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1、六心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断1、心包疾病与心包积液急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。也需要与早期复极综合征鉴别。而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后ST段会比较快恢复，而转为心动
2、过速、T波逐渐转倒置。此期X线、心超都有明确影像改变。如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。图6-1急性心包炎心电图1.jpg (171.52 KB, 下载次数: 0)下载附件 2011-10-5 13:53 上传本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高0.20.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV。其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。各导联的T波未见异常。这份图与急性心肌梗死与早
3、期复极综合征鉴别。主要看演变。早期复极综合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般比较典型，出现异常Q波。个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临床。急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听到心包摩檫音。心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有胸痛气紧等心包炎的症状。 图6-2急性心包炎心电图-18小时后复查图2.jpg (135.07 KB, 下载次数: 0)下载附件 2011-10-5 13:54 上传心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变
4、。注意发报告时要与前面做的图对比！写在报告诊断后面！心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！图6-3急性心包炎心电图第三天复查图3.jpg (139.54 KB, 下载次数: 0)下载附件 2011-10-5 13:54 上传第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。抬高的ST段明显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征.此时，已经有较明显的心包积液！急性心包炎为何会出现ST段抬高及ST段回落后的T波改变？原因是心包炎时心包的脏层也发生炎症，造成心包膜下心肌轻度损伤性改变。如果损伤严重的心肌心包炎，其
5、心电图改变与急性心肌梗死极其相似，要注意鉴别。ST段回落后的T波改变原因也是心包膜下心肌轻度损伤所致！图6-4大量心包积液心电图-显著肢导联低电压4.jpg (155.99 KB, 下载次数: 1)下载附件 2011-10-5 13:54 上传该图为女性73岁患者心电图。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常范围内。各肢导联QRS电压0.3mV，胸导联V1、V6导联QRS电压也明显降低，V1-V5导联R/SRV3RV4RV5RV2RV3RV4RV5RV3RV4RV5130bpm。(2)2:1阻滞点，即出现2:1阻滞的最
6、初起搏频率，正常值180bpm。经脉注射阿托品（0.03mg/kg）后，阻滞点仍低于正常值，提示为隐匿性房室传导阻滞，否则为迷走神经张力增高。若起搏频率150bpm仍出现束支阻滞QRS波型，则提示隐匿性希浦系统传导障碍。-摘自刘子文“临床心电学辞典” 临床上把心动过速时心房率达到文氏点才出现文氏型房室传导阻滞视为生理性房室传导阻滞（迷走神经张力提高所致），不是真正存在房室传导阻滞，所以常习惯下这样的诊断：房性心动过速（文氏型房室传导）。临床医生看到这样的诊断就应该视为正常生理性干扰所致。 很多新手不明白这个道理，不管心房率多少，只要出现文氏型房室传导，统统下文氏型房室传导阻滞或二度I型AVB是错误的，应该看看心房率是否大过或小于文氏点频率，心房率低于文氏点出现阻滞才真正下文氏型房室传导阻滞诊断。但一般心电图医生怕出问题常习惯把文氏点频率提高到140-150，懒得进行阿托品试验鉴别。 注意不是所有患者心房率达到文氏点都会出现文氏型房室传导的。一般都是迷走神经张力者容易出现文氏型房室传导或2:1房室传导-山羊
