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1、小肠疾病,复旦精品课程,肠道的解剖,小肠：全长35.5m十二指肠：25-30cm空肠：上2/5，有高而密的环状皱襞回肠：下3/5，越向下皱襞越低而稀空肠回肠血供来源于肠系膜上动脉空肠粘膜下散在孤立淋巴小结回肠则有淋巴集结（Peyer集结）,小肠的生理,食物消化吸收的主要部位肠道内有很多细菌肠道有黏膜屏障分泌多种酶（最主要是多肽酶）有内分泌功能,肠结核,intestinal tuberculosis,结核分枝杆菌侵犯肠管引起的慢性特异性感染继发性肠结核多见（最常见原发肺结核）85%在回盲部,病理,溃疡型,沿肠管横轴发展始于肠壁淋巴集结，继而干酪样坏死溃疡修复容易造成环形疤痕狭窄,增生型,粘膜下层
2、大量结核肉芽肿和纤维组织增生粘膜假息肉样变、浅小溃疡容易导致腔狭窄和梗阻,临床表现,溃疡型,全身症状慢性腹痛、阵发绞痛进食加剧、便后减轻腹泻或腹泻、便秘交替可发展为低位不全性肠梗阻,增生型,全身症状腹部隐痛可发展为低位不全性肠梗阻,诊断,X线钡餐或钡剂灌肠纤维结肠镜,治疗内科治疗为主，外科治疗并发症,手术适应证：病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘溃疡型病变伴有疤痕形成或增生型病变导致肠梗阻不能控制的肠道出血病变游离穿孔合并急性腹膜炎,手术方式主要是切除,急性穿孔行病变肠段切除（修补易失败）伴有疤痕形成的小肠梗阻作肠段切除吻合多发病变分段切除，忌广泛切除回盲部增生型病变作回盲部或右半结肠切除若病变不易
3、切除，可作短路手术解除梗阻，二期手术切除病变。,急性出血性肠炎,acute hemorrhagic eneritis,病因：尚不明确，1/3以上患者有不洁饮食史或上呼吸道感染与C型Welch杆菌的毒素有关肠道内缺乏胰蛋白酶促使本病发生病理：病变主要在空肠或回肠节段性，病变间有明显分界肠管扩张、肠壁水肿、炎性细胞浸润、出血、坏死、溃疡形成,临床表现：急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血、中毒症状治疗：非手术治疗为主手术适应症：腹膜炎表现、怀疑肠坏死或穿孔不能控制的肠道大出血肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解,克罗恩病,Crohns disease,欧美多见、年轻者居多可侵及胃肠道任何部分最多见于回肠末段
4、可同时累及小肠和结肠，局限在结肠者较少见直肠受累者不到50%病变呈节段性分布炎症波及肠壁各层浆膜面充血水肿纤维素渗出粘膜增厚、裂隙状深溃疡、鹅卵石样改变肠壁增厚，肉芽肿形成肠系膜水肿增厚，淋巴结炎性肿大肠袢间粘连或溃疡穿透形成内瘘、外瘘,临床表现起病慢、病史长腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状粘液血便腹部肿块（慢性溃疡穿透、肠内瘘、粘连）部分患者因肛周病变首诊诊断X线钡餐检查、CT检查结肠镜检查胶囊胃镜、小肠镜,影像学检查可显示回肠末段肠腔狭窄、管壁僵硬、黏膜皱襞消失、呈线样征等,治疗一般采用内科治疗、70%的患者终需接受手术治疗 手术适应证：肠梗阻慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿肠内瘘、肠外瘘肛周病变
5、长期持续出血难以排除恶性肿瘤、结核,手术应切除病变部位两端肉眼观察正常肠管2cm不宜做单纯的短路手术手术治疗复发率50%以上，多在吻合口附近,肠梗阻,Intestinal obstruction,肠梗阻的定义,任何原因引起肠内容物通过障碍，称为肠梗阻,病因和分类,按肠梗阻发生的基本原因分按肠壁有无血运障碍分按梗阻部位分按梗阻程度分按发展快慢分在发展过程中可以相互转化,按照发生的基本原因分类,机械性肠梗阻（mechanical ileus) 最常见 肠腔变小，通过障碍 原因：肠腔内因素：粪块、大胆石、异物肠外因素：粘连束带压迫、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫肠壁因素：肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄
6、,按照发生的基本原因分类,动力性肠梗阻（dynamic ileus)：神经反射或毒素刺激引起的肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失（麻痹性肠梗阻paralytic ileus ）或肠管痉挛（痉挛性肠梗阻）常见于弥漫性腹膜炎、腹部手术后、腹膜后血肿、低钾血症痉挛性肠梗阻：肠道功能紊乱、慢性铅中毒、少见,按照发生的基本原因分类,血运性肠梗阻： 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，血运障碍继发肠麻痹假性肠梗阻:无明显病因，属慢性疾病,按肠壁有无血运障碍分,单纯性：通过障碍、无血运障碍绞窄性：(strangulatated intestinal obstruction)定义：指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血
7、管受压、 血栓形成或栓塞等引起,按梗阻部位分： 高位 低位按梗阻程度分： 完全性 不完全性按发展过程分： 急性 慢性,肠梗阻时的病理变化,肠蠕动增加梗阻以上肠腔扩张、积气积液梗阻以下肠管空虚急性梗阻时肠管膨胀、肠壁变薄、肠腔压力升高，肠壁血运障碍（先静脉后动脉）、缺血坏死慢性肠梗阻梗阻肠壁代偿性增厚痉挛性肠梗阻多无明显病理改变,肠梗阻时全身性病理生理改变,体液丧失并引起水电解质紊乱与酸碱失衡感染和中毒（菌群易位、毒素渗透）休克及多器官功能障碍,胀腹胀,腹胀,腹胀程度与梗阻部位有关 高位：不明显、有时可见胃型 低位：明显，常累及全腹 闭袢性肠梗阻：不均匀的腹部隆起,痛腹痛,腹痛,阵发性绞痛可伴有
8、肠鸣自觉“气块”窜动腹痛间歇缩短或持续性，需警惕绞窄性肠梗阻,呕呕吐,呕吐,高位 低位出现时间 早 晚 次数 频繁 少吐出物 胃及十二指肠内容 粪便样呕吐物呈棕褐色或血性肠管血运障碍,闭肛门停止排气排便,肛门停止排气排便,完全性肠梗阻无排气排便不完全性可有少量排气排便绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样粪便,体格检查,全身情况： 早期： 无变化 晚期： 缺水表现中毒和休克表现,体格检查,视诊：腹胀和肠型、蠕动波 机械性肠梗阻肠型蠕动波 麻痹性肠梗阻全腹胀 闭袢性肠梗阻腹胀不对称触诊：检查压痛和包块 单纯性轻度压痛，无腹膜刺激 绞窄性压痛、腹膜刺激征 肿瘤、蛔虫性包块 绞窄的肠袢压痛的包块,体格检查,叩
9、诊：鼓音 绞窄性肠梗阻有移动性浊音听诊：肠鸣音亢进 气过水声 金属音 麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失,体格检查,直肠指检： 有无直肠肿瘤 有无粪块 有无盆底触痛,实验室检查,血常规尿常规血气分析电解质肝肾功能呕吐物或粪便隐血,影像学检查,X线腹部立卧位平片： 多个液平面或气胀肠袢CT检查钡剂灌肠,肠梗阻诊断思路回答六个问题,是否肠梗阻是机械性还是动力性是单纯性还是绞窄性是高位还是低位是完全性还是不完全性是什么原因引起梗阻,一、是否肠梗阻,有无胀、痛、呕、闭的临床表现体格检查有无腹胀、肠型、蠕动波；肠鸣音的表现影像学检查注意鉴别诊断,二、是机械性还是动力性,有无阵发性绞痛有无肠鸣音亢进X线检查肠
10、腔扩张情况,三、是单纯性还是绞窄性,极为重要，下述情况需考虑绞窄性：腹痛发作急骤、持续性病情发展迅速，早期出现休克表现明显腹膜刺激征、中毒感染的全身症状腹胀不对称，局部隆起有压痛的包块呕吐物、肛门排出物血性、腹腔穿出血性液体积极非手术治疗后症状体征无明显改善X线检查见孤立、突出肿大的肠袢，位置固定，发现腹腔积液。,四、是高位还是低位,呕吐的特点腹胀的特点X线检查的特点：低位小肠梗阻：腹中部、阶梯状排列结肠梗阻：腹部周围、可见结肠袋、盲肠胀气明显、小肠胀气不明显,五、是完全性还是不完全性,是否有排气排便腹胀呕吐症状是否严重X线检查结肠是否有气体,六、是什么原因引起梗阻,根据年龄、病史、体征、影像
11、学检查 有无腹部手术史 有无腹股沟疝 老年人肿瘤、粪块堵塞常见 结肠梗阻肿瘤常见 小儿肠套叠多见 新生儿先天性畸形多见,粘连性肠梗阻,肠蛔虫堵塞,肠道内异物,肠套叠,肠套叠（intussusception),定义：一段肠管套入其相连的肠管腔内儿童多见典型症状腹痛、血便、腹部肿块成人多与肿瘤、息肉有关,肠扭转,乙状结肠扭转,肠梗阻的治疗原则,解除梗阻,纠正全身生理紊乱,基础疗法,胃肠减压： 吸出胃肠道内气体、液体 减低肠道压力 减少细菌和毒素 改善肠壁血循环纠正水电解质紊乱和酸碱平衡防治感染和中毒解痉镇痛,解除梗阻手术治疗,适应证： 绞窄性肠梗阻 肿瘤引起的肠梗阻 先天性肠道畸形引起的肠梗阻 非
12、手术治疗无效手术原则和目的： 最短的时间 最简单的方法 解除梗阻或恢复肠腔通畅,手术方法,解决引起梗阻的原因： 粘连松解、肠切开异物取出，肠套叠或扭转复位肠切除肠吻合术： 肿瘤、炎性狭窄、肠坏死短路手术： 引起梗阻原因不能切除时采用 梗阻近端与远端肠袢的短路手术肠造口或肠外置术 病人情况不能耐受手术 主要适用于低位肠梗阻,解除梗阻非手术治疗,适用于： 单纯性粘连性肠梗阻、 麻痹性或痉挛性肠梗阻、 蛔虫或粪块堵塞 肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻 肠套叠早期,非手术治疗方法,基础疗法中医中药口服或胃肠道灌注生植物油、石蜡油针刺疗法低压空气或灌肠肛管排气腹部按摩,短肠综合征,Short bowel syndros, SBS,定义：指大段小肠切除后，残余的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。病因：广泛肠切除放射性肠炎不适当的外科手术,吸收不良小肠切除50%以上产生严重症状小肠小于75cm（有完整结肠）丧失回盲瓣、残存小肠小于100cm临床表现腹泻为最初症状，导致进行性脱水、水电解质酸碱平衡紊乱长期出现营养不良,谢 谢,
