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1、贫血病人的护理anemia,广东药学院护理学院 王瑞,内科护理学,教 学 目 标,【掌握】1贫血的概念、临床表现；2缺铁性贫血病人和再生障碍性贫血病人的护理评估、主要护理问题、护理措施；3缺铁性贫血和再生障碍性贫血的临床表现、实验室检查。【熟悉】1贫血的分类；2缺铁性贫血和再生障碍性贫血的病因和发病机制；3缺铁性贫血和再生障碍性贫血的检查和治疗要点。【了解】缺铁性贫血和再生障碍性贫血的诊断和预后。,教学目标,【掌握】1、贫血的概念、临床表现；2、缺铁性贫血病人的主要护理问题、护理措施；3、再生障碍性贫血病人的主要护理问题、护理措施；4、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的临床表现。【熟悉】1、贫血的分
2、类；2、缺铁性贫血的病因和发病机制；3、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的检查和治疗要点。,【了解】1、骨、关节疼痛病人的护理；2、贫血的发病机制；3、贫血的诊断和治疗要点；4、再生障碍性贫血的病因和发病机制；5、缺铁性贫血和再生障碍性贫血的诊断和预后,一、贫血概述,（一）概念（二）贫血的病因和病机（三）贫血的分类（四）贫血的临床表现（五）贫血的诊断（六）贫血的治疗,（一）概念,贫血是指外周血液单位体积内血红蛋白量、红细胞数和/或红细胞压积（HCT）低于同年龄、同性别、同地区正常值的低限。其中以血红蛋白量最为重要，在判断是否贫血时应注意血 液稀释和浓缩的影响贫血是一个症状，不是一种独立的疾病，是不同
3、原因或不 同疾病所引起的一种病理状态返回,（二）贫血的病因和病机,红细胞生成减少造血物质的缺乏：如IDA、巨贫造血功能障碍：如再障、白血病红细胞破坏过多：如各种溶贫红细胞丢失过多：如各种急慢性失血返回,（三）贫血的分类,根据红细胞形态学分类,贫血的分类（二）,根据病因和病机分类：,轻度 90g/L 症状轻微 中度 60-90g/L 活动后感心悸气促 重度 30-59g/ 静息状态下仍感心悸气促极重度 30g/L 常并发贫血性心脏病,贫血的分类（三）,返回,按照血红蛋白的浓度分类,（四）贫血的临床表现,贫血最突出和最早的症状：疲乏、无力贫血最突出的体征：皮肤、粘膜苍白神经系统的症状：头晕、头痛、
4、耳鸣、记忆力下降、注意 力不集中；呼吸系统心血管系统：心悸、气促、活动后加重消化系统泌尿生殖系统其他：低热、感染,影响贫血症状轻重的因素：与贫血发生的急缓、程度、人体对缺氧的耐受力、是否存在基础疾病等有关。,返回,（五）实验室检查血常规：Hb、红细胞计数；MCV、MCHC；RC（鉴别诊断、疗效的观察和评价）尿常规和大便常规骨髓检查:涂片和活检肝肾功能病因相关检查,（六）贫血的诊断,诊断依据：根据临床表现、体格检查和 实验室检查贫血诊断步骤：首先确定贫血是否存在确定贫血的程度确定贫血的类型寻找贫血的原因返回,（七）贫血的治疗,1.病因治疗：积极寻找和去除病因是治疗贫血的首 要原则2.一般治疗：休
5、息和饮食，吸氧3.药物治疗：4.对症支持治疗：输血；预防控制感染；止血。返回,严格掌握输血指征：急性贫血Hb80g/L或Hct0.24慢性贫血疗效差、伴感染Hb60g/L或Hct0.20,二、缺铁性贫血iron deficiency anemia,（一）概述（二）铁的代谢（三）发病原因和机制（四）临床表现（五）治疗要点（六）护理,（一）疾病概述,1.定义 是指由于体内贮存铁缺乏，导致血红蛋白生成不足，红细胞生成受到障碍而引起的小细胞低色素性贫血。返回,2.发病情况贫血中最常见的一种类型；世界四大营养缺乏病之一；生长发育期的儿童和育龄妇女发病率较高,儿童贫血率在25左右，妇女贫血率在20左右，孕
6、 妇的贫血率则高达35。,（二）铁的代谢,铁的分布铁的来源和吸收铁的转运铁的贮存和排泄,1.铁的分布,（1）体内总量 ：男性50-55mg/kg，女性35- 40mg/kg（2）类型：功能状态铁 其中：血红蛋白含铁2/3； 肌红蛋白含铁15%； 各种酶含铁不超过10mg。贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素,2.铁的来源,内源性：衰老红细胞的破坏外源性：食物（植物和肉类食物） 需要量：1-1.5mg/d 孕、乳妇：2-4mg/d含铁丰富的食物有：肝、瘦肉、蛋黄、豆类 海带、木耳、香菇等乳类如牛奶含量最低,3、铁的吸收,吸收率：动物食品铁吸收率高（可达20%） 植物食品铁吸收率低（1-7%）吸收部位：十二
7、指肠和空肠的上段影响因素： 食物铁状态：二价铁较三价铁易吸收 胃肠功能：酸碱度 药物：VitC促进铁吸收 茶叶中的鞣酸与铁形成鳌合物，铁吸收减少75% 体内铁的储存量,4、铁的转运,Fe2+ 经铜蓝蛋白氧化 Fe3+ 与转铁蛋白 结合 与转铁蛋白受体结合（幼红细胞膜表面） 进入细胞内后铁与转铁蛋白分离 Fe2+原卟 啉+珠蛋白 血红蛋白总铁结合力：是指血浆中转铁蛋白能结合的铁的总量 转铁蛋白饱和度=血清铁总铁结合力100%,5.铁的贮存,形式：铁蛋白、含铁血黄素部位：肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统内 血浆中有少量的铁蛋白，但可以通过测定血浆铁蛋 白来了解铁的贮存情况。正常男性体内贮存铁约
8、为1000mg，女性约为300-400mg,6.铁的排泄,铁主要由胆汁或经粪便排出，育龄妇女主要经过 月经、妊娠、哺乳而丢失正常男性每日约丢失1mg正常女性每日约丢失1-1.5mg，一次月经丢失 40-80ml血液，大约失铁20-40mg返回,（三）病因和病机,（一） 需要量增加而摄入不足 1.婴幼儿、青少年、妊娠及哺乳期妇女。 2.饮食结构不合理；挑食、偏食；母乳喂养儿于6个月 后如不添加辅食。 （二）铁吸收不良 1.胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，饶过铁吸收部位。 2.长期腹泻和呕吐、肠炎、Crohn病等 3.茶叶、咖啡、抗酸药、H2受体拮抗剂,（三）铁损失过多 慢性失血是
9、成人缺贫最常见、最重要的原因； 老年人慢性贫血警惕胃肠道肿瘤消化道：溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他月经过多：子宫肌瘤、宫内节育器咯血：肺结核、肺癌、支扩等,发病机制,铁缺乏引起血红素合成减少而发生低色素小细胞性贫血细胞内含铁酶或铁依赖酶活性下降单胺氧化酶活性下降上皮蛋白质角化变性胃酸分泌减少运动后骨骼肌乳酸堆积增多，体力下降、疲乏,返回,（四）临床分期,根据缺铁病程，可将缺铁性贫血分为三期 1、铁减少期：缺铁隐匿期 2、无贫血的缺铁期：隐匿性缺铁 3、缺铁性贫血期,贫血的一般表现特殊表现-含铁酶及铁依赖酶活性降低所致1. 皮肤：干燥、皱缩，毛发干枯、脱落，指甲变平、 易脆，甚至反甲2. 粘膜：
10、口腔炎、舌炎、胃炎，严重者引起吞咽困难3. 神经、精神系统症状：易激动、烦躁、头痛等，少 数出现异食癖：表现为喜食生米、泥土、石子等4. 感染率升高 细胞免疫功能下降5. 生长发育 儿童生长发育迟缓返回,（五）实验室检查,1.血象 小细胞低色素性贫血： MCV80fl，MCH27pg， MCHC32%成熟红细胞大小不一，中央淡染区扩大网红正常或轻度增高白细胞和血小板计数多正常，少数减低,2.骨髓象增生活跃或明显活跃，红细胞系统增生显著， 以中晚幼红细胞为主。粒系、巨核系正常；铁染色显示骨髓小粒铁消失，铁粒幼红细胞15%。,3.铁缺乏的检查 血清铁（SI）64.44 mol/L(360mg/dl
11、) 转铁蛋白饱和度（TS，血浆铁/TIBC10%）15% 未饱和铁结合力（UIBC，未被结合的转铁蛋白）增高 血清铁蛋白（SF）12g/L 红细胞内游离原卟啉（FED）0.9 mol/L (50g/dl),（六）诊断,1、缺铁（潜在性缺铁期） 仅有体内贮存铁的消耗，SF和骨髓铁明显减少，血红蛋白及血清铁等正常，无贫血临床表现。2、缺铁性红细胞生成 红细胞铁的摄入较正常时减少，除SF和骨髓铁明显减少外，TS、FEP等也有异常，但血红蛋白正常3、IDA 缺铁性红细胞生成+小细胞低色素性贫血4、病因诊断,（七）治疗要点,病因治疗：关键补充铁剂中医中药,补充铁剂治疗,目的：使血红蛋白恢复正常水平。 补
12、充被消耗的贮存铁。方法：进食含铁丰富的食物口服铁剂（首选）如硫酸亚铁、富马酸亚铁、力蛮能、速力非注射铁剂：右旋糖酐铁、可莫非、山梨醇铁,一般原则 口服为佳 慎用注射铁剂 补足贮存 防止复发,有效指标 Ret升高，5-10d达到高峰2w后Hb升高，2m达到正常注意事项： 餐后服药忌与咖啡、茶、牛奶等同服可加用 Vit C Hb恢复正常后，仍需服药3-6m,1.若口服铁剂三周后仍无效，应考虑下列可能： （1）病人未按医嘱服药。 （2）诊断错误。 （3）有继续出血灶存在，损失铁量大于补铁量 （4）吸收不良。 （5）药物失效或含铁量不足。,2.注射铁剂-应慎用。 适应症： （1）口服铁剂有严重消化道反
13、应无法耐受。 （2）消化道吸收障碍，如胃十二指肠切除术 后，慢性腹泻。 （3）严重消化道疾病如消化性溃疡，溃疡性 结肠炎，服用铁剂后加重病情。 （4）需迅速纠正缺铁，如妊娠晚期贫血严重 ，或需及时外科手术者。,计算公式注射用铁总需要量(mg) 需达到Hb患者Hb (g/L) 体重(kg)0.33 第一天：50mg，以后每天100mg注意：过敏反应 肌注部位局部刺激，需深部肌注,返回,美国最近一项研究表明，牛奶加蜂蜜疗法，就能使儿童贫血大大改善。,（八）贫血病人的护理,活动无耐力 营养失调 低于机体需要量 有感染的危险 口腔黏膜改变 知识缺乏 潜在并发症-贫血性心脏病,【常用护理诊断】,营养失调
14、,饮食护理纠正偏食的不良习惯增加含铁丰富的食物促进食物铁的吸收加强口腔护理，增进食欲,【护理措施】,口服铁剂的护理：胃肠道反应：出现恶心呕吐，胃部不适；可从 小剂量开始，饭后服用避免影响铁吸收的因素：避免与牛奶、茶、咖 啡同时服用液体铁剂可使牙齿染黑：可使用吸管消除黑便的顾虑：注意补足贮存铁：Hb正常后再服用3-6月,注射铁剂的护理：深部肌肉注射，可促进吸收，减轻疼痛强调注射技术：不在皮肤暴露部位注射；更换针 头注射；可采用“Z”型注射法或留空气注射法注意不良反应：局部疼痛；面部潮红、恶心呕吐、头痛等；严重者可出现过敏性休克，应备好肾上腺素返回,活动无耐力,病情监测 症状体征 实验室资料 休息
15、与活动 制定合理的活动计划 给氧 严重患者给氧 输血或输血成分的护理 控制输液速度与量,潜在并发症-贫血性心脏病 相关因素 重度贫血引起心功能不全。 心率增加，心脏扩大。 主要表现 心率增加，心前区可闻及收缩期杂音，心脏扩大，心功能不全。,护理措施 向家属讲解引起贫血性心脏病的原因及如何预 防其发生。 环境：安静、舒适，尽量减少不必要的刺激。 卧床休息，减轻心脏负担。 病情监测：心率、呼吸、血压及贫血的改善状况。 必要时吸氧。 控制输液速度及总量，必要时记录24小时出入水量。,【健康教育】,疾病知识教育 休息与饮食指导 用药指导 注意保暖和个人卫生，防止感染 卫生知识宣教,三、再生障碍性贫血病
16、人的护理 (Aplastic Anemia，AA),一、疾病概述,（一）定义 再障是由多种原因引起的造血障碍, 导致红骨髓总容量减少, 骨髓造血功能衰竭，临床以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。,（二）发病情况发病率：0.72/10万.年（8688年统计）， 以慢性再障为主占83，近年来上升趋势。发病年龄：各年龄段，我国以青少年居多 男:女 1.92:1。亚洲地区发病率高、治疗难度大，死亡率高。我国北方高于南方,（三）分类遗传性AA和获得性AA原发性（67%）和继发性再障SAA和NSAA（临床常用）国内：急性和慢性,二、病因和发病机制,（四）病因化学因素：药物（包括氯霉素及抗肿瘤药） 20
17、化学物品（苯、杀虫剂）（尤其是小剂量长时期 接触易患病）与剂量有关：苯和抗肿瘤药物与个体敏感性有关：抗生素、磺胺药、杀虫剂,物理因素：发病率比正常人群高2040倍。生物因素：风疹病毒、EB病毒、流感、 肝炎病毒 遗传因素其它因素：免疫系统疾病、PNH、CRF、妊娠,（五）发病机制“种子”学说：致病因素直接损伤骨髓细胞内的DNA，致造血干细胞减少或有缺陷。“土壤”学说：造血微环境（包括骨髓微循环、基质细胞和神经体液因子所组成）异常 免疫学说：患者血浆可抑制正常骨髓的生长；患者的抑制性T淋巴细胞增多、NK细胞活力减低, 造血负调控因子-干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素2等增多，免疫抑制治疗有效。,
18、（六）临床表现进行性贫血、出血及感染和发热肝、脾、淋巴结一般无肿大临床类型 急性再障 重型再障（SAA-型） 慢性再障 重型再障（SAA-型） 非重型再障(NSAA),（一）急性型再障- 青少年 起病急、进展快，早期主要表现为出血与感染，随着病程的进展出现贫血且进行性加重，疗效差。 1)出血部位广泛，60%内脏出血。 2)皮肤、口咽、肺部及肛周感染多见。 3)易发生心衰。颅内出血和败血症是急性再障病人的主要死亡原因。,（二）慢性型再障成人 起病缓慢，以贫血为首起和主要表现。出血感染容易控制。少数到后期出现急性再障的临床表现，称为慢性再障急变型。体征：贫血面容、睑结膜、甲床苍白、皮肤出血点、严重
19、者伴心率增快,急慢性再障的鉴别,起病 急 缓出血 严重，常有内脏出血 轻，皮肤黏膜多见感染 严重，常有混合感染， 轻，以呼吸道为主 血象 血象 NS计数0.5 (x109/L) 血小板 20 网织红绝对值 15 骨髓象 多部位增生减低 增生减低或活跃，常有增生灶 预后 不良，多于半年内死亡 较好,并发症,贫血性心脏病病毒性肝炎血色病败血症感染性休克,（七）实验室检查,血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低，淋巴细胞 比例增高。 骨髓象：急性型：增生低下或极度低下；粒、红两系明显 减少，巨核细胞缺乏慢性型：由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不 同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少骨髓活
20、检：造血组织25 脂肪细胞75（正常11）,（八）诊断要点,87年全国再障会议诊断标准 全血细胞减少 无脾肿大 骨髓至少一个部位增生减低，必要时活检 排除其它疾病：AL、巨幼贫 一般抗贫血治疗无效 重型再障的血象标准 中性粒细胞绝对值0.5X109/L 血小板 20 X109/L 网织红绝对值 15 X109/L,（九）治疗要点,1.去除病因 2.支持治疗3.对症治疗4.免疫抑制剂5.促进骨髓造血6.改善骨髓微循环7.骨髓移植（BMT）,1.支持治疗,注意个人卫生NS0.5X109时采取保护性隔离措施,2.对症治疗,控制感染：抗生素、白细胞混悬液输注控制出血：止血药物：VC、VK、止血敏、止血
21、芳酸女性患者防月经过多，预防性使用雄激素严重者输注浓缩血小板6-10u、新鲜冰冻血浆纠正贫血：严格掌握输液适应症，考虑输CRBC、脐带血 为主,3.针对不同发病机制的治疗,免疫抑制剂：ATG、ALG、环孢素雄激素：刺激肾脏产生更多的促红细胞生成素，是慢性再 障的首选药物。丙酸睾九酮50100mg，im，每天或隔天1次康力龙（stanozolol）2mg tid 安雄，40mg tid 血管扩张剂：654-2脊髓神经兴奋剂：硝酸士的宁、叶秋碱造血细胞因子免疫调节剂脾切除,二、再生障碍性贫血病人的护理,病史评估 了解其起病急缓，治疗过程，居住环境、职业是否受有害物质影响，有否病毒感染史，用药史、出
22、血史。 身体评估 贫血程度；体检有无发热；上呼吸道、肺部感染；牙龈、鼻、粘膜、皮肤出血，血尿，血便，阴道出血；有无出现药物副作用等。 实验室检查心理社会资料评估,【护理评估】,【常用护理诊断】,1活动无耐力 与贫血有关 2有感染的危险 与粒细胞减少有关 3有损伤的危险 4自我形象紊乱 与雄激素引起的不良反应有关 5. 潜在并发症-脑出血 与pc过低有关,【护理措施】,1.活动无耐力 （1）注意观察病情变化 （2）指导休息与营养 根据病情制定活动计划，必要时卧床 休息，饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化清淡。 （3）吸氧 （4）遵医嘱输血,2. 有感染的危险（1）观察有无感染征象 （2）鼓励
23、进高蛋白、高热量、高维生素食物 （3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染 进餐前后，睡前、晨起用盐水漱口 保持皮肤清洁，定期洗澡 ，会阴清洁肛周护理：睡前便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，保 持大便通畅（4）预防外源性感染 室内空气消毒、减少探视 （5）保护性隔离或遵医主输浓缩粒细胞液，增强机 体免疫力,3.有损伤的危险 出血 （1）病情观察 （2）血小板低于50X109/L应减少活动，增加卧床休 息，防止身体受伤，进高蛋白，高营养，高维 生素易消化食物，升血止血食物。 （3）皮肤出血预防 （4）鼻出血的预防及护理 （5）口腔牙龈护理,（6）关节腔出血，深部组织出血的预防护理 制动，卧床，抬高患
24、肢，固定于功能位。给予 冰袋冷敷，或采取绷带压迫止血。 （7）内脏出血 （8）眼底及颅内出血 （9）输血和成分输血的护理,睡眠不足、情绪激动是颅内出血的主要诱因,4.自我形象紊乱 与病人家属建立信任关系 用药护理 雄激素的护理： 1)注射注意事项：深部缓慢分层肌内注射，经常更换 注射部位，必要时局部热敷。 2）副作用：痤疮、毛发增多、声音变粗、体重增加 、女性闭经及男性化、肝功能损害等 3）应向病人说明雄激素治疗显效较慢，治疗23个 月网织红细胞计数升高，半年无网织红细胞计数 及血红蛋白上升才视为无效，需坚持完成疗程。,健康指导-p328,疾病知识宣教 自我病情监测 生活指导：休息和饮食 避免感染和加重出血 心理调适指导 用药和随访指导 预防疾病的发生和反复,谢谢！,
