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1、局部麻醉医学知识培训,局部麻醉医学知识培训,本章学习要求,熟悉常用局麻药临床药理掌握局麻药毒性反应的诊断和防治熟悉臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞的方法、适应证和禁忌证了解神经刺激器在局部麻醉中的应用,2,局部麻醉医学知识培训,本章学习要求熟悉常用局麻药临床药理2局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理,局部麻醉药（local anesthetics,LA）的概念： 是一类能完全和可逆地阻滞作用部位或相应神经支配区域的神经冲动产生和传导功能的药物。,3,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局部麻醉药（local ane,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的分子结构芳香基团（
2、aromatic group）作用：分子的亲脂疏水构成：苯甲胺、苯胺中间链（intermediate chain）作用：代谢途径、作用强度（链长度）构成：酯链（-COO-）、酰胺链（-NHCO-）胺基基团（amine）作用：分子的亲水疏脂、解离度构成：叔胺、仲胺,4,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构4局部麻醉医学,General formula for local anesthetic drugs,第一节 常用局麻药的临床药理,5,局部麻醉医学知识培训,General formula for local anes,第一节 常用局麻药的临床药理,普鲁卡因,氯普鲁
3、卡因,丁卡因,可卡因,利多卡因,马比佛卡因,布比卡因,依替卡因,丙胺卡因,6,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理普鲁卡因氯普鲁卡因丁卡因可卡因,第一节 常用局麻药的临床药理,局部麻醉药的分类根据化学结构分类：酯类（中间链为酯链结合）：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺类（中间链为酰胺链结合）：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、甲哌卡因、丙胺卡因、依替卡因根据作用时间分类：短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因、依替卡因,7,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局部麻醉药的分类7局部麻醉医学,第一节 常用局麻药的临床药
4、理,局麻药的分子结构与药理特性 芳香基团的取代基改变、中间链或胺基上的取代基碳链延长可使局麻药的脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性发生改变。,8,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构与药理特性8局,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的分子结构与药理特性 将丁基加在普鲁卡因的苯环上，以及氨基基团上碳链长度的改变成为丁卡因：脂溶性、蛋白结合率、麻醉强度、作用时间、毒性均增加。,普鲁卡因,丁卡因,9,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的分子结构与药理特性普鲁,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的理化性质与临床药理特性脂溶性：决定麻醉强
5、度分子量、 pKa：影响起效时间蛋白结合率：决定作用时间浓度：影响作用时间,10,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的理化性质与临床药理特性,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的理化性质与临床药理特性,（主要数据引自textbook of anaensthesia）,11,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的理化性质与临床药理特性,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的作用机制直接作用于Na+通道上的特异性受体，阻断Na+内流。引起电生理改变：通过提高阈电位减小超射值（去极化时细胞膜电荷内负外正向内正外负的反转幅度）降低动作电位上升的速率降低兴奋性
6、突触后膜电位上升速率等方式 局麻药以上述电生理机制阻滞神经轴突动作电位的传导，但对静息膜电位无影响。,12,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制12局部麻醉医,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的作用机制,13,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制13局部麻醉医,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的作用机制,14,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制14局部麻醉医,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的作用机制,AP：动作电位；TP：阈值；overshoot： 超射；EPSP：兴奋性突触后电位；EM：
7、静息膜电位,15,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的作用机制AP：动作电位,第一节 常用局麻药的临床药理,局麻药的代谢酯类局麻药的酯键可被血浆假胆碱酯酶裂解，在循环中的半衰期很短，其主要代谢产物是对氨基苯甲酸。酰胺类局麻药主要在肝脏内代谢，通过N-脱烃基和水解作用使酰胺键断裂，其消除半衰期可达数小时。,16,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理局麻药的代谢16局部麻醉医学知,第一节 常用局麻药的临床药理,影响局麻药临床效果的因素局麻药的剂量应用血管收缩药注射部位pH值局麻药的混用病人的因素（心排血量、肝脏功能、胆碱酯酶活性、妊娠等）,正常体液pH7.357
8、.45大多数为弱碱性局麻药的pKa7.7,17,局部麻醉医学知识培训,第一节 常用局麻药的临床药理影响局麻药临床效果的因素正常,常用局部麻醉药的临床药理特性,18,局部麻醉医学知识培训,麻醉药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因理化性质pKa,第二节 局麻药的毒性反应,局麻药的毒性反应（toxic reaction）： 血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状，称为局麻药的毒性反应。,19,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应（toxic re,第二节 局麻药的毒性反应,原因一次用量超过最大剂量误入血管吸收过快注
9、射部位血运丰富或有炎症反应，药中未加肾上腺素病人体衰，耐受性差高敏反应（Hypersusceptibility）剂量的1/32/3即发生中毒反应,20,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应原因20局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应,临床表现临床类型：兴奋型抑制型严重程度：轻度中度重度对机体产生影响的特点,21,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应临床表现21局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应,临床表现（对机体影响的特点）,22,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应临床表现（对机体影响的特点）22局,局麻药毒性反应临床表现,23,局部麻醉医学
10、知识培训,兴奋型抑制型轻度 精神紧张、耳鸣、口舌麻木、头,第二节 局麻药的毒性反应,处理立即停止给药面罩吸氧、扶助呼吸或人工呼吸轻度兴奋者给予安定0.10.2mg/kg静注，或咪达唑仑0.05 0.1mg/kg惊厥时给以硫妥1-2mg/kg，效果不佳时应用肌松剂，也可用地西泮或咪达唑仑制止惊厥出现循环抑制时，补充血容量、应用血管活性药物，维持血流动力学稳定呼吸心跳骤停者，应立即进行心肺脑复苏,24,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应处理24局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应,预防严格控制用量，不逾量：极量、折合剂量防止误入血管：“注药前回抽”如无禁忌，加用肾上腺素：血运
11、丰富区部位尤显重要体质差或有严重并存症者，剂量宜减少合适的麻醉前用药：苯二氮卓类、巴比妥类积极纠正患者术前病理生理状态若混合用药，宜长短效药物结合严密监测，早期发现，及时、准确、有效处理,25,局部麻醉医学知识培训,第二节 局麻药的毒性反应预防25局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法,局部麻醉（local anesthesia）： 局麻药应用身体的局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时被阻断的状态。 特点：神经阻滞具有可逆性，不发生组织损害。简单易行、清醒、生理功能干扰小、并发症少。,26,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局部麻醉（
12、local anesth,第三节 常用局部麻醉方法,局麻中神经纤维的差异性阻滞影响因素：神经的粗细：细者易被阻滞有无髓鞘（朗飞氏结，局麻药发生作用的部位）：有髓鞘者易被阻滞神经在其根、干、股、束中的排列：最外层者易被阻滞药物浓度：低浓度阻滞痛觉、温度觉，高浓度时运动神经也被阻滞,27,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞27局部,第三节 常用局部麻醉方法,局麻中神经纤维的差异性阻滞神经纤维分类：,28,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞纤维种类,第三节 常用局部麻醉方法,局麻中神经纤维的差异性阻滞周围神经阻滞顺序：交感阻
13、滞痛觉和温度觉丧失运动阻滞触压觉丧失本体感觉丧失,29,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局麻中神经纤维的差异性阻滞29局部,第三节 常用局部麻醉方法,表面麻醉概念：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉（topical anesthesia）。临床应用：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位浅表手术，常用药物为丁卡因、利多卡因等。,30,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法表面麻醉30局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法,表面麻醉,31,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法表面麻醉31局部麻醉医学知
14、识培训,第三节 常用局部麻醉方法,局部浸润麻醉概念：将局麻药注射于手术区的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生麻醉作用，称为局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）。临床应用：体表短小手术、有创性检查和治疗，常用药物为普鲁卡因、利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。,32,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局部浸润麻醉32局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,局部浸润麻醉,33,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法局部浸润麻醉33局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,区域阻滞麻醉概念：围绕手术区四周和底部注射局麻药，阻滞进入手
15、术区的神经纤维的传导，使该手术区产生麻醉作用称为区域阻滞麻醉（field block）。 临床应用：短小手术，如包块切除、疝修补等。用药种类与浸润麻醉基本相同。,34,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法区域阻滞麻醉34局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,区域阻滞麻醉,35,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法区域阻滞麻醉35局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,神经阻滞麻醉概念：将局麻药注射到神经干、神经丛、或神经节旁，暂时地阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞（nerve blockde）。神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉
16、（conduction anesthesia）。,36,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉36局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,神经阻滞麻醉适应证和禁忌证：,37,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉适应证禁忌证,第三节 常用局部麻醉方法,神经阻滞麻醉注意事项：盲探性操作，寻找异感，需病人配合成功有赖于穿刺入路的正确定位同样的神经阻滞可有几种不同的入路方法，宜选用简便、安全、易于成功的方法操作时，动作要准确、轻巧警惕局麻药毒性反应,38,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法神经阻滞麻醉38局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻
17、醉方法,颈神经丛阻滞（cervical plexus block）解剖（C14）颈神经丛浅支（皮支）：枕小神经（C2）耳大神经（ C2、3）颈横神经（C2、3）锁骨上神经（C3、4）颈神经丛深支（C24后根）：,39,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞（cervical p,第三节 常用局部麻醉方法,颈神经丛阻滞颈神经丛皮支的体表分布：,40,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞40局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,颈神经丛阻滞阻滞方法浅支：胸锁乳突肌后缘中点（体表标志）深支：锁骨中点与乳突连线的中点，胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处附近
18、（体表标志），C4横突（骨性标志）常用药物布比卡因、罗哌卡因、利多卡因,41,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞41局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,颈神经丛阻滞阻滞方法,42,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞42局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,颈神经丛阻滞并发症：高位硬膜外阻滞、全脊麻局麻药中毒膈神经阻滞喉返神经阻滞Horners综合征（眼睑、瞳孔、眼结膜、鼻粘膜、皮肤、汗）椎动脉损伤血肿,43,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法颈神经丛阻滞43局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞（
19、brachial plexus block）解剖（C5T1）,44,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞（brachial p,局部麻醉医学知识培训培训课件,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞臂神经丛的体表分布：,46,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞46局部麻醉医学知识培,47,局部麻醉医学知识培训,47局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞阻滞方法肌间沟阻滞法（interscalene approach）：前斜角肌、中斜角肌之间的间隙（体表标志），C6横突（骨性标志）。 锁骨上阻滞法（supraclavicular
20、approach）：锁骨中点上方11.5cm处（体表标志）。腋路阻滞法（axillary approach）：腋动脉搏动最高点（体表标志）。,48,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞48局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞臂神经丛阻滞方法的不同径路：,49,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞49局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞肌间沟阻滞法,50,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞50局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞锁骨上阻滞法,51,局部麻醉医学知识
21、培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞51局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞腋路阻滞法,52,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞52局部麻醉医学知识培,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞腋路阻滞法,53,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞53局部麻醉医学知识培,臂神经丛不同径路阻滞法有缺点比较,54,局部麻醉医学知识培训,优点缺点肌间沟法 操作简单；肥胖、不合作儿童适宜；所需,第三节 常用局部麻醉方法,臂神经丛阻滞常见并发症：气胸：锁骨上法多见出血、血肿：误伤血管局麻药毒性反应：用量过大、误入血管膈神经麻痹：肌间沟
22、法、锁骨上法多见喉返神经麻痹：肌间沟法、锁骨上法多见高位硬膜外阻滞、全脊麻：肌间沟法多见霍纳氏综合征：肌间沟法多见,55,局部麻醉医学知识培训,第三节 常用局部麻醉方法臂神经丛阻滞55局部麻醉医学知识培,第四节 神经刺激器的应用,工作原理 通过将小电流脉冲经外周神经阻滞针传导，当带有电流的针尖接近神经干（混合神经）时，由于电流的刺激作用可引发该神经所支配的肌群产生有节律的收缩运动，并以此作为定位标志实施神经阻滞。,56,局部麻醉医学知识培训,第四节 神经刺激器的应用工作原理56局部麻醉医学知识培训,第四节 神经刺激器的应用,注意事项了解外周神经刺激器（peripheral nerve stim
23、ulator）的性能：电流脉冲范围0.15mA；频率12Hz，脉冲维持时间50200s病人的镇静：咪达唑仑、芬太尼连接：正极与病人相连（穿刺点附近皮肤），负极与阻滞针相连定位：解剖定位、依据电流变化调整针尖位置,57,局部麻醉医学知识培训,第四节 神经刺激器的应用注意事项57局部麻醉医学知识培训,第四节 神经刺激器的应用,评价 定位准确，成功率高，效果确切，安全性大，尤其是神经的损伤几率明显低于传统的盲探法，适于体表定位较困难、神经支配肌群活动便于观察的神经阻滞。,58,局部麻醉医学知识培训,第四节 神经刺激器的应用评价58局部麻醉医学知识培训,思考题：,如何理解局麻药的分子结构、理化性质与临床药理学特性之间的关系？结合神经阻滞效果的临床要求与局麻药毒性反应的防治，分析神经阻滞在具体实施中准确定位的重要性。颈神经丛阻滞与臂神经丛阻滞，在麻醉管理上有何异同？,59,局部麻醉医学知识培训,思考题：如何理解局麻药的分子结构、理化性质与临床药理学特性之,
