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1、第七章 头 痛 headache,临床诊断头痛时应注意什么 偏头痛的概念 有先兆偏头痛的临床表现&治疗 紧张性头痛的概念/临床表现&治疗,头痛是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓/耳轮上缘和枕外隆突连线以上),国际分类（2004） 原发性（特发性） 偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等 继发性 各种颅内病变、全身性疾病等 脑神经痛、中枢和原发性面痛、其它头痛,颅内痛敏结构受刺激/压迫&牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张/收缩&移位 脑神经&颈神经受压/损伤/化学刺激等,发病机制,头部痛敏结构,小脑幕上部: 三叉神经支配 病变引起面部/额部/颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):
2、舌咽/迷走&C1-3神经支配 病变引起枕部/耳后&耳咽部疼痛,脑实质本身/大部分软脑膜/蛛网膜/脑凸面硬脑膜 /脑室室管膜/脉络丛/软脑膜静脉/颅内小血管&颅骨 无感觉神经纤维分布, 对疼痛不敏感,发病机制,问诊,体检,辅助检查,CT MRICSF EEG,问诊重点：情绪/睡眠/职业状况, 服药史/中毒史/家族史发病急缓, 发作时间/性质/部位/频度/严重程度/ 持续时间/缓解&加重原因先兆症状/伴随症状&共存的疾病对日常生活/工作&社交的影响,诊 断,治 疗,偏 头 痛 migraine,定 义,反复发作的偏侧或两侧的中重度搏动样头痛 4-72小时 可伴有恶心、呕吐 光、声刺激或日常活动均可
3、加重 安静、休息可缓解,病因及发病机制,遗传(60%) 血管学说 饮食 神经学说 内分泌 5-羟色胺神经元异常学说 劳累紧张刺激三叉神经血管学说,临床表现,1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2003) 分类,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura),3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛的合并症,6. 很可能的偏头痛,一般表现起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男多数有家族史 前驱症状：厌食.恶心.呕吐.畏光、抑郁等 反复发作：,普通偏头痛
4、（无先兆）,临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 常与月经有关,压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,有先兆偏头痛,先兆期：数分钟至小时 视觉（闪光暗点）.体感.运动的短暂异常 头痛期:数小时范围:一侧颞/眶后、全头、单或双额、后枕性质:搏动/跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻 伴随:厌食.恶心.呕吐.畏光、疲劳等头痛后期：疲倦、纳差，1-2d。,视觉先兆,有先兆偏头痛的临床表现,发作或发作后伴明显神经功能缺失偏瘫型:(儿童）家族性.轻偏瘫先兆+偏头痛基底动脉型:(儿童/年青女性）脑干、枕叶缺血症状. 视觉先
5、兆.枕颈痛视网膜性：反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍慢性偏头痛：每月15d，连续3M偏头痛持续状态：72h，且程度严重眼肌麻痹性：普通型+/麻痹,特殊类型偏头痛,反复发作史家族史体检/辅检阴性符合诊断标准 P162,病史诊断偏头痛的5个最主要的预测因数 P-搏动性头痛（Pulsating）O-头痛持续时间为3-4小时（hours)U-头痛为单侧（Unilateral）N-伴呕吐（Nausea）D-头痛至肌体无能（Disabling)-JAMA2006.296(10):1274,诊 断,排除颅脑器质性疾病丛集性头痛：眼眶周围一侧，多次连发，男 fMRI定位于下丘脑Tolosa-Hunt 综合征：
6、海绵窦特发性炎症 头痛眼肌麻痹 MR可鉴别血管性头痛:高血压A硬化.A炎等神经官能症;紧张性头痛：,鉴别诊断,鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,鉴别诊断,为取得最佳疗效, 通常应在出现症状时立即服药,治 疗,治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发 包括发作期治疗&预防性治疗,治 疗,不剧烈者：乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇痛药 剧烈者：5-HT激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普坦等 麦角类：二氢麦角胺、麦角胺镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期：阿片类胃复安,预防性治疗饮食节制规律，戒酒等预防发作：次/月者 受体阻滞剂：心得安 钙通道阻滞剂：盐酸氟桂嗪.尼莫地平等 抗抑郁药：阿米替林、氟西丁、舍曲林 抗癫痫药：丙戊酸,防 治,概 念,以往称紧张性头痛&肌收缩性头痛 双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛 临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%,治 疗急性发作期-对乙酰氨基酚阿司匹林非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等预防性治疗-阿米替林丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效,概 念,CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛,特 点 多为体位性 常在直立后15min内出现头痛明显加剧 卧位头痛缓解&消失,治 疗,病因治疗 补液、鞘注、硬膜外血贴疗法,
