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1、危重症患者的早期识别及处理,ICU朱洁娜,1,您遇到过吗？,如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？,护士如何识别危重病人？,2,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,3,抢救记录常常是： X年X月X时X分，患者突然出现意识丧失，心跳呼吸停止，立即给于胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射（在之前1个小时，2个小时还是氧饱和度正常，血压在正常范围等）,大家来找茬,4,往往是: 突然发现患者病情突然变化 我们积极救治，精心护理，可患者还我们救治确实积极吗？精心护理了吗？,现实情况,5,但实际是：没有突然发生的病情变
2、化 只有突然发现变化的病情 潜在前兆风险我们发现了吗？关注了吗？ ,实际情况,6,普遍存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹大意麻木不仁熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙”盲目的轻信他人“传声筒、呼叫铃”,7,护理观察的重要性,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背不对患者进行细致观察难以保证患者的安全。,8,早期发现早期干预避免患者非肿瘤原因、非正常死亡,我们的工作重点,9,临床表现监护仪化验结果系统的了解和熟悉患者的病情,如何发现与识别,
3、10,烦躁意识改变呼吸血压氧饱和度疼痛化验尿量,发生变化前的常见临床表现,11,烦躁是休克前兆，常最早出现病情变化前的表现之一，切忌轻易错过是疾病加重的独立危险因素烦躁都有原因，要查找原因： 休克、心衰、缺氧、代谢性实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,烦躁,12,烦躁进一步发展，先兴奋后抑制镇痛药过量代谢性、呼吸性脑病等,意识改变,13,病情加重的独立危险因素呼吸表浅是病情变化的前兆呼吸急促是缺氧的代偿性表现： 纠正缺氧患者面罩吸氧必须是5L/min以上,否则不如鼻导管吸氧（通气过度患者可低流量给氧加面罩）,呼吸异常,14,休克早期心率快，血压稍高，高儿茶酚胺状态，忌用血管活性药物常见升压药
4、物的应用心率和心律的变化,血压,15,氧饱和度、氧分压与血红蛋白含量无关 血红蛋白很低时，指脉氧饱和度仍可为100%慢阻肺患者氧饱和度低，仍可耐受意义：反应患者氧合情况影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信，也不可全然不顾,氧饱和度,16,突然疼痛提示病情危重消化道穿孔，肿瘤破裂，肠梗阻，肠系膜血栓，胰腺炎等诊断不明时，禁忌药物止痛老年人病情重于症状,疼痛,17,红细胞压积（HCT）： 低是真低，高不一定真高乳酸（Lac） ： 反应微循环代 乳酸清除率更好的反应休克纠正情况,化验,18,尿量,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了
5、脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。,19,中心静脉压（CVP）,正常值：5-12cmH2O小于5：右心充盈不佳，血容量不足大于15-20：右心功能不良，负荷过大,20,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全,21,呼吸观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频
6、率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,22,血压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,23,个案分享,案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，
7、直径3mm.血常规：白细胞计数:2.6 *109/L、红细胞计数:2.41*1012/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *109/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,24,处理,。,护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情,护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。,25,案例
8、：患者，男，78岁，慢性阻塞性肺疾病加重期转入我科，入科时T38.2 , BP92/58mmHg,HR102次/分，R22次/分， SpO270%，鼻导管给氧后血氧改善。神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日14:50患者突然烦躁、呼吸急促、 R32次/分，血氧饱和度进行性下降，BP70/45mmHg,HR110次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,26,。,护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予面罩吸氧，NE18毫克入泵,护士乙：观察病人面色发绀，血氧进行性下降，立即开放气道，球囊辅助通气，同时汇报医生，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，血氧90%,27,危重病人病情变化
9、的紧急处置,呼叫医生，视情况执行CPR。,28,保持呼吸道通畅,病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。,29,确保病人安全,开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。,30,案例为昏迷患者持续泵入肠内营养液时未将床头抬高，造成反流误吸，最后抢救无效死亡,31,应对,1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2、制作
10、床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,32,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,配合医生行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁3、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 4、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。,33,病人心跳骤停时护士应怎么做?,5、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。6、所有用物不能
11、随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。7、在抢救后6小时内补写抢救记录.,34,危重抢救护理要点,物品准备的前瞻性,35,抢救室物品准备要求,急救物品定数量品种定点安置定人保管定期消毒、灭菌定期检查维修,当班护士要做到熟练掌握急救物品的摆放位置接班前要保持它的完好,护士要熟练掌握急救药品的数量品种规格及作用和副作用，在接班时要做好检查,36,在接到电话是要抢救的病人物品准备,危重病人,呼吸机,除颤仪,监护仪,吸痰机,洗胃机,心电图机,B超,抢救车,血气分析仪,必要时,37,气管插管的备物,38,其他,牙垫、10ml注射器、无菌手套、吸痰器吸痰管、简易呼吸球囊、胶布、呼吸机、石蜡油、棉签、听诊器
12、,39,运送病人物品准备,在运送危重病人住院或外出检查时,呼吸囊,急救箱,40,危重抢救护理要点,抢救配合的前瞻性,41,抢救主流程,发现病情危重,呼 救,立即果断处理致命问题,准确无误执行医嘱,准备完好的抢救用物,整理病人及用物,做好抢救记录,发现者不能离开病人,及时客观记录,记录抢救开始时间,42,案例1,患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，12次/月，每次约500g，便后有头昏、乏力表现。患者入院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量约1000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如果你是当班护士，应如何处理？,43,处理,立即派
13、他人通知医生。嘱患者立即平卧，头偏向一边，保持呼吸道通畅以免误吸，并取容器以承接呕血，以便估计出血。立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量。,44,处理：,建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液，以尽快补充血容量。进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告诉患者医生马上到，医生的抢救措施和手段都很先进，取得患者配合。,45,危重患者的 观察记录,46,危重患者的病情记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗
14、与护理记录的基本原则。,47,及时,护理记录必须及时，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。 应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,48,准确,记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未
15、见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。,49,完整,完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。,50,简要,记录内容应重
16、点突出、简洁、流畅，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。,51,清晰,分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。,52,53,54,最后分享几个临床常见的心电图,55,QRS-T波群完全消失。出现形状不一、大小不等、节律不整的基线摆动波形，频率约为200500次/分,56,室性心动过速,频率多在140200次/分，节律可稍不齐QRS波群宽大畸形，时间通常0.12s如发现P波，且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断,57,58,医生未到前能做什么？,接心电监护,测生命体征,吸氧、吸痰,心肺复苏、除颤,建立静脉通路,内 容,59,危重症患者的早期识别，早期处理 最大限度保障患者安全 我们的工作 知道并且发现 发现并且处理,60,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,61,THANKS,62,
