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1、格拉斯哥昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分,主讲内容,评分内容,评分流程,评分记录,注意事项,课堂练习,主讲内容评分内容评分流程评分记录注意事项课堂练习,评分由来,1974年,两位学者(Teasdale和Jennett)在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表,英文全称Glasgow a scale简称(GCS)它应用于各种原因引起的昏迷患者,可观的表达患者的意识状态。1987年,在GCS的基础上又添加了四项内容,格拉斯哥-匹斯堡(GCS-P),评分由来1974年,两位学者(Teasdale和Jennet,GCS 评分内容,GCS 评分内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼,GCSP 评分内容,GCSP 评分内容
2、瞳孔对光反应脑干反射抽搐自发性呼吸正常,GCS评分流程一,评估前准备: 诊断 意识状态 肌力,GCS评分流程一评估前准备: 诊断,GCS评分流程二,一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及颈部肌肉幸免使用压眶刺激造成病人闭眼,GCS评分流程二一看、二叫、三刺激,GCS评分流程三,寻找患者能够理解的语言定向正常: 指时间、地点、人物定向都完好应答错误:回答与所问相关,只是错误言语错乱:回答与所问不相关,有可 能反复重复言语难辨:只能发音无法辨别所说内容,GCS评分流程三寻找患者能够理解的语言,GCS评分流程四,采取压眶刺激幸免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位:肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层:上肢屈曲,
3、内收内旋;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈。刺激伸直是去脑强直:上肢伸直,内收内旋,腕指屈曲;下肢伸直,内收内旋,踝跖屈 。,GCS评分流程四,GCS评分记录,记录总分分项记录: E(睁眼反应) _ V(言语反应) _ M(运动反应) _,GCS评分记录记录总分,GCS评分常用记录方法一,眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测, 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。C是闭眼(Closed)的缩写。言语障碍病人言语反应无法测,用D代替评分。如E4VDM6,总分表示为10D。D是言语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。,GCS
4、评分常用记录方法一眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测,GCS评分常用记录方法二,气管切开或气管插管病人言语反应无 法测,用T代替评分。如E4VTM6, 总分表示为10T。T是气管切开(Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。其他分值参考GSC评分内容。,GCS评分常用记录方法二气管切开或气管插管病人言语反应无,注意事项一,-影响意识障碍观察的特别因素,1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感受器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在
5、一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,假如有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项一-影响意识障碍观察的特别因素1 饮酒,注意事项二,2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪兴奋、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,注意事项二2 癫痫3 使用镇静剂,注意事项三,
6、4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。假如病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5一些特别并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项三4合并伤5一些特别并发症的影响,注意事项四,以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定已处于植物生存状态者
7、。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,注意事项四以下情况不宜进行评分,课堂练习一,患者 女,60岁,言语不清,无法理解,吞咽困难,急送医院途中呕吐,呼之不应。有高血压25年,糖尿病史5年。急诊查体:病人浅昏迷,压眶无反应、瞳孔小,光反应欠灵敏,四肢无自主活动,刺激有躲避动作,双侧Babinski阳性,膀胱充盈GCS-E1V2M3 6 分,课堂练习一 患者 女,60岁,言语不清,无法理解,课堂练习二,男性,70岁,患者意识呈昏迷状态,气管切开处接T管吸氧3L/min,SaO298%,鼻饲流食,肢体对疼痛刺激呈过伸状态,卧床3个月,生活不能自理。GCS- E1VTM3 4 分,课堂练习二 男性,70岁,患者意识呈昏迷状态,气管,课堂练习三,患者女性,26岁,因吵架而服药,15分钟后家人发现其呕吐,呼之不应,送医院急诊科抢救,查体发现患者处于倦睡状态,呼唤睁眼,能正确回答简单问题,心律规整,肝脾不大,刺激肢体可定位。GCS- E3V5M5 13分,课堂练习三 患者女性,26岁,因吵架而服药,15,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,
