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1、护理风险管理规范,麦盖提县人民医院护理部左明花,1、跌倒管理,2、坠床管理,3、压疮管理,4、管路管理,5、其他,评分说明：1、病人曾有跌倒眩晕视觉障碍：病人在入院前或入院后曾经跌倒或视觉障碍评为25分，没有评为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评为15分，一个诊断评为0分。3、病人使用拐杖/手杖/学步车/四角叉评为15分，依扶家具评为30分，行走时不需要任何物品辅助而步态自然或使用轮椅，不能下床活动评为0分。4、病人在进行特殊药物抗组织胺药、高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、轻泻药、降糖药、抗抑郁抗焦虑及精神用药治疗时，评为20分，没有评为0分。5、病人步态：正常步态或卧床休息评为0分，6
2、5岁以上或体位性低血压评为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑，乏力评为10分。损伤步态：评分为20分，病人平衡差，下肢颤抖慌张步态，关节强直，小步态或病人拖地走路。6、精神状态：表现为意识障碍、睡眠障碍或非常自信评为15分，正常为0分。,（一）跌倒管理,一级预警：评分小于24分为轻度危险：采取一级预防护理措施：1指导患者/家属使用呼叫器。2按医嘱留陪护，做好交代3道路通畅，无障碍物。4保持地面干燥，及时清除地面上积水、油、冰、水果皮，加强保洁工作。5确保病室内及走廊灯光明亮。6楼梯，浴室，洗手间，厕座有扶手，并有方便的照明开关。,二级预警：评分在25-44分时
3、为中度危险（含65岁）。在床头卡栏上有防跌倒标识；除采取一级预防护理措施外，采取二级预防护理措施：1床头有“防跌倒”警示标识，监管记录挂床头。2把患者需要的物品（水杯，尿壶等）放置妥当。3患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并在床边悬摆双脚至少两分钟。4助行器摆放在患者容易取用的位置。5日常活动如：散步、上厕所、洗澡有陪同。6衣服合体，穿防滑底鞋，以免滑倒。7对视力模糊患者外出一定要有陪护。8评估患者现用药物的效果及副作用。9向患者解释改变体位“三部曲”：平躺30，做起30，站立30，再行走。,三级预警：评分在45分为高度危险：需在一览表、床头卡、腕带上粘贴黄色标识，在床头卡栏上有防跌倒标识，还
4、需建立监管记录。除采取一级、二级预防护理措施外，采取三级预防护理措施：1告知患者必须在护士/家属陪护协助下方可下床活动。 2指导患者勿跨越床栏下床。3步态不稳的患者外出检查必须有家属或护送人员陪同。,跌倒后的护理处置、跌倒的危害,做好安全防范病人跌倒评估病情，判断能否搬动通知值班医生处理汇报病室护士长汇报片区护士长汇报护理部1、一般损伤，如软组织损伤2、严重损伤 骨折甚至死亡3、延长住院日期，增加住院费用4、成为医疗纠纷的隐患5、影响医疗机构的信誉,(二) 坠床管理：,评估范围：对曾有坠床史患者、意识模糊、癫痫、烦躁及高危患儿5个月至3岁存在高风险患者，均采用坠床风险评估取预防措施。1)一级预
5、警：评分小于24分为轻度危险，采取一级预防护理措施：（1）入院时向患者/家属介绍病室环境及安全设施。（2）指导患者/家属使用呼叫器。,2二级预警：评分在25-44分时为中度危险，除一级预防护理措施外，采取二级预防， 护理措施：（1）床头有“防坠床”警示 标识，监管记录挂床头。（2）指导患者勿跨越床栏下床。（3）把患者需要的物品（水杯，尿壶等）放置妥当。（4）按医嘱留陪护，做好交代（5）患者卧床时上床栏，加强巡视。（6）告知患者必须在护士/家属协助下方可变换体位。（7）使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。（8）评估患 者现用药物的效果及副作用。（9）睡床高低要适当，从床垫面至地板高度45
6、-48cm。,3三级预警：评分在45分为高度危险，需在一览表、床头卡、腕带上粘贴黄色标识，在床头卡栏上悬挂防坠床标识，还需建立监管记录。除采取一级、二级预防护理措施外，采取三级预防护理措施：（1）必要时经患者或家属同意使用约束带。（2）加强床上生活护理，协助擦浴，就餐，床上洗头及二便护理， 加强肌肉训练。,坠床的防范管理,1、为病人提供安全、防止坠床的住院环境，根据病人特点，病区环境设置合理、适用2、对意识不清并躁动不安的病人，应加床档，并有家属陪伴3、对极度躁动的病人，可应用约束带实时保护性约束4、在床上活动的病人，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情。5、做好健康教育。6、不慎坠床时，应立即
7、到病人床旁，评估病人意识、瞳孔、生命体征及伤情，通知医生，配合进一步评估和处理。7、严密观察病情变化，积极做好处理，及时、准确记录，认真做好交接班。8、及时向上级领导汇报。不论有无受伤，科室应于24小时内填写意外事件报告单并交至护理部。,一、压疮风险安全管理,1、皮肤压疮评估使用Braden压疮危险评估表。2、凡是新入院、转入的患者均要进行Braden皮肤压疮风险评估，将评估分值填写在住院患者首次护理评估单上。3、评分19-23分者为压疮零危险，建立并将评估结果记录在压疮风险评监控录单中，入院后每周评估1次，当患者发生病情变化、手术、报病重病危、或改一级护理等随时进行评估，建立并将评估结果填写
8、在压疮风险监控记录单中。,4、评分15-18分者为压疮低度危险，采取一级预警措施建立并将评估结果记录在压疮风险评监控录单中，需每周评估1次，并填写安全告知书，压疮低度危险护理措施:安全教育，告知患者及家属压疮风险程度；床头挂警示标识牌；按需、根据患者病情翻身；保持床单位清洁干燥；使用局部减压装置。,5、评分13-14分者为压疮中度危险，采取二级预警措施建立并将评估结果记录在压疮风险监控记录单中，每3日评估1次，并填写安全告知书、床头牌有压疮中风险警示标识并采取护理措施。压疮中度危险护理措施：安全教育，告知患者及家属压疮风险程度；床头挂警示标识牌；按需、根据患者病情翻身；保持床单位清洁干燥；使用
9、局部减压装置；使用气垫床全身减压；皮肤受浸润部位使用皮肤保护剂。,6、评分10-12分者为压疮高度危险，采取二级预警措施，建立并将评估结果记录在压疮风险监控记录单中，护士每班评估，护士长每3天监控1次，填写安全告知书、床头牌有压疮高风险警示标识并采取护理措施。责任护士填写压疮高度危险评估上报表，护士长审核签字，并于月底汇总上报护理风险与安全管理组（护理部）。压疮高度危险、压疮极高度危险护理措施：安全教育，告知患者及家属压疮风险程度；床头挂警示标识牌；按需、根据患者病情翻身；保持床单位清洁干燥；使用局部减压装置；使用气垫床全身减压；皮肤受浸润部位使用皮肤保护剂；指导最大限度活动；营养支持；使用小
10、米垫；11换药。,7、评分9分为压疮极高度危险，采取三级预警措施，建立并将评估结果记录在压疮风险监控记录单中，护士每班评估，护士长每3天监控1次，床头牌有压疮高风险警示标识并采取护理措施。填写难免压疮申报表并申请院护理压疮管理组会诊确认，并根据会诊意见落实相关护理措施，责任护士填写压疮高度危险评估上报表，护士长审核签字上报护理风险与安全管理组（护理部）。8、出现压疮的患者及时请压疮与伤口造口专业小组会诊，填写患者皮肤压疮报告单，上报护理风险与安全管理组（护理部）。有伤口的要建立压疮伤口记录单三天评估记录一次，进行换药时随时评估记录。,管道风险管理,管道类别 一类（高危） ：1.术后胃肠减压管2
11、.胸腔闭式引流管3.营养管4.气管插管5.气管切开套管6.（VSD）持续负压引流管7.空肠造瘘管8.T型引流管9.脑室引流管10.硬膜外引流管11.硬膜下引流管12.脑室外引流管13.心包引流管14.纵膈引流管15.膀胱造瘘管16.肾造瘘管17.胃造瘘管18. PICC置管二类（中危）：1.高危病人导尿管2.术前病人胃肠减压管3.胃十二指肠减压管4.深静脉置管5.胸部负压引流管6.腰穿引流管7.胸腔穿刺引流管8.腹腔穿刺引流管9.腹膜后引流管三类（低危）：1.普通病人导尿管2.胃管3.腹腔引流管4.术区引流管5.上下肢切口引流管6.胸部、腰部切口引流管7.颈部切口引流管8.阴道引流管9.阴囊引
12、流管10.颈部引流管11.腹腔冲洗管12.盆腔减压管13.头皮下引流管14.脓腔引流管15.胸壁引流管16.皮下引流管,管道三级监管路径,一级预警： 评分8分轻度风险采取一级预防措施入院时向患者/家属告知留置管道的目的及注意事项。导管明确标识，准确填写导管名称、置管日期等项目。妥善固定导管，连接管保留足够的长度避免翻身时牵拉拔出导管保持引流通畅，避免受压、反折、扭曲、堵塞等，定时观察挤压.加强无菌管理，更换引流袋（瓶）时严格执行操作规程评估观察记录引流液的颜色、性质和量。加强心理护理和指导，留家属陪伴，详细告知患者和家属管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。每周评估1次
13、，有变化随时评估。,二级预警：评分8-12中度风险，除一级预防措施外采取二级预防措施1.患者床头悬挂黄色“防滑脱”警示标识，建立监管记录，班班床边交接有记录2.患者翻身、卧位及离床活动时护士给予协助。3.每3天评估1次三级预警评分12分重度风险除采取一级、二级措施外再采取三级预防措施1.在床头卡栏上悬挂红色“防脱管”标识，建立监管记录。2.使用合适的保护性约束带，防止病人烦躁或意识模糊时自行拔管。3.每天评估1次，加强监管。,液体外渗的风险管理,液体外渗预防措施1、提高穿刺成功率护士平时注意加强基本工的训练，力求一针见血。2、选择合适静脉一般由远端到近端，如果需要长期输液，应尽量使用留置针，避
14、免反复穿刺，保护血管。3、使用血管扩张血管及对血管刺激性较强的药物，可预防性的使用药物，保护血管。4、加强护士责任心护士应多巡视，特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位，输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要进行床头交接班，密切观察注射部位。5、做好患者及家属的宣教输液过程中要向患者和家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告。,液体外渗的处理（1）立即停止输液，拔针，抬高患肢，高于心脏水平位置2030cm。(2)冷敷：可减轻皮损程度，可使局部血管收缩，减轻局部出血和疼痛。(3)热敷：主要用适量25%硫酸镁置于无菌纱布，
15、贴于外渗部位，保持纱布湿润，每1020min更换1次，以促进局部组织水肿吸收消退，达到消肿止痛的作用。(4)马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿作用。(5)化疗药物外渗时立即停止滴入药物，用生理盐水皮下注射加以稀释，以防局部肿胀，坏死。1、血管刺激性的药物,病人走失的风险管理,风险评估：护士对可疑异常的住院患者进行评估，内容有：年龄、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等、智障、老年痴呆、生活不能完全自理病人走失预防护士应对每一位入院患者进行以下告之：1、住院患者不能外出或在外留宿。2、有一定风险的患者必须有陪护看护。3、外出必须请假，如外出或外出不归所发生的一切后果自行负责与院方
16、无关。出现走失应急程序1、立即报告值班医生，并及时寻找，电话联系病人及家属，查明去向，催其返院；2、联系失败，应立即汇报科主任或护士长、以至总值班，医务部、护理部组织保卫人员寻找，酌情报警；3、若患者确属外出不归，需与家属、保安一起清理患者用物，做好记录。4、科室按不良事件进行分析讨论、总结，做好记录,病人烫伤风险管理,预防保暖引起的烫伤：1.热水袋温度：成人：60-70，老年人、昏迷、末梢循环不良者低于50，用厚毛巾包裹，不易直接接触皮肤，经常查看热水袋位置及瓶盖是否拧紧。2.对患者和家属做好宣教，指导热水袋的正确使用方法防止使用热水和开水时烫伤：1.教会患者和家属正确使用热水设施。2.开水
17、瓶放在固定不易触碰的位置。3.开水炉有防烫伤标识。,出现烫伤应急流程1、住院病人使用热水袋等取暖发生烫伤后，立即取走引起烫伤的物品（热水袋、电暖炉等），尽快脱去热水浸渍的衣服，立即用自来水冲洗或浸泡的清水中或使用浸湿的毛巾湿敷，这样可减轻疼痛和损伤。2、立即报告护士长、经管医生，安慰患者以减轻他们的恐惧和焦虑，遵医嘱采取措施。3、烫伤处皮肤发生水泡时，尽量不要弄破水泡，大的水泡可用无菌注射针头将水泡刺破，用注射器抽尽其内液体，但不要将疤皮撕除，局部涂烫伤膏或保持干燥。4、头、面、颈部的轻度烫伤，经过清洁创面涂药后，不必包扎，以使创面暴露，与空气接触，可使创面保持干燥，并能加快创面复原。5、做好
18、护理记录，上报护理部。6、组织全科讨论分析原因，提出防范措施，组织学习并严格遵守护理安全管理中预防烫伤的监控措施。,药品风险管理,1、有健全的高危药物使用制度，有配制细胞毒性药物的安全防护指南，并对护士进行相关培训。（1）病房里存放高浓度电解质药品（如氯化钾、10%的氯化钠注射液）时，必须单独存放，有明显的“警示标识”。（2）病人使用强刺激性药物，进行膀胱冲洗、鼻饲等特殊用药或特殊操作时，床边应挂有“安全警示”标识牌，并在护理记录中反映用药及处置情况；有防药物外渗的预防措施及出现药物外渗时的应急预案。（3）输液泵多通道或使用三通时注意各药物间的配伍禁忌，输血或血制品、脂肪乳等特殊制品须单独通道
19、输入。（4）静脉注射时静脉选择、观察、维护、处理流程均按照相关指导进行。（5）遵医嘱合理使用抗菌药物。静脉输注的抗菌素现配现用，常规药物的配置应不超过2小时。（6）各种抗菌素使用72小时或更换批号，需再次使用时，重新用原液进行皮内试验。,2、有高敏体质患者治疗风险评估及安全防范预案及流程。3、配置高价贵重药品时，需两人核对并签字确认。必须两人核对的治疗和护理的内容包括：本科室相对贵重的药物、毒麻药品、高浓度药物，如遇单人值班时段与值班医生共同核对。4、对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物观察记录用药过程，确保给药安全。5、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰
20、的“警示标识”。口服药管理1、对特殊口服药物监督病人服药到口，并及时巡视、认真观察记录用药过程，确保给药安全。2、药名清楚、有剂量单位、口服药无受潮、变质、变色、未过期3、内服药与外用药分开放置4、药柜、药杯清洁干燥,备用药管理,根据专科疾病特点和需要，确定备用药品种类、数量，包括口服药、注射药、外用药和毒麻药等，并规范药品管理。1、病房内备用药品应指定专人管理，负责领药、退药。按药品贮藏条件保管药品。2、基数药品的配备，以常用药和抢救药为主，科室提交备药计划，药剂科审批备案后备用使用，每班清点并有签名记录，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用
21、并重新请领补齐基数。3、病房内所有备用药品，只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。4、备用药使用后要及时从药房领取补充，保证使用。患者剩余用药不得放入基数药中再使用。,5、基数药品按药品有效期从左到右摆放，使用后反向放置。6、病房里存放高浓度电解质药品（如氯化钾、10%的氯化钠注射液）时，必须单独存放，有明显的“警示标识”。7、输液泵多通道或使用三通时注意各药物间的配伍禁忌，输血或血制品、脂肪乳等特殊制品须单独通道输入。8、病人使用强刺激性药物，进行膀胱冲洗、鼻饲等特殊用药或特殊操作时，床边应挂有“安全警示”标识牌，并在护理记录中反映用药及处置情况；有防药物外渗的预防措施及出现药物外
22、渗时的应急预案。9、静脉注射时静脉选择、观察、维护、处理流程均按照相关指导进行。毒麻药品管理1、专柜放置，加锁保管。2、卡物相符，每日有专管护士检查签名，班班交接，护士长每周二、五检查签名3、无过期、变质、颜色正确、字迹清晰4、钥匙按要求管理交接5、 使用毒麻药品按要求登记齐全，和医嘱相符,针剂药品管理,1、针剂摆放整齐，药柜内清洁无尘，备用药有登记，班班交接；常用药管理符合要求。2、 药名、剂量、失效日期清楚；按要求分类放置，不能混放，药品入原盒，不过期。3、 胰岛素及特殊药品开启后要有开启日期及时间，存放、效期按药品管理规定执行。4、高浓度电解质制剂（包括氯化钾、及浓氯化钠等）、肌肉松弛剂
23、等高危物品，必须单独存放，不得与其它药物混合存放，有醒目的标志。5、保存条件合格：需避光的药品要有避光措施，需低温保存的应按要求冰箱保存。,输液制剂管理,1、药柜清洁无污渍、无灰尘。2、输液制剂存放标志清楚；不同液体制剂分开放置，无混放。3、输液制剂无过期、变质，无可视沉淀物外用药管理1、外用药品归类放置；消毒类、防腐类、漱口类及其他标示清楚，标签规格整齐统一 2、外用药品清洁；无污渍；外用药品无过期失效。冰箱药品管理1、冰箱清洁，无污迹，物品、药品分类放置；冰箱内温度符合要求2、药品摆放整齐，无过期失效，无私人用品；贵重药品有登记，有交接，开启的液体有用途说明，标签填写符合要求,冰箱药品管理
24、,1、冰箱清洁，无污迹，物品、药品分类放置；冰箱内温度符合要求2、药品摆放整齐，无过期失效，无私人用品；贵重药品有登记，有交接，开启的液体有用途说明，标签填写符合要求急救药品管理1、急救车定点放置，车身，车内清洁，车轮无噪音2、药品定点放置，标签清晰规范符合要求 3、急救药品数量与急救药品目录相符4、药品名称、剂量、生产日期、有效期清楚5、药品无过期、变质、颜色正确6、卡物相符，每日有专管护士检查签名，未封车班班交接，护士长每周检查签名。7、护士熟练掌握急救药品排序、名称、剂量、作用、用法、观察要点,1、未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。2、胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染
25、的情况下使用有效期为4周。3、胰岛素开启后可在室温下（不超过25）存放。若存放于冰箱冷藏室，需在室温环境中放置30-60分钟再进行注射使用。4、使用时查看有效期和开启日期；有一项过期均不得使用。,胰岛素保存及使用规定,贵重药管理1. 正视医疗护理风险，消除医疗护理风险与已无关的态度。2. 正确认识医疗护理风险既有客观决定因素，又有可控制的方面，能够靠发挥主观能动性做到最大限度地控制和避免风险,一、约束需求评估：必须每24小时评估病人一次，注明约束的原因：1.认知紊乱2.坠床危险3.行为紊乱4.确保治疗有效进行 5.其他原因。停止评估并在评估栏内注明：6.“停止约束”。二、约束部位编号：1.左手腕；2左脚踝；3.左肩部；4.右手腕；5.右脚踝；6.右肩部三、“松解”栏：松解时间以分钟表示，肢体保护表示松解肢体在松解时间内的保护和固定，以“”表示。四、松紧度为伸入“一指”，以“”表示。五、约束部位皮肤观察：正常均已“”标识，如填写“异常”或者有损伤，则请在护理记录上写明皮肤情况。六、体位：定时翻身，左侧卧位；L、右侧卧位：R、平卧位：S；其他体位，请在护理要求上写明,患者约束风险管理,
