南) 心脏性猝死占总死亡的13%,一： 猝死定义和流行病学,猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。 (201,猝死与总死亡率,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,0001,Framingham长达26年的前瞻性研究结
2、果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5,人类猝死的主要原因是心源性猝死,Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死,Albert CM. Circulation. 2019;107:2096-2101.,12%其他心脏原因,88%心律失常,心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死Albert CM. Ci,冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2019;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Dise
3、ase, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2019.*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,冠心病是心源性猝死的主要病因,80%冠心病15%心肌病5% 其他*冠心病已成为西方国家,心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍,1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2019 Update. D
4、allas, Tex.: American Heart Association; 2019.,心肌梗死与心源性猝死,75心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史,心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍1America,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2019.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A
5、Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 2019: 742-779.3 Circulation. 2019;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 2019; 30: 1500-1505.,心脏性猝死的统计情况-生存率,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%地区,二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素,二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素,（一）静息心电图改变,（一）静息心电图改变,1 墓碑样（
6、tombstone）ST段抬高,墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、 0.04 sST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha MK. Postgrad Med J, 2019, 80: 276.,1 墓碑样（tombstone）ST段抬高墓碑样ST段抬高,Kukla P. Kardiologia Polska, 20
7、19, 64: 275-280,墓碑样ST段抬高,Kukla P. Kardiologia Polska, 2,发生机制,Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。,Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496.Sinha
8、MK. Postgrad Med J, 2019, 80: 276,发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表,20002019年，207例ST段抬高、伴胸痛12小时的MI患者。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2019, 64: 275-280,20002019年，207例ST段抬高、伴胸痛12小时的,结论,墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。,Kukla P. Kardiologia Polska, 2019, 64: 275-280,结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者
9、。Kukla,2 巨R波综合征,1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。,2 巨R波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形,巨“R波”综合征,溶栓前心电图出现巨R波,心电图特点： ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型,巨“R波”综合征溶栓前心电图出现巨R波心电图特点： ST段,急性前壁、下
10、壁心梗,心电学杂志, 2019, 24(3): 171,巨R波综合征,急性前壁、下壁心梗心电学杂志, 2019, 24(3): 1,Class I： 1 检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果2 发现与症状相关的心律失常3 传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER,（二） 动态心电图,Class I： （二） 动态心电图,（三）T波电交替 (TWA),T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。,TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下 (如心肌缺血、 Prinzmetals 心绞痛
11、、电解质异常、长QT综合征等) 室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆。,（三）T波电交替 (TWA)T波电交替(TWA)系心电图上,室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP),室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP),834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11. 4倍，其灵敏度及特异度均超过LVEF、 VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。,J Am Coll Cardiol, 2019, 40: 20717,834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死,TWA与LV
12、EF，以及两者联合预测终点事件,TWATWA,LVEF40%LVEF40%,TWA LVEF40%TWA LVEF40%,TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件TWALVEF,结论,TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明, TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。,结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发,（四）窦性心律震荡,一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律
13、先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡 (heart rate turbulence，HRT) 现象。近年来，越来越多的研究表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。,（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可,窦性心律震荡,HRT通常用两个参数来表示震荡初始（turbulence onset，TO）中性值为0，TO 值大于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0 时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率（turbulence slope，TS）TS 的中性值为2.5ms/ RR 间期，当TS
14、大于2.5ms/ RR 间期时，窦性心律存在减速现象，而TS 小于2.5ms/ RR 间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。,窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示,室性早搏后的窦性心律震荡现象A：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。B：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7 个月后猝死。,室性早搏后的窦性心律震荡现象,2019 AHA SCD指南,Class IIa： 可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。Class IIb：平均信号心电图，HRV ，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失
15、常的诊断和危险分层。,2019 AHA SCD指南Class IIa： 可以应,（五）心内电生理检查,Class I ：1 陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。2 用于指导和评价射频消融的效果3 用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断Class IIa： 用于陈旧心梗，NSVT，LVEF40% 危险评估,（五）心内电生理检查Class I ：,心内电生理检查,冠心病，无症状NSVT，EF40%，20-40%诱发VT。根据MADIT 的入组标准，诱发出VT高危未诱发出VT低危险性。CHD，EF30%，未诱发出VT预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。,心内电生理检查冠心
16、病，无症状NSVT，EF40%，20-4,心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率与心衰人群相同。,（六） 心功能评价- UCG,心肌梗死伴LV 功能下（EF40%）猝死率与心衰人群相同。,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2019;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVE
17、F与SCA的相关性1,SCA危险性增加了6+ 倍,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital,二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防 对未发生过心脏骤停的, 但有高危人群实施预防,三： 猝死的防治,二级预防三： 猝死的防治,SCD的治疗,矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACE inhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-blockerACE inhibitor,增加泵功能ACE inhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICD
18、sAEDs预防心室重构Aldosterone receptor blockade ACE inhibitorBeta-blocker,Zipes DP. Circulation. 2019;98:2334-2351.Pitt B. N Engl J Med. 2019;348:1309-1321.,SCD的治疗矫正缺血增加泵功能Zipes DP. Circu,慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死,受体阻滞剂,慢性心衰用-blocker的 研究中的猝死 382.54.,2 胺碘酮,院外猝死，难治心律失常,心肌梗死 ，一级预防,心肌梗死， 二级预防,2 胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死
19、，一级预防心肌梗,ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 2019; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,院外猝死，难治心律失常,ARREST试验N Eng J Med 2019; 341,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中
20、排除,ARREST流程图,心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3 持续的或复发的,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiod
21、arone as compared with Lidocaine for shock-resistant Ventricular fibrillation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2019;346(12):884-90,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIV,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3 持续的或复发的,ALIVE试验结果试验药物
22、对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效,胺碘酮:一级预防,潜在恶性室性心律失常(心梗后) BASIS-评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性 心律失常患者死亡率的影响, 胺碘酮组显著降低总
23、死亡率61% ，降低心律失常事件发生率 66% CAMIT-心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律 失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响 EMIAT-对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律 失常死亡的危险 35，对总死亡率无影响,胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常(心梗后),心肌梗塞后心律失常,研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 的研究研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次
24、胺碘酮组606 名 安慰剂组596名研究方法：胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重 x 2周 胺碘酮维持量：300-400毫克/天 3-5月，200-300毫克/天 4月， 200毫克/天，每周5-7天 16个月随访时间：2年,CAMIAT 研究,Lancet 2019; 349: 675-82,心肌梗塞后心律失常研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复,CAMIAT 研究结 果,胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,累积的危险,随机分组后时间(月),121086420,06121824,P=0.016,疗效分析,胺碘酮安慰剂,CAMIAT 研究结 果胺碘酮降低需复苏的室颤或心律
25、失常,心肌梗塞后心律失常,研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天随访时间：2年,EMIAT 研究,Lancet 2019; 349: 667-74,心肌梗塞后心律失常研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分,EMIAT 研究结 果,胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35,存活概率,随
26、机分组后时间(月),1.000.950.900.850.800.75,06121824,P=0.050,胺碘酮安慰剂,EMIAT 研究结 果胺碘酮降低心律失常死亡的危险,低剂量胺碘酮显著降低心梗后高危人群心律失常事件的发生率及 死亡率。,EMIAT 研究结 论,低剂量胺碘酮显著降低心梗后EMIAT 研究,胺碘酮室性心律失常应用进展,二级预防 AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD,胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防,（1）ICD猝死二级预防,3 ICD治疗,Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J. 19
27、89;117:151-159.,ICD,心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防,（1）ICD猝死二级预防3 ICD治疗Adapted fr,循证医学的资料： ICD二级预防能够降低猝死,808520009095AVIDCASHCIDSS,二级预防,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,一级预防,日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结 果二级,0,5,10,15,20,25,30,35,40,AVID,CIDS,CASH,药物,ICD,2,AVID: 1016 VT/VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Sotalol; 3-year survi
28、val data.,3,CIDS: 659 VT/VF; ICDs vs. Amiodarone; 3-year survival data.,4,CASH: 346 VF patients; ICDs vs. Amiodarone/Metoprolol; 2-year survival data.,% 死亡率,35.9%,30.0%,24.6%,25.0%,19.6%,12.1%,2,3,4,循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死,0510152025303540AVIDCIDSCASH药物,ICD作为一级预防的临床试验： MADIT MADITII MUSTT DEFINITE,I
29、CD预防性治疗可 降低总死亡率和 心源性死亡,（2）ICD用于猝死一级预防,ICD作为一级预防的临床试验： （2）ICD用于猝死一级,1.MADIT（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）,心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背 景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%研究时间：1991-2019年多 中 心：32个中心（美国30个、欧洲2个）目 的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性 ICD和传统药物治疗对死亡率的影响,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:19
30、33-1940.,1.MADIT（Multicenter Automatic,前壁急性心梗，3周以上EF 35%非持续性室速 （3-33跳）年龄25 80岁,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933-1940.,入组标准,分组：196例，随机进入ICD和常规治疗组,随访：2年3个月,主要终点：总死亡率,前壁急性心梗，3周以上Moss AJ. N Engl J,MADIT结果,总死亡： ICD组15例，常规组39例心律失常死亡： ICD组 3例，常规组13例,MADIT结果1.00.80.60.40.20.001234,MADIT结论,1.ICD治疗组与药物治疗组
31、相比，总死亡率降低542.ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益（提高生存率）,MADIT试验的争论 不少人对MADIT的结果提出质疑： （1）样本小； （2）缺乏对照组； （3）ICD停服胺碘酮，改服受体阻滞剂者太多,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;335:1933-1940.,两年后（2019年），ICD置入指南中将ICD作为一级预防而被提出，随后的MUSTT进一步拓展了该适应症,MADIT结论1.ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低,2.MADIT-II（Multicenter Automatic Defibrillator Implantati
32、on Trial-II）,研究时间： 2019年1月开始， 2019年11月提前结束多 中 心： 美国71个，欧洲5个目 的： ICD能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率,急性心肌梗塞 4周LVEF 21岁,入选标准：,入 组：1232例，随机进入ICD组和常规药物（阻滞剂+ACEI）,随 访：平均23个月,2.MADIT-II（Multicenter Automat,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;346:877-83.,MADIT-II结果,Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016),总死亡率降低31%,N= 490,N= 742,Moss AJ. N E
33、ngl J Med. 2019;34,MADIT-II结果,Moss AJ. N Engl J Med. 2019;346:877-83.,ICD,常规治疗,P = 0.007,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,生存百分比,0,1,2,3,4,年,MADIT-II结果Moss AJ. N Engl J Me,MADIT-II结论,ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF 30%）的总死亡率31% MADIT-II结论使2019年ICD指南中将心梗+EF 30%列为IIa类指证,MADIT-II结论 ICD有效降低心梗伴心衰患者（,ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物,一级预防作用高于二
34、级预防,一级,二级,ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物60% MUSTT5,2019 ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指南,ICD I类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40 天， LVEF 30-40%和NYHA II或III级患者的SCD预防NYHA II或III级，LVEF 30-35 非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICD II类建议: NYHA I级, LVEF 30-35%的缺血和非缺血患者,2019 ACC/AHA/ESC 室性心律失常& SCD 指,结论,心肌梗死增加猝死发生率阻制剂降低心肌梗死后死亡率AICD 是预防和治疗心肌梗死后心源性猝死的有效方法。,结论心肌梗死增加猝死发生率,谢谢！,谢谢！,
