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1、急性肾功能衰竭,1,急性肾功能衰竭1,急性肾功能衰竭（ARF）的定义,几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常（SCr 3mg/dl），SCr突然升高超过原先的50数天、数周、数月内SCr急剧升高，肾小球滤过率较基础值降低 50 %,2,急性肾功能衰竭（ARF）的定义几小时至几日内肾功能急性进行性,ARF的发病率,急性肾小管坏死(ATN) 45肾前性因素21%慢性肾功能不全急性加重12.7%肾后性因素10
2、%肾小球小血管病变210%（其他文献）,3,ARF的发病率急性肾小管坏死(ATN) 453,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,4,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,ARF与CRF的鉴别,既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，以及可引起肾损害的基础疾病尿量变化尿比重、低钙高磷、贫血与血肌酐的对应性指甲肌酐、肾大小与皮质厚度。可靠性
3、较高。慢性肾功能不全 急性加重的因素与ARF的因素相同（诱发因素的严重程度可轻）,5,ARF与CRF的鉴别既往病史如夜尿、水肿、高血压或尿检结果，,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,6,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,肾前性氮质血症,肾血流灌注不足各种原因导致的血容量不足心输出量减少：严重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞
4、等,7,肾前性氮质血症肾血流灌注不足7,肾前性氮质血症血容量不足,病因各种原因的大出血经胃肠道、皮肤、肾脏的液体的大量丢失等,8,肾前性氮质血症血容量不足病因8,肾前性氮质血症血容量不足,临床表现低血压，心率增快，脉搏细速皮肤干燥，弹性消失（首先出现在前臂和胸部上方，老年人可检查前额部和胸骨柄部）；舌头干燥眼眶下陷中心静脉压降低，肘静脉压测定作为参考严重时，可出现休克表现 小心的补液至血容量纠正，血压正常，肾功能常可恢复,9,肾前性氮质血症血容量不足临床表现9,肾前性氮质血症辅助检查,尿比重多 1.020尿渗透压常 800mMosm/L尿沉渣常无异常尿钠40尿尿素氮/血尿素氮20滤过钠排泄分数
5、FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1%肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1一般讲，肾前性氮质血症多不严重,10,肾前性氮质血症辅助检查尿比重多 1.02010,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,11,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,肾后性尿路梗阻病因,输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻,12,肾后性
6、尿路梗阻病因输尿管结石，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗,肾后性尿路梗阻临床表现,原发病表现常表现为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳性尿比重与渗透压低尿常规：少量蛋白尿尿沉渣：无异常或少量白细胞B型超声可明确,13,肾后性尿路梗阻临床表现原发病表现13,诊断思路肾性因素,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,14,诊断思路肾性因素急性肾功能衰
7、竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗,急性肾大血管疾病病因,双侧肾静脉血栓形成双侧肾动脉血栓形成或栓塞单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可,15,急性肾大血管疾病病因双侧肾静脉血栓形成15,急性肾大血管疾病临床表现,起病突然严重的血尿（多有肉眼血尿）剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛多中度到重度的蛋白尿肾梗塞者可有发热、白细胞升高肾图肾动静脉多普勒彩超肾血管造影 原发病表现,16,急性肾大血管疾病临床表现起病突然16,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类
8、型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,17,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,肾小球细小血管疾病,常少尿突出，可完全无尿多有水肿、高血压尿蛋白量大（常超过2g/24hr）尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型尿指标与肾前性相似,18,肾小球细小血管疾病常少尿突出，可完全无尿18,肾细小血管疾病-病因,溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜恶性高血压硬皮病肾危象综合征弥漫性血管内凝血产后急性肾衰,19,肾细小血管疾病-病因 溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫,肾细小血管疾病表现,各自的临床特点通常伴血
9、小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常,20,肾细小血管疾病表现各自的临床特点20,急性链球菌感染后肾炎,儿童青少年多见前驱感染后14周后出现急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻血补体（C3）降低抗链O常阳性,21,急性链球菌感染后肾炎儿童青少年多见21,急进性肾小球肾炎,常起病急骤明显少尿以至无尿明显的畸形红细胞尿、肾小球性蛋白尿可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症常有高血压肾功能恶化迅速 肾脏无缩小,22,急进性肾小球肾炎常起病急骤22,急进性肾小球肾炎病因,原发继发,23,急进性肾小球肾炎病因原发23,肾病综合征合并ARF,所有导致ARF的
10、因素（诱发因素的严重程度可轻）特发性ARF,24,肾病综合征合并ARF所有导致ARF的因素（诱发因素的严重程度,其他继发性肾小球疾病,系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎）感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病）肿瘤（多发性骨髓瘤）,25,其他继发性肾小球疾病系统性疾病（结缔组织病如系统性红斑狼疮、,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功
11、能衰竭,其他继发性肾小球疾病,26,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,急性间质性肾炎,过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质特发性间质性肾炎,27,急性间质性肾炎过敏、感染、肿瘤侵犯肾间质27,急性过敏性间质性肾炎,用药史过敏表现（发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大）可有少量尿蛋白，可有血尿尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多血嗜酸细胞增多、血IgE增多,28,急性过敏性间质性肾炎用药史28,急性肾小管坏死,有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入多尿期尿比重多40mmol/L尿肌酐/血肌酐1%、RFI1。,29,急性肾小管坏死有缺
12、血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）2,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,30,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,特殊类型ARF,急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）流行性出血热肝肾综合征,31,特殊类型ARF急性肾皮质坏死（多见于妊娠并发症）31,肾活检！,32,32,诊断思路,急性肾功能衰竭,肾前性氮质血症,肾后性尿路梗
13、阻,肾小球、细小血管疾病,肾小管间质疾病,急性肾大血管疾病,急性肾炎,其他肾细小血管疾病,急进性肾小球肾炎（原发、继发）,NS合并ARF,特殊类型ARF,急性间质性肾炎,急性肾小管坏死,慢性肾功能衰竭,其他继发性肾小球疾病,33,诊断思路急性肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻肾小球、细,并发症的诊断,ARF的重要并发症电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒）心血管系统（急性心力衰竭、严重心律失常）感染消化道大出血精神神经症状,34,并发症的诊断 ARF的重要并发症34,ARF处理原则,危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢得时间这在基层医院显得更为重要,35,ARF处理原
14、则危及生命的并发症必须急诊处理，为原发病的治疗赢,急诊处理,严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速先予以处理，同时准备急诊透析治疗。高钾血症：当血钾6.5mmol/L，心电图出现不良征象（如QRS变宽，心率变慢）时，应迅速治疗。措施包括：10葡萄糖酸钙1020mL慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。5NaHCO3100200mL静脉点滴，作用可持续数小时。髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）: 胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作用，持续数小时。值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。,36,急诊处理严重的高钾血症心力衰竭是临床
15、常见的急症，应迅速先予以,心力衰竭,首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量）同时进行透析准备。,37,心力衰竭37,代谢性酸中毒,严重时，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20mL。,38,代谢性酸中毒严重时，可口服或静脉补充NaHCO3。纠正酸中毒,ARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。透析的适应证是高分解代谢状态的病人（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血钾升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/
16、d）；非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/L，补碱后难于纠正。透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人病情重，血流动力学不稳定，不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。,39,ARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，,进一步处理,1原发病的处理原发病的及
17、时正确的处理是目前ARF预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。,40,进一步处理 1原发病的处理40,其他处理,饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/(kgd)为宜。每日最少摄入碳水化合物100g。饮食中应尽可能地减少钠、钾、磷的含量，钠钾的摄入每天不应超过20mmol。维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已透析治疗，不应严格限制热量、蛋白质和其他成分摄入。严格控制水、钠摄入量：在补充原先的体液缺失之后，应坚持“量出为入”的原则。轻度水过多，只需更严格限制水的摄入。如水明显过多，应即进行透析治疗以脱水。 其他并发症：感染、消化道人出血，与一般治疗相同。,41,其他处理41,谢谢！,42,谢谢！42,
