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1、局部皮瓣修复指端Fingertip Reconstruction: Role of Local Flaps,指端创伤,手指末节范围内的损伤，伤因包括切割、挤压、挫裂、离断在手外科临床工作中常见，占手外科急诊的1/3指尖的主要功能是与拇指相对，完成捏持这一精细动作；同时，指尖还是一个高度分化的感觉器官，具有丰富有神经分布，可以看成是“手的眼睛”。选择治疗方法应依据简单可靠，具有较好的感觉及外形美观的原则，同时兼顾伤情、年龄、职业等因素综合考虑,指端：处理方法,指尖的修复的基本要求：耐磨擦、无疼痛。（1）保守疗法等待二期愈合；（2）离断组织原位缝合；（3）游离植皮；（4）足趾复合组织块移植；（5）
2、缩短缝合；（6）皮瓣移植，（7）吻合血管的指尖再植，（8）吻合血管的趾腹移植。 （9）,皮瓣？,临床大约有1/3的指端损伤需用皮瓣修复。采用皮瓣修复的指征：（1）保留长度，如拇指；（2）有深部组织裸露，如骨、肌腱；（3）能保留指甲。,皮瓣种类,（1）局部皮瓣，取自伤指，解剖比较容易，供区损伤少；（2）近位皮瓣，取自伤指以外的患侧手部，适用于修复较大面积的指端损伤，有时供区破坏较大，如邻指皮瓣，鱼际皮瓣及不同指的血管神经蒂岛状皮瓣；（3）远位皮瓣，指取自伤手以外的皮瓣。,最佳手术方法,受区的功能、美观要求供区的功能、美观损害手术的难易度、安全性手术医生的知识、经验和技术医护小组的熟悉程度患者医生
3、难度，综合考虑,局部皮瓣,掌侧三角形V-Y推进皮瓣（Atasoy-Kleinert法）,双侧三角形V-Y推进皮瓣（Kutler，1947）,技术要点,V-Y推进的几何变形，原理是通过减少局部手指的粗细（将三角的尖端变成直线）来获得皮瓣的推进。皮下蒂皮瓣：在底边将皮瓣从指骨骨膜上游离掀起，但在两斜边，仅作皮肤的全层切开。,注意点,（1）皮瓣的推进幅度在0.5cm左右，组织容量小，可能对指甲的支持不够。创面没有斜面。（2）皮瓣远端与指甲缝合，容易出现鹰甲或垂甲畸形。（3）皮瓣推进缝合后可能使手指变细，严重者尚可压迫三角皮瓣的蒂部，影响血供。（4）该皮瓣缝合后的Y形交界点（即三条切口线的交点），往往
4、位于指端最常用的部位，因切断了指腹的许多神经纤维，疤痕线的持续性过敏刺痛发生率较高，可能是病人经常主诉的烦恼问题。,指神经血管蒂皮瓣,在拇指的应用：,拇指仅有两节，其血供与其他手指不同拇指掌侧的皮肤由指动脉（指掌侧固有动脉）供血而其背侧的皮肤具有独立的血液供应（桡动脉的分支，第一掌背动脉）,拇指掌侧推进皮瓣（Moberg法，1964）,拇指单蒂旋转推进皮瓣（Hueston法，1966）,拇指双蒂岛状推进皮瓣（OBrien法，1968）,指神经血管蒂皮瓣：其他手指,示、中、环指的背侧皮肤，尤其中、远节，常依靠指动脉提供血运。掀起包含两侧指掌侧血管神经蒂皮瓣，常可危及末节指背皮肤的血液循环，尤以中
5、指背的皮肤坏死多见，应避免采用,指掌侧推进皮瓣（Snow法，1967）,Snow 法,食指单蒂推进皮瓣,指单蒂岛状推进皮瓣（Venkataswamy法，1980）,锯齿状阶梯推进岛状皮瓣（Evans，1988）,食指固有动脉神经血管束岛状皮瓣,优点,最大优点是能为指尖提供良好的感觉。掌侧血管神经蒂皮瓣可推进1.01.5cm，采用近侧基底部的“Z”字成形术、屈曲指间关节等方法可以加大推进幅度。单蒂岛状皮瓣法适用于任何手指，尤其血管神经岛状皮瓣，推进幅度大，可达2.2cm，对指腹优势侧的斜形缺损尤为适用。,指动脉逆行岛状皮瓣（Lai, 1989）,Allen test,带神经，不带神经,注意点,（
6、1）术前手指Allen试验，估计指动脉的相互吻合是否充分。（2）在寒冷地区，牺牲一条指动脉，可能引起严重的手指对寒冷的耐受性降低，这在户外的手工劳动者尤应引起重视。（3）指固有动脉无明显的伴行静脉，仅有很细的静脉血管丛围绕，因此在动脉血管周围必须保留适量的疏松 “脂肪组织鞘”，以维持皮瓣的静脉回流。（4）带指神经背侧支或指背神经，转移后与指固有神经终末支作吻合，不存在错位感觉。,单蒂指背皮瓣（Ogo法，1983）,Ogo法, Case 1,Case 2,优点,单蒂指背皮瓣的推进幅度较大，可修复指端的横、斜形缺损，对斜形缺损尤为合适，尤其甲床近1/3的离断伤。最大旋转幅度为90，对指腹的大面积缺
7、损不适用。,指背斜形皮瓣（Flint，1965）,近位皮瓣,拇背尺侧远端蒂皮瓣（Brunelli,1993）皮神经营养血管皮瓣neurocutaneous flap,拇指尺背侧皮瓣,优点：带皮神经，可恢复皮瓣 感觉，血管变异小 缺点：虎口可能出现挛缩,拇尺背侧皮神经,解剖平面在伸拇肌腱浅面皮下组织皮瓣neuro-veno-adipocutaneous flap明道转移,M, 56y,并不缝紧,淤血肿胀，拆除几针缝线，从浅静脉里挤出血栓，放出积血,M, 23y,拇指桡背侧皮瓣,优点：不损伤拇指主要动脉 不引起虎口挛缩 可恢复皮肤感觉缺点：静脉回流障碍（皮瓣内必须包含1-2条静脉）,远端蒂拇指桡背
8、侧皮瓣,指背远端蒂皮瓣皮神经营养血管皮瓣（Bertelli, 1992）,远端蒂示指桡背侧皮瓣,指背远端蒂皮瓣的静脉问题,正常指背静脉口径约23mm，其中存有23个静脉瓣膜。静脉血向背侧集中，指背静脉是手指的主要回流通道静脉血向尺侧集中，拇指尺侧是静脉回流的主要通道,Moss, 1985,鱼际皮瓣 thenar flap固定手指，二期断蒂,技术要点,邻指皮瓣（交指皮瓣）固定手指，二期断蒂,技术要点,优点：操作简单，易学 缺点：感觉差，皮肤不耐磨，手掌疤痕影响日常生活,鱼际邻指皮瓣,示指背侧神经血管蒂皮瓣（Foucher, 1979）-风筝皮瓣,点：第1.2掌骨夹角轴心线：第2掌骨桡侧面：食指DIP-第2掌骨近侧,优点：能携带桡神经浅支 皮肤质地色泽与拇指指腹相近 耐磨缺点：部分第一掌背动脉变异 拇指感觉定位偏差 食指背伸及拇指外展受限,谢谢！,THANK YOU !,
