第一部分检体诊断与问诊.docx

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1、第一部分 检体诊断与问诊实验一 基本检查方法、一般状态检查 （计划学时 3 ）【目的要求】一、学会视、触、叩、听四种基本检查方法；二、熟练掌握一般状态、皮肤粘膜、全身浅表淋巴结检查，了解正常状态和异常改变的临床意义。【实习方法】 一、教师示教后,每两位学生一组互相检查，教师巡回指导，并随时纠正存在的问题。二、结束前教师小结同学存在的问题。必要时再示范一次。三、书写实验报告。【实习内容】 一、基本检查方法；二、全身状态检查；三、皮肤、粘膜及全身浅表淋巴结检查。【重点】 视、触、叩、听四种基本检查方法；测血压、全身浅表淋巴结检查。【难点】 间接叩诊与深部滑行触诊法。 【主要设备仪器】血压计、体温表

2、、体重称、软尺等。基本检查方法 一、基本方法 体格检查的基本检查方法有五种，即视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。（一）视诊1.视诊方法 用视觉直接观察全身或局部的表现，判断有无疾病的诊断方法。视诊又分全身视诊和局部视诊。全身视诊可了解全身一般状况如：发育、营养、体型、体位和意识、表情等。局部视诊可了解皮肤、粘膜颜色，头、颈、胸、腹、四肢、肌肉、骨骼和关节的外形有无异常等。2.注意事项 （1）视诊最好在自然光线下进行；（2）适当利用侧射光线来观察搏动或肿物的轮廓。（3）应在温暖的房间进行检查，根据需要充分暴露被检查部位。 3.视诊技巧 （1）首先告诉患者视诊的目的，取得患者的合作；（2）检查鼻孔、鼓

3、膜等应借助于灯光。但观察紫绀、黄疸或某些皮疹必须在自然光线下进行；（3）检查呼吸运动或肿物的轮廓时将视线与胸廓或腹壁在同一水平线上视诊较清楚；检查心尖搏动时视线稍高于胸廓利用侧射光线，采取切线方向视诊较清楚；（4）视诊时注意双侧对比，按顺序进行，以免遗漏阳性体征。4.临床意义 临床上常用于对一般状态、皮肤粘膜、全身及局部外表的检查。（二）触诊 1.触诊方法 由于触诊目的不同而施加的压力亦轻重不一，临床上可分为浅部触诊法与深部触诊法。(1)浅部触诊法 手腕自然伸直，拇指张开其余四指并拢，轻轻放于被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，以旋转或滑动方式轻压触摸。(2)深部触诊法 检查时用一手或

4、两手重叠，手腕自然伸直，拇指张开其余四指并拢，利用掌指关节和腕关节的协同动作，由浅入深，逐渐加压以达深部。根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：深部滑行触诊法 检查时嘱被检查者张口平静呼吸，或与被检查者谈话以转移其注意力，尽量使其腹肌松弛；医师同时以并拢的食、中、无名指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直的方向滑动触诊。双手触诊法 检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样既可以起固定作用，又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。深压触诊法 以拇指或并拢的23个手指逐渐

5、深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。冲击触诊法 又称浮沉触诊法。检查时以34个并拢的手指，取700900角，置于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，若有肿大的脏器，则在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛。2.注意事项 (1) 触诊前应向病人讲清检查目的和配合方法，检查时手要温暖，动作要轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果；(2) 触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医师应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察

6、病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位；(3) 作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人排除小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，影响诊断；(4) 触诊时要手脑并用，结合病变的解剖部位和毗邻关系，边触边想，反复斟酌，以判断病变的性质和来源。3.触诊的技巧 触诊时首先应取得患者的配合，并采取适当的体位才能取得理想的触诊效果。4.临床意义 (1) 浅部触诊 适用于检查体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索）。(2) 深部触诊 深部触诊主要用于诊察腹腔内脏器的大小和检查腹部异常包块等。 深部滑行触诊法常用于腹腔深部包

7、块和胃肠病变的检查。； 双手触诊法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 深压触诊法用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点等。 冲击触诊法一般只用于大量腹水或高度肥胖患者的肝脾触诊。（三）叩诊 1.叩诊方法 因叩诊的部位不同,病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时常取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位。由于叩诊的手法与目的不同,又分间接叩诊与直接叩诊两种。(1)间接叩诊法 检查者左手中指作为板指，第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端(见图1-1a、b、c)，叩击方向应与叩诊部位的体

8、表垂直(见图1-1d、e)；叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参与运动。a.间接叩诊时叩指的正确姿势 b.扳指的正确姿势 c.扳指的错误姿势 d. 叩指的正确方向 e. 叩指的错误方向 图1-1 间接叩诊法姿势和方向正误图叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。一部位每次只需连续叩击23下,如未能获得明确印象,可再叩击23下,不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的声响一致，才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定。(2) 直接叩诊

9、法 医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。另外用叩诊锤直接叩击被检查的部位，观察有无疼痛或异常反应也属叩诊: 如脊柱叩击痛。(3) 叩诊音 即被叩击的部位（组织或脏器）所产生的反响。根据音响的频率、振幅的不同,临床上分为清音、过清音、鼓音、浊音、实音。清音 频率约100128次/秒，为震动持续时间较长的非乐性音响。 过清音 介于清音与鼓音之间的一种音响。与清音相比，音调较低，音响较强而持久，可有回响。鼓音 与清音相比，音响较清音强，音调较清音低，振动持续时间亦较长。浊音 叩诊音较短，高调而不响亮。实音 似叩击装满液体的容器时的声响。 2.

10、注意事项(1) 叩诊时环境要安静, 以免影响叩诊音的判断；(2) 叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同；(3) 板指紧贴于叩诊部位，叩击动作要灵活、短促、富有弹性；(4) 叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率；(5) 叩击力量要均匀适中，力度的轻重视不同的检查部位、病变组织的性质、范围、大小或位置深浅等具体情况而定。 (6) 根据检查的要求,可采取不同的体位。3.运用技巧（1）叩诊时应根据检查内容适当掌握叩诊力度，如叩诊心脏时要轻叩，否则叩诊音反响太强，不易听诊心脏浊音界的改变。（2）除听叩诊音外，扳指应仔细感觉下面的震动强度，以协助判断病变的性质。4

11、.临床意义 (1)间接叩诊法 多用于确定肺尖的宽度、肺下缘及肺下缘移动度的部位、大小，胸膜的病变及胸腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；确定纵隔的宽度；确定心脏的大小与形态；确定肝脾的浊音界，腹水的有无与多少； 确定子宫、卵巢、膀胱有无胀大等；(2)直接叩诊法 主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变,如大量胸水或腹水等。(3)叩诊音 清音 为正常肺部的叩诊音。 过清音 见于肺气肿患者。正常儿童亦可叩得相对过清音。 鼓音 正常人可于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩得鼓音，是由于左侧膈下胃肠内有气体的缘故。病理情况下常见于肺内巨大空洞、气胸和气腹等。 浊音 正常情况下，见于被少量含气组织覆盖的部

12、分心脏或肝脏,即心脏或肝脏的相对浊音界，病理情况下可见于肺组织含气量减少及炎性渗出，如大叶性肺炎实变期等。E.实音 正常情况下，见于叩击无肺组织覆盖的心脏或肝脏，即心脏或肝脏的绝对浊音界；病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变等。 （四）听诊 用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否的一种诊断方法。1.听诊方法 (1) 直接听诊法 医生用耳廓直接贴在被检查者的体表进行听诊，用此法所听得的体内声音很微弱。目前也只有在某些特殊紧急情况下才采用。(2) 间接听诊法 用听诊器进行听诊检查。此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音 、肌

13、图1-2听诊器模式图束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。 听诊器 通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成（见图1-2）。体件有两种类型：一种是钟型，适于听取低调声音，如二尖瓣狭窄时的隆隆样舒张期杂音；另一种是膜型（鼓型），最常用。适于听取高调的声音，如呼吸音、啰音、心音及先天性心脏病的杂音、风湿性主动脉瓣关闭不全的杂音等。 2.注意事项 (1) 听诊时环境要安静、温暖、避风。 (2) 应注意耳件方向是否正确，软、硬管管腔是否通畅。(3) 体件要贴紧于被检查的部位,但不要加压。(4) 听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。3.听诊技巧（1）根据病

14、情采取适当的体位听诊可收到理想的效果，如听二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音采取左侧卧位听诊；坐位前倾时听诊主动脉瓣关闭不全的杂音更清楚等。（2）听诊时注意手脑并用，边听诊边分析，根据检查的内容、部位、听诊音的改变、杂音的部位、强度等，反复斟酌，以判断病变的性质及部位，及早明确诊断。4.临床意义 (1) 常用以听取肺脏的正常与病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等。(2) 用以听取心脏的各种心音、杂音、心律失常及心包摩擦音等。(3) 听取腹部的肠鸣音、血管杂音、振水音及胎心音等。（五）嗅诊 1. 嗅诊方法 医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻侧，然后仔细的判断气味的特点和性质。2. 注意事项 (1) 患者

15、周围的环境要清洁，尽量祛除异味；(2) 注意判断气味的来源、特点和性质。3. 运用技巧 （1）检查气味时，应先洗手，用一手将患者身上的气味扇向鼻部，然后仔细的判断。（2）仔细判断气味是否来自患者本身，必要时可请护士共同辨认。4. 临床意义 嗅诊是医生以嗅觉判断发自病人身上的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道的分泌物，胃肠道的呕吐物和排泄物，脓液与血液等。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速找到具有重要意义的诊断线索。(1) 汗液味 正常人汗液无强烈刺激性气味。如闻到酸性气味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的病人；(2) 痰液味 正常痰液无特

16、殊气味。如闻到血腥味见于大量咯血的患者，闻到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿；(3) 脓液味 一般脓液无特殊气味，如有恶臭味应考虑气性坏疽或厌氧菌感染的可能；(4) 呕吐物味 单纯胃内容物略带酸味，如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间过长，见于幽门梗阻的患者；呕吐物若出现粪臭味，则提示肠梗阻的可能；(5) 粪便味 大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起，腥臭味见于细菌性痢疾，肝臭味见于阿米巴痢疾；(6) 尿液味 有浓烈的氨味，见于膀胱炎；(7) 呼气味 有浓烈的酒味见于大量饮酒或醉酒者，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝昏迷；(8) 特

17、殊气味 狐臭味见于腋臭患者,脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染患者。新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于苯丙酮尿症或精神错乱患者。 一般状态检查一、一般状态检查 是对被检查者全身状态的概括性观察，检查方法以视诊为主，必要时可配合触诊、听诊和嗅诊，其内容包括性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态等。（一）性别 疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病的发生率与性别有关，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性多见，而甲型血友病仅见于男性；某些疾病可引起性征发生改变，如肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素可致女性男性化。（二）

18、年龄 年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。不同的年龄对疾病的发生、发展和预后有明显不同：如儿童易患呼吸道疾病、传染病和佝偻病，青年人易患结核病、风湿热；老年人易患动脉硬化及各种癌症等。（三）生命征 是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、呼吸、脉搏、血压，是体格检查时必须检查的项目之一。1. 体温 由口腔、肛门、腋下或体表测得，反应机体内部的健康状况。体温的异常变化是很多疾病的表现形式之一。体温的高低可用体温计进行测量。（1）检查方法 口测法 将消毒过的体温计擦干，甩至35以下后置于舌下，紧闭口唇，放置分钟后取出读数。正常值为36.337.2。口测法结果较可靠，但对婴幼儿及神志不清者，

19、不能使用； 肛测法 让病人取侧卧位，将体温计头端，涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达体温计长度的一半为止，放置分钟后读数。正常值为36.537.7。肛测法一般较口测法高0.30.5。多用于婴幼儿及神志不清病人； 腋测法 将腋窝擦干，将体温计头端，放在腋窝深处，用上臂将体温计夹紧，放置10分钟后读数。正常值为3637。腋测法较为安全、方便，不易发生交叉感染，广为采用。将体温检测的结果，按时记录到病历中的体温记录单上，连成曲线，即成体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。如疟疾、布鲁菌病、脓毒血症、结核病等各有独特热型。临床上常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热

20、、不规则热等。（2）注意事项 测量前必须将体温计的汞柱甩到35以下； 采用腋测法时，体温计汞柱端必须和患者皮肤充分接触，并嘱患者将体温计夹紧； 测量前如在高温下工作者，应休息片刻以后再测，检测时病人应远离冷热性刺激物品； 如腋窝有汗，应揩干净后再测量； 体温计用完后应浸泡在消毒液中以备再用。（3）检查技巧 若体温与临床不相符应注意:体温计是否夹紧；检查前是否以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部。 必要时医师再亲自测试一次。（4）临床意义 通过体温的测量可了解机体的健康状况： 体温升高超过正常范围即为发热，根据体温的高低可分为：低 热 37.338中等度热 38.139高 热 39.141超 高 热 4

21、1以上 体温在350C以下称体温不升或体温过低，见于病情严重（休克）或机体反应能力低下（严重营养不良），有时亦见于甲状腺机能低下等。2. 呼吸 计数呼吸频率的技巧：在触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处，计数呼吸频率，以免主观因素影响呼吸频率（具体检查方法见肺和胸膜检查）。3. 脉搏 指动脉的搏动。心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动，沿着动脉管壁向外周传递，即成脉搏。医生通常所称的脉搏系指在手腕桡侧扪到的脉搏。脉搏反映血液循环系统的功能状态。（1）检查内容 检查脉搏应注意脉搏的脉率、节律、强弱、波形、紧张度和动脉壁的状态。 脉率 脉搏跳动的频率。正常成年人的脉率为60100次/分,平均为7

22、2次/分;儿童较快,平均约90次/分;婴幼儿平均可达130次/分，老年人较慢,平均约5560次/分。 脉律 指脉搏的节律，是心搏节律的反映。正常人脉律较规整。脉律不整可为病理性，也可为生理性； 紧张度与血管壁的弹性 将两个手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉将桡动脉血流完全阻断后，使远心端手指触不到脉搏时所施的压力即为血管的紧张度；在按压的过程中手指所感知的血管壁的情况，即为血管壁的弹性。 强弱 脉搏的强弱取决于心搏出量、脉压差和周围血管阻力的大小。某些病变可引起脉搏的强弱明显改变，常见的有洪脉和细脉。洪脉又称跳脉，一种易于感觉到的脉搏。手指触诊时动脉搏动增强，幅度大而有力，且来势

23、盛，满于指下者，是由于左心搏出量增加，脉压增大，血流加快，周围阻力降低，充盈度较好所致； 细脉又名丝脉，指动脉搏动幅度小而弱，细而软，脉窄无力，来势不盛，需重按指下感觉才明显。 波形 脉搏波形是指血流通过动脉时动脉内压力上升和下降的情况。 A.正常脉搏波形 由一升支、波峰和降支构成。 B.水冲脉 指脉搏骤起骤落，有急促而有力的水冲感和冲击后急促消退的塌陷感。当被检查者手臂抬高过头时，冲击感明显。C.交替脉 指脉搏节律规则但搏动强、弱交替出现，即触到一强脉，随后为一弱脉，周而复始。若病人仰卧位时，头部向上倾斜则可出现或变大。检查者应嘱病人屏气，以肯定此时所触知的脉搏强、弱交替的变化与呼吸无关。早

24、搏二联律时也可出现类似的脉搏变化，应注意鉴别。二联律时脉搏一对一对的出现出现，间隔较短，无此明显强弱相间的变化。D.迟脉 指脉搏升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也相应缓慢。 E. 重搏脉 指一次心脏搏动引起的动脉搏动中，触到双重的搏动，其中后一个动脉搏动较前一个搏动为弱。其产生是由于心室舒张早期主动脉内部分血流冲击关闭的主动脉瓣，使脉波下降支有一小的回升波，其回升波明显低于第一个波，一般不能触及。当血管紧张度降低时，此回升波增高则可触及，似双峰脉波，称重搏波。在颈动脉和股动脉处较易触及。 F.奇脉 又称“吸停脉”。指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失，而呼气终了时增强。其产生与吸气时肺循环血容

25、量的增加和体静脉向右心回流量的增加不相适应有关。正常人吸气时肺循环血容量增加，而体循环的回心血量亦相应增加，右心室排血量亦增加，因此肺循环向左心回流的血量无明显改变，周围脉搏强弱无变化。当患心包积液和缩窄性心包炎时，吸气时胸腔负压增加使肺循环的血容量增加，但由于心脏舒张受限致使体循环向右心回流的血量不能相应的增加，导致肺静脉流入左心室的血量较正常时减少，左心室搏出量因而减少，所以脉搏减弱甚至不能扪及；呼气时，较多的血流从肺流入左室，使左室搏出量增加，因此脉搏增强。明显的奇脉触诊时即可检知，不明显的可用血压计检测，吸气时收缩压较呼气时低10mmHg(1.33kPa)以上。 G. 间歇脉 中间缺失

26、一些搏动的脉搏。脉搏节律有改变，且有间歇现象。临床上脉搏短绌和脱落脉都可形成间歇脉，但性质完全不同：当度以上的房室传导阻滞时，心房的激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律不规则，临床上出现脉搏缺失现象，称脱落脉； 当心室有效收缩消失，部分心搏的搏出量显著下降，使周围动脉不能产生搏动时，每分钟的脉搏次数少于心搏次数，且脉搏强弱不等，快慢不一称为脉搏短绌。在室性期前收缩呈二联律或三联律时心排血量减少，提前出现的搏动因排出量不足，未能传导至外周动脉，因而桡动脉搏动减弱或消失亦为脉搏短绌。临床上常通过心电图进行鉴别。H.赫-洛二氏征 又称窦性不整脉或呼吸性心律不齐。吸气时脉搏频数、呼

27、气时缓慢。 I.数脉 频率超过正常的脉搏。凡成人脉率超过100次/分、婴幼儿脉率超过150次/分称为数脉；J.无脉症 指脉搏明显减弱或消失。根据病变部位又分为上肢无脉症和下肢无脉症。 （2） 检查方法 主要用触诊,也可用脉搏计描记波形。检查时要选择浅表动脉,如桡动脉。 脉搏的检查方法 检查者以示指、中指和环指指腹平放于患者手腕桡动脉搏动处，仔细感觉（触诊至少30秒钟）脉搏搏动情况。并注意双侧对比。 紧张度与动脉壁的弹性 一般检查桡动脉等浅表易触知的动脉。以两手指指腹置于桡动脉上，以近心端手指用力按压桡动脉，使远心端手指触不到脉搏(表明手指已完全阻断了桡动脉血流)，此时仔细体会手指所施的压力即血

28、管的紧张度；同时仔细感觉动脉壁的情况，正常人动脉壁光滑、柔软，有一定弹性，不易触及。如能明显触及到者，提示有动脉硬化。 脉搏波形的检查 可用脉搏计描记出来的曲线了解脉搏波形的变化，也可利用触诊来粗略估计其波形。 （3）注意事项检查脉搏时环境要安静，心气要平和；应采取坐位或仰卧位，手臂与心脏在同一水平，前臂平伸，掌心向上，腕下垫一软垫；（4）运用技巧当着受检者的面洗手，态度要严肃认真，举止要稳重大方。手法要轻，按诊时由浅入深，由轻到重，常常是先触摸、后按压。冷天要事先把手暖温后再行检查。检查时要表示理解患者的痛苦，取得病人的主动配合。同时还要边检查边观察病人的表情变化，以诊察患者的痛苦所在。（5

29、）临床意义 脉率 正常成年人的脉率超过100次/分，一岁以内儿童超过150次/分，1-8岁超过130次/分，8-12岁超过110次/分，12岁以上超过100次/分为脉搏增快；成年人少于60次/分，儿童小于相应年龄的低值为脉搏减慢。A.脉率增快或减慢 生理情况下，女性较男性为快，白昼较快，夜间睡眠时较慢，餐后、活动后或情绪激动时增快； 病理情况下，不同疾病和不同时期脉搏可增快或减慢。例如，发热、贫血、疼痛，甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内压增高、阻塞性黄疽、伤寒、病态窦房结综合征、度以上房室传导阻滞、甲状腺功能减退等，或服用某些药物如地高辛、心得安等，脉率减慢。B.脉率与

30、心率不一致 见于某些心律失常时，如心房颤动、频发室性过早搏动等，脉率少于心率。 脉律 A.生理性心律不齐 正常儿童、青少年和部分成年人可见到窦性心律不齐，这种变化无临床意义。B.病理性心律不齐 各种心律失常患者可见脉律不整，如心房颤动、过早搏动呈二联律或三联律者可形成二联脉或三联脉、度房室传导阻滞等。 紧张度 脉搏的紧张度增高说明患者的收缩压的增高。 脉搏强弱 A.洪脉 见于高热、甲状腺机能亢进、主动脉瓣关闭不全；亦可见于完全性房室传导阻滞、焦虑、贫血、运动、动脉导管未闭、周围动静脉瘘、二尖瓣关闭不全等。B.细脉 其出现提示病情较重，多由于左心搏出量减少，脉压减小、血流减慢和周围阻力增大、充盈

31、度较差所致。见于各种原因所致的休克、心脏填塞、心力衰竭、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等。 波形 A.水冲脉 多见于风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、冠状动脉瘘等先天性心脏病。亦可见于重症发热疾患、甲状腺机能亢进、情绪激动等。B.交替脉 是由于左心收缩力呈强弱交替变化所致，是心肌损害的表现，为诊断左心衰竭的一个有价值的体征。见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、急性心肌梗塞和心功能不全、主动脉关闭不全等。C.迟脉 主要见于主动脉瓣狭窄。D. 重搏脉 常见于伤寒、肥厚型梗阻性心肌病及长期发热使外周血管紧张度降低的患者。E.奇脉 奇脉是急性心包填塞征之一

32、,对于心包积液和缩窄性心包炎有较大的诊断价值。此外奇脉亦发生于急性肺梗塞、末梢循环衰竭、咽喉及气管狭窄、哮喘以及高度肺气肿等。F.间歇脉 有规律的间歇脉见于各种早搏二联律或三联律及度房室传导阻滞。无规律的间歇脉见于心房纤颤。 G.赫-洛二氏征 是迷走神经兴奋性改变的结果,常见于儿童、青年和部分正常成年人。H.数脉 见于发热、心肌炎、心功能衰竭等。 I.无脉症 可见于严重休克及多发性大动脉炎。4. 血压 动脉血压或体循环血压简称血压。一般以右上肢肱动脉测得的血压为代表。动脉血压在心室收缩时最高，称收缩期血压；在心室舒张时最低，称舒张期血压；收缩期血压和舒张期血压之间的差值称脉压。（1）测量方法

33、分直接测量方法及间接测量法。 直接测量法 即通过穿刺将特制导管经周围动脉，送入主动脉，导管末端接床边监护测压系统,自动显示血压数值。此法优点是直接测量主动脉内压力,不受周围动脉收缩的影响,测得的血压数值准确。缺点是需用专门设备,技术要求高,且有一定创伤,故仅适用于危重和大手术病人。间接测量法 即目前广泛采用的血压计测量法。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为常用。此法简便易行，不需特殊的设备，随处可以测量，可适用于任何病人。间接测量法的操作过程: A.病人在安静环境休息510分钟，采取仰卧位或坐位，裸露被测上肢（一般为右上肢），肘部应与心脏处于同一水平，上臂伸直并轻度外展约45度。

34、B.袖带展平，气囊部分对准肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，袖带下缘应在肘窝横纹以上23cm。 C.检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于搏动处的肱动脉上,轻压听诊器胸件使其与皮肤密切接触，听诊器不得与袖带接触,更不可塞在袖带下面。D.向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高2030mmHg后，开始缓慢放气（2mm/s），两眼平视缓慢下降的汞柱。E.判定方法 当听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然变小而低沉（第四期），最终声音消失（第五期），声音消失时汞柱的数值为舒张压；个别人声音突

35、然变小，而后直到0才消失，应以声音突然变小时汞柱的数值为舒张压。某些疾病（如多发性大动脉炎）需测双上肢血压，以作对比。有些疾病（如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等），还需测下肢血压，测下肢血压的方法与测上肢血压相同，但病人应采取俯卧位，选用较宽的袖带。袖带缚于腘窝上方34cm处，听诊器体件置于腘窝处动脉上，判定方法同上。（2）血压标准 根据中国高血压防治指南的标准，规定如表1-2-1：表1-2-1 血压水平的定义和分类 类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 1

36、60179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 注：以上值如收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按其中较高的级别分类。正常人两上肢的血压略有差异，两侧差别可在 510mmHg之间。上下肢血压以袖带法测量时，下肢血压较上肢高约 2040mmHg。 （3）注意事项 测血压前先让被检查者休息片刻，以免精神紧张等因素对血压有影响。 台式血压计应直立，汞柱平面应置于零点。 每次测压，应测二三次，取其最低值。重复测量时，应使血压计的汞柱平面或指针回到零点，并使病人手臂舒展几次之后再进行。 应同时测量两上肢的血压，若大致相同，以后只测一侧的血压，通常测量右上肢。

37、测量结果以分数式记录，分子为收缩压，分母为舒张压，注明汞柱单位。如120/80mmHg。如舒张压于80毫米汞柱，声音变低后直到0都能听到，应记为120/80/0mmHg。（4）血压变动的临床意义 高血压标准为 采用标准测量法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90 mmHg，或仅舒张压超过90 mmHg，即可认为有高血压；如仅收缩压达到标准称为单纯收缩期高血压。 高血压主要见于高血压病（原发性高血压）。亦可见于其他疾病（如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等），称继发性高血压。低血压标准为 凡低于90/60mmHg时称低血压。低血压常见于休克、急性心肌梗

38、死、心力衰竭、心包填塞、肺梗塞、肾上腺皮质功能减退等。也可见于极度衰弱者。双上肢血压差别显著 指两上肢血压相差大于10mmHg。主要见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。上、下肢血压差异常 袖带法测量时，下肢血压如低于上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。脉压增大和减小 脉压正常为3040 mmHg；当40mmHg 时，称为脉压增大；脉压30mmHg称为脉压减小。脉压增大主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺机能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小主要见于主动脉瓣狭窄、心力衰

39、竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。 （四）发育与体形 发育状态通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来综合判断。1.发育(1) 检查方法 一般判断成人正常的指标为： 头长为身高的1/71/8； 胸围等于身高的一半； 两上肢展开的长度约等于身高； 坐高等于下肢的长度。 (2) 临床意义 发育正常时，年龄、智力与体格的成长状态之间处于均衡一致。 正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。可根据其关系的改变判断患者发育正常与否。 巨人症 多为在发育成熟前，就患有垂体前叶功能亢进，所致体格异常高大。 侏儒症 在发育成熟前，即患有垂体前叶功能减退症，所致体格异常矮小

40、。 呆小病 在生长发育期，即患有甲状腺功能减退症时，可导致体格矮小和智力低下。“阉人”症 当性激素分泌受损时可导致第二性征的改变。男性患者可表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音为女声等征状；女性患者可出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声等征状。2.体型 身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等，临床上把成年人的体型分为三种：（1）无力型（瘦长型） 身高体瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于900。（2）超力型（矮胖型） 体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于900。（3）正力型（均

41、称型） 身体各部分结构匀称适中，腹上角900左右。(1)检查方法 主要通过视诊进行判断。（2）临床意义 无力型 多见于结核患者及特别消瘦的正常人。 超力型 多见于单纯性肥胖或继发性肥胖症患者。 正力型 一般正常人多为此型。（五）营养状态的检查 1.检查内容(1)观察皮肤、毛发的发育情况。 (2)察看皮下脂肪充实的程度。(3)察看肌肉是否丰满、充实等，根据上述情况进行综合判断；(4)营养状态的分级 一般分良好、中等、不良三个等级： 良好 黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满；不良 皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下

42、脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷, 肩胛骨和髂骨嶙峋突出；中等 介于良好和不良之间。2.检查方法(1) 皮下脂肪的检查方法 察看皮下脂肪的充实程度 最适宜的部位是前臂的屈侧或上臂背侧下1/3。检查者用示指和拇指在上述部位(相距3cm处)捏起皮肤及皮下组织观察其厚度。 皮肤皱卡钳测量皮下脂肪的厚度 一般测量肩胛下皮肤脂肪厚度。25岁正常人：男8.4 mm，女15.3 mm，平均为12.4mm，如超过14mm时可考虑为肥胖症；新生儿肱三头肌处皮肤脂肪厚度为44.5mm、肩胛下角处皮肤脂肪厚度为3.65.2mm；6个月时分别为8mm、6.26.5mm，如超过20

43、mm为肥胖儿。 亦可用X线摄影或超声波检查来测量皮下脂肪厚度。 测定脂肪细胞的大小及数目 正常人脂肪细胞数约为(26.8l.8)109；肥胖者可增至(7713.5)109；极度肥胖者可达(100120)109。每一个脂肪细胞含脂量亦见增多； (2) 测量一定时间内体重变化也是观察营养状态的方法之一。3. 检查技巧 （1）检查皮下脂肪的厚度时应注意排除皮下水肿；（2）肥胖亦应与全身浮肿患者相鉴别。4. 临床意义(1) 皮下脂肪的正常厚度为1014mm；8mm以下为营养不良；超过14mm时可考虑为肥胖症；(2) 机体的营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，营养状态的好坏，一般可作为鉴定

44、健康和疾病程度的标准之一： 营养不良 摄食不足或消耗增多，引起体重减轻到低于正常的10%时称为消瘦；极度消瘦者（恶病质）为重度营养不良。营养不良症根据病因又分为蛋白质-能量营养不良症（PEM ）；或蛋白质-热量营养不良症（PCM）。引起营养不良的常见原因有：A.摄食障碍 多见于食道、胃肠道、神经系统疾病，肝、肾等内脏疾病引起的严重恶心、呕吐等；B.消化障碍 见于胃、肠、胰腺、肝脏、胆道疾病引起的消化液或酶的合成和分泌减少，影响消化和吸收；C.消耗增多 慢性消耗性疾病和严重神经精神因素的影响，如长期活动性肺结核、恶性肿瘤、代谢性疾病、内分泌疾病，出现糖、脂肪和蛋白质的消耗过多。 营养过度 体内中

45、性脂肪积聚过多，表现为体重增加，当体重超过正常标准的20%者，为肥胖。正常成人身高与体重之间的关系可按下列公式计算：体重（kg）=身高(cm)-105 ；女性按上式所得再减23kg。亦可计算体重质量指数=体重（kg）/身高（m2），按WHO的标准，男性大于27，女性大于25既为肥胖症。肥胖的常见原因为热量摄入过多，消耗量少或与遗传、疾病、生活方式和精神因素等有关。按其病因可将肥胖分为外源性和内源性两种：A.外源性肥胖 为摄入热量过多所致，无明显内分泌代谢病因引起的肥胖。表现为全身脂肪均匀性分布，身体各部无异常改变，常有一定的遗传倾向。临床上见到的多为此型肥胖；B.内源性肥胖 多由某些内分泌疾病引起。如肥胖性生殖无能综合征、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能低下或药物性肥胖等。（六）意识状态的检查 1.检查内容 (1) 意识状态 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人神志清楚，思维合理，反应敏锐精确，语言清晰、准确，表达能力正常。(2) 意识障碍 凡能影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，这种对周围环境及自身