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1、格林巴利症医疗护理查房,格林巴利症医疗护理查房,治疗,确诊,相关知识链接,1,2,3,护理,4,确诊,治疗 确诊相关知识链接123护理 4确诊,患者,刘松青女,76岁,因“左下肢乏力两天” 于6/1 5:50Pm收入神经内科,PE:神志清楚，吐词清晰,D左=D右=2mm,对光反应灵敏,咳嗽,双肺呼吸音粗,双手指麻木,左下肢肌力级,右上肢浅感觉减退,腱反射肌张力正常。既往有高血压病史。,生命体征 36 72次/分 16次/分, BP 110/70Hg,病,史,摘,要,患者,刘松青女,76岁因“左下肢乏力两天” 于6/1 5:5,辅助检查颅部CT提示： 右基底节及双侧顶叶多发性腔梗。因此考虑脑梗塞
2、可能性大。,辅助检查,入院诊断,脑梗塞高血压3级上呼吸道感染,入院诊断脑梗塞,8/1 11Am,患者逐渐肌无力加重，表现为双眼睑完全不能睁开，双眼外肌麻痹，眼球活动慢，双上肢级肌力，双下肢级，近端重于远端，新斯的明试验（）， 生化检查K：3.42mmol/L。,新斯地明0.5-1mg肌注，20分钟后症状改善,8/1 11Am新斯地明0.5-1mg肌注，20分钟后症状,虽然患者有突发的局限性神经功能缺损症状，但是肌无力不能用血管神经病变来解释，因此，用脑梗塞来解释该患者的病情，好像解释不通。,那会不会有其他疾病呢？或是不是误诊了呢？,虽然患者有突发的局限性神经功能缺损症状，但,9/1 2Pm,院
3、外会诊 患者每年冬季均咳嗽，近两月再发，5天前四肢无力，继眼睁不开，眼球固定，病情进行性加重，上肢近端肌力级，远端级，下肢肌力级，四肢腱反射消失。,9/1 2Pm院外会诊,院外会诊意见：感染性多发性神经根神经炎,即格林巴利综合征 ！,院外会诊意见：感染性多发性神经根神经炎即格林巴利综合征 ！,跟进检查,病史追问,其他检查结果,电生理检查,脑脊液检查,跟进检查病史追问其他检查结果电生理检查脑脊液检查,11/1 10Pm,患者因突发神志昏迷，心率明显加快 110bpm， 呼吸表浅，进行性呼吸困难，SPO 61-77% ，呼吸衰竭，立即行气管插管后紧急转入ICU 。,11/1 10Pm,格林巴利症医
4、疗护理查房讲义课件,12/1 9AM胸片提示： 双肺纹理增多紊乱，双下肺野见点片状密度增高影，右肺门区增浓，右上肺野部分肺膨胀不全。因此考虑肺部感染。,12/1 9AM胸片提示：,什么是格林巴利综合征呀？,患者出现进行性肌无力加重，呼吸肌麻痹，呼吸窘迫，低氧血症（SpO2 6177%），并伴神志昏迷。,什么是格林巴利综合征呀？患者出现进行性肌无力加重，呼吸肌麻痹,格林巴利综合征（Guillain-BarreSnydrome,GBS）的概念,格林巴利综合征（Guillain-Barr,病因与发病机制,目前尚未完全阐明，一般认为：与非特异性感染和疫苗接种而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病有关。主要病
5、变：周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘。临床症状：起病前1-4周有喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染史以及腹泻、呕吐等消化道症状，或有疫苗预防接种史。,病因与发病机制目前尚未完全阐明，一般认为：与非特异性感染和疫,脱髓鞘：髓鞘被损害和髓磷脂丢失,脱髓鞘：髓鞘被损害和髓磷脂丢失,轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状及不均匀增厚,轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状及不均匀增厚,临床分型,根据起病形式和病程，GBS可分为急性型慢性复发型慢性进行型,临床分型根据起病形式和病程，GBS可分为,临 床 表 现,格林巴利综合征临床一般以感染性疾病后13周，突然出现剧烈神经根疼痛（以腰肩、颈、和下肢为多），急
6、性进行性对称性肢体瘫软，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。,临 床 表 现 格林巴利综合征临床一般以感染性,具体表现为,（1）感觉障碍：多从四肢末端的麻木、针刺感开始。可有袜套样感觉减退、过敏或消失，以及自发性疼痛，压痛以腓肠肌明显。偶而可见节段性或传导束性感觉障碍。,具体表现为（1）感觉障碍：多从四肢末端的麻木、针刺感开始。可,（2）运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，从一侧到另一侧。通常12周内病情发展至高峰。瘫痪近端较远端重，如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。,（2）运动障碍：四肢和躯干肌瘫
7、是本病的最主要症状。一般从,（3）反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。,（3）反射障碍：四肢腱反射多是对称性减弱或消失。少数患者,（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常多汗，汗臭味较浓，少数患者初期可有短期尿潴留；部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图异常等。,（4）植物神经功能障碍：初期或恢复期常多汗，汗臭味较浓，,（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿。,（5）颅神经症状：半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经,辅助检查,脑脊液检查：特征性表
8、现为蛋白细胞分离即蛋白含量增高而细胞数正常。电生理检查（肌电图）：运动及感觉神经传导速度（NCV）减慢是神经变性的证据。脱髓鞘病变可见NCV减慢、运动潜伏期延长、波幅正常或轻度异常。合并感染时血白细胞计数及分类可增高。严重病例心电图有异常，常见窦性心动过速和T波改变，QRS波电压增高腓肠神经活检：可见脱髓鞘和炎性细胞浸润， 此结果仅作诊断参考。,辅助检查脑脊液检查：特征性表现为蛋白细胞分离即蛋白含量增高,肌肉兴奋时所产生的生物电活动，由电极引导，通过放大器，将其显示在显示器上的图形。它是记录肌肉的生物电活动，以判定神经肌肉所处的功能状态，从而有助于运动神经肌肉疾病诊断的检查方法。,肌电图是什么
9、？,肌肉兴奋时所产生的生物电活动，由电极引导，通过放大器，将其显,诊 断,诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称性四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊。,诊 断 诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称,综 合 治 疗,保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗的关键。吞咽肌及呼吸肌受累时咳嗽无力，排痰不畅，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸。,综 合 治 疗保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗的关键。吞咽,激素的应用：早期短时应用，疗程不宜过长，急性严重病例可短期冲击治疗。甲泼尼龙500mg/d，静脉滴注，连用5日或地塞米松0.30.5mg/kg.d，静脉滴注，7-10天为一个疗程。,综 合 治 疗
10、,激素的应用：早期短时应用，疗程不宜过长，急性严重病例可短期冲,大剂量免疫球蛋白静脉注射，400mg/kg.d，共5天。应尽早用，但价格较昂贵。,综 合 治 疗,大剂量免疫球蛋白静脉注射，400mg/kg.d，共5天。应尽,血浆交换治疗：直接去除血浆中致病因子如抗体，是近年来开展的新治疗，初步认为有效，但需专用设备，且价格昂贵。,综 合 治 疗,血浆交换治疗：直接去除血浆中致病因子如抗体，是近年来开展的新,适当应用神经营养药物如辅酶A、ATP、细胞色素C等代谢性药物，亦可同时应用维生素B12。,综 合 治 疗,适当应用神经营养药物如辅酶A、ATP、细胞色素C等代谢性药物,病情观察 药物的护理
11、管道的护理 基础护理 人工气道的管理 营养支持护理 特殊治疗的护理 预防并发症,【护理措施】,【护理措施】,密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、瞳孔等，监测血气观察患者肢体感觉和活动情况，注意肌力的改变观察各引流管是否通畅，引流液的性状，颜色，量,病情观察,密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、瞳孔等，监测血气,肌力分级,0级：完全瘫痪，肌力完全丧失1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体活动2级：肢体可移动位置但不能抬起3级：肢体能抬离但不能对抗阻力4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级：肌力正常,肌力分级0级：完全瘫痪，肌力完全丧失,保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞防止逆行感
12、染 防止尿液返流， 集尿袋不得超过膀胱高度。 保持尿道口清洁。防止导尿管脱落训练膀胱反射功能，采用间歇 性夹管方式。,尿管的护理,保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞尿管的护理,1 正确的体位放置-半卧位 （抬高床头30）2 套管固定要牢固3 合理用氧-根据SpO 2 的指标，随时调整给氧浓度4 保持呼吸道有效湿化 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。6控制医源性感染,气管切开的护理,1 正确的体位放置-半卧位 （抬高床头30）气管切开的护,人工鼻的应用,基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进
13、入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻的优点： 应用方便，无须特殊技术；可避免湿化过度及不足的情况；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；死腔量少，不会增加无效通气。,人工鼻的应用,机械通气时雾化的应用,方法：剪取输液器的一段（半截莫菲式管30-50cm长的输液管）代替面罩与雾化吸入器连接，将输液管端插入呼吸机橡皮帽端的小孔内，雾化器与氧气装置连接即可。优点：此法取代了传统的气管内滴药方法，较之更安全有效。,机械通气时雾化的应用方法：剪取输液器的一段（半截莫菲式管3,患者支气管深
14、部痰液较多且不易吸出，看来普通的雾化吸入和吸痰措施不足以解决问题。 那还有什么办法呢？,肺部感染 肺不张,12/1摄,患者支气管深部痰液较多且不易吸出，看来普通的雾化,纤支镜的应用,纤维支气管镜能吸出深部痰液及误吸异物，同时行支气管肺泡灌洗可以稀释粘稠痰液，使之易于吸出留取痰标本做细菌培养+药敏治疗前后禁食2小时,15/1摄,胸片复查：炎症有所吸收 右肺纹理较前稍清晰,纤支镜的应用纤维支气管镜能吸出深部痰液及误吸异物，同时行支气,药物的护理,氢溴酸加兰他敏注射液 为乙酰胆碱酯酶抑制药 ，可改善神经肌肉传导。不良反应：治疗剂量偶致过敏反应 药物过量：用药过量或过敏患者偶可出现流涎、腹痛、心动徐缓
15、或眩晕等副反应，症状严重时可皮下注射阿托品,药物的护理氢溴酸加兰他敏注射液,注射用甲钴胺适应症：周围神经病（促进髓鞘的形成）不良反应：严重不良反应过敏样反应（血压下 降、呼吸困难） 其他不良反应皮疹、出汗、发热感出现不良反应立即停止用药注意事项：避光，开封后立即使用,注射用甲钴胺,甲泼尼龙琥珀酸钠 （甲强龙）不良反应 体液及电解质紊乱：高钠，低钾性碱中毒。 肌肉骨骼系统：肌无力，骨质疏松，病理性骨折 。胃肠道：溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。 皮肤：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。 代谢：负氮平衡。 神经系统：颅内压升高 内分泌系统：潜伏性糖尿病的发作眼：白内障，眼内压升高，眼球突出。 免疫
16、系统：掩盖感染，潜伏感染发作，机会性感染，过 敏性反应。,甲泼尼龙琥珀酸钠 （甲强龙）,保持皮肤完整性 睡气垫床 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。 q2h翻身 。保持肢体功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪形手。根据病情在床上被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节。按摩以轻柔缓慢手法进行口腔护理眼部护理 会阴部护理注意患者安全,基础护理,保持皮肤完整性基础护理,营养支持护理,肠内营养（enteral nutrition，EN） 优点：直接经肠吸收利用，符合生理。 给药方便，费用低廉。 有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性并发症： 机械性（鼻咽部和食管黏膜损伤、管道阻塞） 感染性（吸入性肺炎
17、） 胃肠道（恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘） 代谢性（高血糖、水电解质代谢紊乱）,营养支持护理肠内营养（enteral nutrition，E,营养支持护理,喂养管护理、喂养管固定确实，防止脱落；、保持喂养管通畅，定时冲洗管道，以防管道堵塞。、及时更换喂养管、注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃疡。,营养支持护理喂养管护理,肠内营养瑞素,适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的患者不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人、肠瘘病人不良反应： 输入过快或严重超量时，可能出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,肠内营养瑞素适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的患者,注
18、意事项： 25以下，不得冰冻，密闭保存。开启后最多可在冰箱内（2-10 ）保存24小时。对于以瑞素为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平衡。应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠瑞素提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。使用前摇匀、有效期内使用。,注意事项：,因再置胃管困难，于23/2 1PM 在局麻下行经皮胃镜下十二指肠造瘘术,因再置胃管困难，于23/2 1PM 在局麻下行,预防并发症,呼吸机相关性肺炎减少或消除口咽部病原菌的定植和吸入采取适当卧位切断外源性传播途径勤洗手严格消毒隔离和环境管理充分湿化气道加强吸痰管理和口腔护理,预防并发症,低效性呼吸型
19、态与呼吸肌无力有关：护理措施：气管插管；呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅；对症药物治疗；清理呼吸道无效与呼吸肌无力有关护理措施：湿化气道；加强吸痰；纤支镜治疗；q2h翻身拍背；气管切开；体位引流等有感染的危险与患者抵抗力严重低下有关护理措施：严格无菌操作；做好留置尿管的护理；严密观察有无感染征象；严格消毒隔离和环境管理；加强营养支持；保持皮肤完整性；合理使用抗生素皮肤完整性受损的可能与长期卧床不能自主翻身有关护理措施：保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；大小便后温水洗净肛周并搽护臀霜：q2h翻身、拍背；加强营养（肠内、肠外）；卧气垫床 肢体活动障碍与疾病有关护理措施：保持肢体功能位；床上被动运动
20、（按摩、活动关节）营养失调，低于机体需要量与无吞咽功能、不能进食有关护理措施：肠内营养及肠外营养潜在并发症（1）足下垂、爪形手（2）口腔并发症（3）眼部并发症（4）泌尿系并发症护理措施：（1）患肢置于功能位；床上被动运动防肌肉萎缩（2）每天口腔护理防口腔感染（3）保持眼部清洁，必要时凡士林纱布覆盖眼部防球结膜水肿（4）每天会阴护理防泌尿系感染,护理问题,低效性呼吸型态与呼吸肌无力有关：护理问题,患者目前情况（已住院天） 神志清楚，生命体征稳定，呼吸机辅助呼吸，可睁眼，可抬指，肌力级，通过眨眼、点头、口形动作表达想法和需求。治疗给予祛痰、抗炎、肠内营养。,患者目前情况（已住院天）,1、长期肠内营
21、养的患者即使定时温水冲洗胃管仍然经常发生堵管的现象。2、肠内营养液加温匀速泵入，却在食道及胃内形成结石状物质，使上消化道狭窄，胃管置入困难。3、口腔护理中常见舌面白苔难以清洗，有何好方法？4、患者口腔分必物多，不断流出，在不使用药物的情况下有无良策？5、很多男性患者的尿道口经常有分泌物粘附在尿管上，不易清洗或清洗后很快又有，如何妥善解决？6、肠内营养应用瑞素等药品时，极易发生腹泻，造成病人痛苦和护理工作量急剧增加，如何应对？7、危重病人及时不够难免压疮标准，每1-2小时翻身，仍不免出现红色压迹？,疑难问题,1、长期肠内营养的患者即使定时温水冲洗胃管仍然经常发生堵管的,格林巴利症医疗护理查房讲义课件,
