大环内酯类抗生素在呼吸科的应用课件.ppt

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1、大环内酯类抗生素在呼吸科的应用课件,南方医科大学第一临床医学院 全国百佳医院,南方医科大学第一临床医学院 全国百佳医院,大环内酯类抗生素在呼吸科的应用,南方医科大学 南方医院呼吸科 程远雄,大环内酯类抗生素在呼吸科的应用南方医科大学 南方医院,全球每年的疾病负担估计,下呼吸道感染是全球人类死亡的第三大病因。肺炎球菌位居细菌性肺炎的首位病因，是中耳炎的主要病因。每年，全球因肺炎球菌感染而死亡的病例超过万。 大多数死亡病例发生在发展中国家 即使在发达国家，某些人群的侵袭性肺炎球菌性疾病的死亡率也很高（例如老年人，尤其是居住在养老院者，慢性器官功能不全者，糖尿病、肾病综合征和免疫缺陷患者）,. .

2、(); , . . . .,全球每年的疾病负担估计下呼吸道感染是全球人类死亡的第三大病因,肺部感染是其它疾病加重的诱因,肺炎是多种慢性疾病加重恶化的诱因。糖尿病心力衰竭肾功能衰竭,肺部感染是其它疾病加重的诱因肺炎是多种慢性疾病加重恶化的诱因,内 容,大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物克拉仙：全面覆盖社区获得性呼吸道感染常见细菌和非典型菌的新大环内酯类抗生素克拉仙和阿奇霉素的比较,内 容大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物,权威指南年推荐,近年，大环内酯类始终被全球多家权威指南推荐为治疗社区获得性肺炎()一线用药门诊初始经验治疗的首选药物联合治疗住院患者的一线用药,:美国感染性疾病协会 :美国

3、胸科协会,权威指南年推荐近年，大环内酯类始终被全球多家权威指南推荐为治,成人社区获得性肺炎诊治指南,美国感染病学会和美国胸科学会联合发布(),; :,*根据既往使用的抗微生物药物决定；使用备选方案*首选：阿莫西林 ; 阿莫西林克拉维酸 ； 备选方案：头孢泊肟, 头孢丙烯, ,人群推荐门诊患者 既往健康者大环内酯类 (强推荐；级证据),; : ,成人下呼吸道感染诊疗指南,欧洲呼吸学会()及欧洲临床微生物和感染病协会()共同颁布,严重程度首先推荐备选青霉素 大环内酯类第三代头孢菌素,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华医学会呼吸病学分会,; ：,社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群抗菌药物选择门诊患

4、者,与内酰胺联合治疗相比，莫西沙星单药治疗能够显著降低患者死亡风险,莫西沙星单药治疗效果不劣于内酰胺联合治疗（内酰胺类联合大环内酯类；内酰胺类联合左氧氟沙星）,.,一项观察性研究 ，比较莫西沙星单药与内酰胺单药或联合治疗对住院患者的治疗效果，共纳入例患者,其中例接受莫西沙星单药治疗，例接受内酰胺类为基础的治疗方案,观察两组治疗后个月内的总存活率，肺炎相关死亡率,死亡危险指数,评分,莫西沙星单药治疗内酰胺大环内酯类内酰胺左氧氟沙星,与内酰胺联合治疗相比，莫西沙星单药治疗能够显著降低患者死,大环内酯类药物是各国诊疗指南的推荐药物,; : ; ：,大环内酯类药物是各国诊疗指南的推荐药物 ; :,内

5、容,大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物克拉仙：全面覆盖社区获得性呼吸道感染常见细菌和非典型菌的新大环内酯类抗生素克拉仙和阿奇霉素的比较,内 容大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物,呼吸道感染病原体的变迁,六十年代常见的呼吸道病原体 肺炎链球菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌,目前的呼吸道病原体革兰阳性菌：肺炎链球菌等革兰阴性菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等,呼吸道感染病原体的变迁六十年代常见的呼吸道病原体目前的呼吸道, . . .,世界范围非典型病原体感染的发生率,非典型病原体感染已经成为的重要病因,地区I: 22%地区II: 28

6、%地区III: 21%地区I,中国患者的主要致病菌,年中国城市成年人群前瞻性研究,中国患者的主要致病菌年中国城市成年人群前瞻性研究 病原体患,香港老年患者的常见致病菌,() , ,年中国香港老年人群（平均年龄 岁）研究,香港老年患者的常见致病菌病原体患者（） 肺炎链球菌（）,常见呼吸道道感染病原体分布,.,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,社区获得性肺炎,常见呼吸道道感染病原体分布 . 流感嗜血杆菌肺炎链,克拉仙 对常见社区呼吸道病原菌的抗菌活性,病原菌 ()革兰阳性菌肺炎双球菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 革兰阴性菌流感嗜血杆菌* 卡它莫拉氏菌 非典型病原体

7、肺炎衣原体 肺炎支原体 嗜肺军团菌 *克拉霉素加羟基克拉霉素,; .,克拉仙 对常见社区呼吸道病原菌的抗菌活性 病原,克拉霉素：合理的抗菌谱有效覆盖社区获得性呼吸道感染病原体,大环内酯类,社区性 常见抗菌谱,假单胞菌属,()肠菌属,厌氧菌,甲氧西林敏感金葡菌,族链球菌,非典型致病菌,内酰胺类,氟喹诺酮类,肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌,多西环素,克拉霉素：合理的抗菌谱有效覆盖社区获得性呼吸道感染病原体大,克拉仙覆盖目前社区获得性呼吸道感染的常见病原体：革兰阳性菌：肺炎链球菌革兰阴性菌：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,; : ; ：,克拉仙覆盖目前社

8、区获得性呼吸道感染的常见病原体： ;,内 容,大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物克拉仙：全面覆盖社区获得性呼吸道感染常见细菌和非典型菌的新大环内酯类抗生素克拉仙和阿奇霉素的比较,内 容大环内酯类药物：国内外指南的推荐药物,克拉霉素与其它大环内酯类抗生素阿奇霉素、罗红霉素体外活性的比较,化脓性链球菌流感嗜血杆菌百日咳杆菌莫氏卡他菌肺炎军团菌肺炎支原体肺炎衣原体,克拉霉素,阿齐霉素,罗红霉素,) ) ) ) ) ) ) ) ,肺炎链球菌,克拉霉素与其它大环内酯类抗生素阿奇霉素、罗红霉素体外活性的比,大环内酯类对常见的呼吸道病菌的治疗指数,阿奇霉素 克拉霉素 红霉素 罗红霉素肺炎双球菌 化脓性链球

9、菌 嗜血流感杆菌 摩氏卡他菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 治疗指数肺组织浓度() ； ; ;,大环内酯类对常见的呼吸道病菌的治疗指数,对大环内酯类低耐肺炎链球菌所致肺炎最为有效的临床药物之一,克拉仙最有效的大环内酯类抗生素,与阿奇霉素比较， 克拉仙更快缓解炎性症状，提高临床治愈率及细菌清除率,. . .,对大环内酯类低耐肺炎链球菌所致肺炎最为有效的临床药物之一克拉,与阿奇霉素比较克拉仙具有更高的组织浓度和血浆浓度,确保清除病原菌,与阿奇霉素比较,阿奇霉素浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素抗菌治疗的目标：抗菌效果取决于其血浆、组织浓度的最大峰值浓度依赖性抗生素抗生素的血清浓度足够高，细菌

10、清除的速度越快浓度依赖性抗生素暴露时间过长对杀菌活性的维持，作用不大, . , ( ),阿奇霉素浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素抗菌治疗的目标：,三种新大环内酯抗生素在体内的分布,罗红霉素阿奇霉素克拉霉素,血浆浓度高低高,组织浓度低高高,三种新大环内酯抗生素在体内的分布罗红霉素血浆浓度组织浓度,三种大环内酯抗生素在体内的分布,血浆,血浆,血浆,组织,组织,组织,阿奇霉素,罗红霉素,克拉霉素,三种大环内酯抗生素在体内的分布血浆血浆血浆组织组织组织阿,与阿奇霉素比较，克拉霉素的血浆药物浓度更高,克拉霉素在血浆中的药物浓度较阿奇霉素高出近倍,平均血浆浓度()*,克拉霉素(),阿奇霉素(),最后一次给

11、药后时间药物浓度曲线,*正常健康成年人口服克拉仙 共计剂；口服阿奇霉素胶囊 (第天粒胶囊，第天每日粒胶囊)。 与阿奇霉素相比，所有时间点的差别均有显著统计学意义()。,阿奇霉素在血浆的浓度值低于.无法确保有效清除病原菌,克拉仙首次给药后小时即达血药浓度峰值,据多项研究荟萃结果显示：阿奇霉素对肺炎链球菌的均大于,. . . . . . . . .,与阿奇霉素比较，克拉霉素的血浆药物浓度更高克拉霉素在血浆中的,克拉仙血浆浓度明显高于阿奇霉素,阿奇霉素的血浆浓度远远低于组织浓度，也远远低于常见呼吸道病原菌的阿奇霉素的血浆浓度低，所以对伴有菌血症的肺炎球菌肺炎疗效可疑, . . . , . : , .

12、 , . . .,克拉仙血浆浓度明显高于阿奇霉素 , .,克拉仙对肺炎链球菌的杀菌活性比阿奇霉素好、持续杀菌作用超过小时,克拉霉素对肺炎链球菌的杀菌活性,菌落计数（）,时间, .,克拉仙对肺炎链球菌的杀菌活性比阿奇霉素好、持续杀菌作用超过,与阿奇霉素比较，克拉霉素在的浓度更高,克拉霉素在的浓度较阿奇霉素高出近倍,:上皮细胞衬液,平均浓度()*,克拉霉素(),阿奇霉素(),最后一次给药后时间药物浓度曲线,阿奇霉素在的浓度值同样低于.无法确保有效清除病原菌,. . .,*正常健康成年人口服剂克拉仙片， ；或者阿奇霉素胶囊 (第天粒胶囊，第天每日粒胶囊) 名对象中至少名的浓度低于检测限（，名对象的浓

13、度在小时为，名对象小时的浓度为）,与阿奇霉素比较，克拉霉素在的浓度更高克拉霉素在的浓度较阿奇霉,克拉仙对耐药肺炎链球菌的杀菌活性（小时）,(),与最初相比的菌落量减少值,克拉仙在中的浓度高，所以对产生的肺炎链球菌即使高达，临床治疗也有效, . . , , , (); , , , ,克拉仙对耐药肺炎链球菌的杀菌活性（小时）()与最初相比的,阿奇霉素对耐药肺炎链球菌的杀菌活性(小时),与最初相比的菌量变化,阿奇霉素对产生的肺炎链球菌的可能引起细菌学治疗失败”, . . , , , (); , , , ,阿奇霉素对耐药肺炎链球菌的杀菌活性(小时)与最初相比的菌量变,与阿奇霉素比较克拉仙有效清除病原菌

14、，避免耐药菌株产生，确保药物抗菌活性,与阿奇霉素比较,抗生素亚抑菌浓度和细菌耐药窗,抗生素亚抑菌浓度和细菌耐药窗,浓度依赖性的抗生素在药物浓度达到后的存活细菌量,抗生素治疗专家意见:细菌持续暴露于亚浓度的抗生素有可能刺激细菌产生耐药未被清除的细菌生长成为更高的新菌群 ,. . .,浓度依赖性的抗生素在药物浓度达到后的存活细菌量10MICM,抗生素半衰期长短与亚抑菌浓度,半衰期长的阿奇霉素，其亚抑菌浓度持续时间也特别长。,抗生素半衰期长短与亚抑菌浓度血浆浓度克拉霉素对肺炎链球菌的亚,“选择窗”越大，越易诱导耐药菌株产生,阿奇霉素与克拉仙 “选择窗”比较,血浆浓度()*,克拉霉素,阿奇霉素,周,选

15、择窗,*,*:无抗菌活性的浓度值,克拉仙“选择窗”远小于阿奇霉素，可有效避免耐药菌株产生,. .,“选择窗”越大，越易诱导耐药菌株产生阿奇霉素与克拉仙 “选择,细菌对抗生素耐药的“选择窗”,亚抑菌浓度的抗生素可导致细菌对抗生素耐药的“选择窗”的开放半衰期越长的抗生素，亚抑菌浓度持续的时间越长细菌发生耐药的“选择窗”开放时间越长阿奇霉素的半衰期长，细菌长时间暴露于亚抑菌浓度的抗生素环境中，易诱导或选择出耐药菌阿奇霉素治疗之后检测出携带红霉素耐药肺炎链球菌的病人比例高于阿奇霉素治疗前, . . . , . . .,细菌对抗生素耐药的“选择窗”亚抑菌浓度的抗生素可导致细菌对抗,与阿奇霉素比较克拉仙更

16、快缓解炎性症状，提高临床治愈率及细菌清除率,与阿奇霉素比较,与阿奇霉素比较，克拉仙治疗咽炎更有效,克拉仙与阿奇霉素治疗咽炎的临床有效率细菌清除率比较,百分率,数据来源于年一项随机、双盲、对照、多中心研究结果。*临床有效率：治愈或症状好转。 用法：克拉仙 每日次，连用天或阿奇霉素首日每日次，后继每日一次，连用天。,克拉仙,阿奇霉素,克拉仙,阿奇霉素,临床有效率*,细菌清除率,. . . : , , , (); , ; , . .,与阿奇霉素比较，克拉仙治疗咽炎更有效克拉仙与阿奇霉素治疗咽炎,与阿奇霉素比较，克拉仙治疗扁桃体炎复发率更低,克拉仙与阿奇霉素治疗扁桃体炎复发率比较,百分率,阿奇霉素或克

17、拉霉素与不同抗生素治疗儿童或成年人扁桃体咽炎随机，对照试验荟萃分析。,克拉仙,阿奇霉素,倍,. : . : , , , ; , ; , . .,与阿奇霉素比较，克拉仙治疗扁桃体炎复发率更低克拉仙与阿奇霉素,克拉仙缓解症状的速度比阿奇霉素快,天后症状缓解的患者比例,患者比例,克拉仙治疗组天，;阿奇霉素治疗组天，。,咽部水肿,咽部红肿,吞咽困难,克拉仙,阿奇霉素,. : . : , , (); , ; , . .,克拉仙缓解症状的速度比阿奇霉素快天后症状缓解的患者比例患者,克拉仙需要用其他抗生素的情况比阿奇霉素少,随机、多中心、对研究者设盲的试验，试验对象名，年龄岁，诊断为化脓性链球菌咽炎扁桃体炎

18、,克拉仙需要用其他抗生素的情况比阿奇霉素少随机、多中心、对研,总 结克拉仙与阿奇霉素相比的杀菌作用,克拉仙可以在组织、肺泡巨噬细胞和血清中迅速 达到并保持杀菌浓度，在细胞内和细胞外均有活性。首次给药后的小时内可以达到高峰血浆浓度,阿奇霉素在血清，肺泡上皮细胞衬液中浓度很低。阿奇霉素半衰期长达小时以上，亚抑菌浓度持续时间很长，细菌耐药的潜在危害性大。,血清浓度高则杀菌活性强，而浓度低则容易诱导耐药克拉仙在血液中的浓度足以发挥杀菌作用, . . .,总 结克拉仙与阿奇霉素相比的杀菌作用克拉仙可以在组,元环克拉霉素被中国指南一线推荐用于治疗而非元环阿奇霉素,指南：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华

19、耳鼻咽喉头颈外科杂志 ；（）：,元环克拉霉素被中国指南一线推荐用于治疗而非元环阿奇霉素指南：,元环阿奇霉素对于的治疗无效,元环阿奇霉素对于的治疗无效,总结常用抗生素的安全性比较,：新生儿禁用. , . . (). . . 马进. 实用医院临床杂志. (). 卫生部. . (), . 吕洪波. 辽宁中级医刊.,总结常用抗生素的安全性比较克拉霉素阿奇霉素氟喹诺酮四环素呋,总 结,大环内酯类药物是各国诊疗指南的推荐药物克拉仙：全面覆盖社区获得性呼吸道感染常见致病菌，有效抗菌与阿奇霉素相比，克拉仙组织浓度和血浆浓度均高，更快缓解炎性症状，提高临床治愈率及细菌清除率,总 结大环内酯类药物是各国诊疗指南的推荐药物,谢 谢！,谢 谢！,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,THANK YOU,