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1、淹溺急救专家共识,中华急诊医学杂志,1,溺水所致的心脏骤停从机制上来说明显不同于我们通常所说的心源性心脏骤停，这个不同点直接影响了复苏的顺序。 2015年10月，美欧相继发布了特殊场合的心肺复苏指南。中华急诊医学杂志2016年12月第25卷第12期旁观者、受训营救员、急诊医生采取及时有效的行动对于溺水者而言将是死亡与生存的巨大差异。,2,国际复苏联盟（ILCOR）将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。淹溺并非时间上某一点的概念，其含义是气道入口形成一道液/气界面，它可阻止人进一步呼吸，在这一过程之后，无论患者者存活或死亡都属于淹溺概念的范畴。淹溺（drowing）可分为淹没（sub
2、mersion）和浸泡（immersion）。淹没指面部位于水平面以下或受到水的覆盖，此时数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。浸泡是指头部露出于水平面之上，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。尽管水花溅在脸上或者在失去意识状况下脸部下垂沉入水中会造成水的误吸，但大多数情况气道是开放的。两类患者都经常会出现低体温。,如果淹溺者被救，淹溺过程则中断，称为“非致命性淹溺”。如果是因为淹溺而在任何时候导致死亡的，那么就叫做“致命性淹溺”。不再使用“湿或干性淹溺、主动被动静默性淹溺、二次淹溺、“濒临淹溺”等名词。,3,病理生理,当患者被水淹没时之后，淹溺者起初会屏住呼吸，在这一过程中，淹溺者会反复吞水。随着
3、屏气的进行，淹溺者会出现缺氧和高碳酸血症。喉痉挛反射可能会暂时地防止水进入到肺内。然而最终这些反射会逐渐减弱，水被吸入肺内。 研究显示，无论肺内水量多少，亦或是吸入海水还是淡水，从临床的角度并没有实质性区别，这几种情况共同之处都是缺氧。此时逆转缺氧可以防止心搏骤停。,通过有效的人工通气迅速纠正缺氧是淹溺现场急救的关键。无论是现场第一目击者还是专业人员，初始复苏时都应该首先从开放气道和人工通气开始。,4,欧洲复苏协会提出了淹溺生存链的概念，它包括五个关键的环节：预防、识别、提供漂浮物、脱离水面、现场急救。,淹溺生存链,5,淹溺的预防,有关部门应根据水源地情况制定有针对性的淹溺预防措施，包括安置醒
4、目的安全标识或警告牌，救生员要经过专业培训。应对所有人群进行淹溺预防的宣传教育。过饱、空腹、酒后、药后、身体不适者避免下水或进行水上活动。儿童、老年人、伤残人士避免单独接近水源。游泳前应做好热身步骤、适应水温，减少抽筋和心脏病发作的可能性。远离激流，避免在自然环境下使用充气式游泳圈。不建议公众使用过度换气的方法进行水下闭气前的准备。如有可能，应从儿童期尽早开始进行游泳训练。在人群中普及心肺复苏术可大大提高淹溺抢救成功率。,6,第一目击者救援,当发生淹溺事件，第一目击者应立刻启动现场救援程序。首先应呼叫周围群众的援助，有条件应尽快通知附近的专业水上救生人员或110消防人员。同时应尽快拨打120急
5、救电话。第一目击者在专业救援到来之前，可向遇溺者投递竹竿、衣物、绳索、漂浮物等。不推荐非专业救生人员下水救援；不推荐多人手拉手下水救援，不推荐跳水时将头扎进水中。在拨打急救电话时应注意言简意赅，特别要讲清楚具体地点。先说区县、再说街道及门牌号码，最好约定明显城市或野外标志物等候，一旦急救车到来可迅速引领医疗人员到现场。不要主动挂掉电话，并保持呼叫电话不被占线。呼叫者应服从于调度人员的询问程序，如有可能，可在调度指导下对患者进行生命体征的判断，如发现患者无意识无呼吸或仅有濒死呼吸，可在120调度指导下进行徒手心肺复苏。此时，120调度人员应指导第一目击者清理患者口腔异物，开放气道，进行人工呼吸和
6、胸外按压。淹溺患者出现心搏骤停不推荐单纯的胸外按压指导。,7,专业人员水中救援,现场营救应尽一切可能。一旦将患者救出，除非有明显的不可逆死亡证据（尸僵、腐烂、断头、尸斑等），均应立即复苏，并在能够保持按压质量的前提下尽量转送到急诊室进一步治疗。除非是浅水跳水、使用水滑道、滑水运动、风筝冲浪、赛舟等高风险情况，否则无需实施脊柱防范措施。不建议救生员在水中常规固定颈椎，应立即将淹溺者移离水中，特别是在淹溺者无脉搏、无呼吸时。一旦将患者救上岸，应在不影响心肺复苏的前提下，尽可能去除湿衣服，擦干身体，防止患者出现体温过低（低于32）。,8,水中人工呼吸,对于呼吸停止者，尽早开始人工呼吸可增加复苏成功率
7、。专业救生人员可在漂浮救援设施的支持下实施水中通气。不建议非专业救生人员在水中为淹溺者进行人工呼吸。,9,岸边基础生命支持,基础生命支持应遵循A-B-C-D顺序，即开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常规手法开放气道。不应为患者实施各种方法的控水措施，包括倒置躯体或海姆立克氏手法（Heimlich maneuver ）。开放气道后应尽快进行人工呼吸和胸外按压。,10,应将患者置于平卧位，头高足低位会降低脑血流灌注，头低足高位则会导致颅内压增高。如患者存在自主有效呼吸，应置于稳定的侧卧位（恢复体位），口部朝下，以免发生气道窒息。,体 位,11,人工通气,
8、淹溺患者上岸后应首先开放气道，口鼻内的泥沙水草要及时清理。用5-10s观察胸腹部是否有呼吸起伏，如没有呼吸或仅有濒死呼吸应尽快给予2-5次人工通气，每次吹气1s，确保能看到胸廓有效的起伏运动。有时由于肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需要更长的时间通气。但通气压力越高则可能会造成胃的膨胀，增加返流，并降低心输出量，建议训练有素者可实施环状软骨压迫（cricoid pressure）以降低胃胀气并增强通气效力，不推荐未接受培训的人员常规使用此方法。在人工通气时，患者口鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏。,12,胸外按压,不建议在水中实施胸外按压，不建议实施不做通
9、气的单纯胸外按压。注意提高胸外按压的质量，如有可能，尽量让体力充沛的人员实施胸外按压。2015年国际复苏指南推荐成人按压深度5-6cm，但需警惕目前没有中国人合理按压深度的可信数据，在初始按压时要根据胸骨弹性调节到胸壁可完全回弹的最大可接受深度，避免肋骨骨折。如果患者出现呕吐应立即将其翻转至一侧，用手指、吸引器等清除呕吐物防止窒息。怀疑脊椎损伤者应整体翻转。根据2015国际复苏指南建议，在一些特殊转运情况下的转运过程中，如海滩、山地、绞车悬吊等，推荐使用自动体外按压设备进行移动过程中的复苏。,13,早期除颤,在CPR开始后尽快使用AED。将患者胸壁擦干，连上AED电极片，打开AED，按照AED
10、提示进行电击。如果患者在水中，使用AED时应将患者脱离水源。但当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。,半自动体外除颤器（AED）是否常规地配备在水上活动的场所一直存在争论。少量的研究显示淹溺患者上岸后心搏骤停的心律大多数是心室静止（asystole）。但是一旦出现可电击心律，AED仍然可以迅速逆转病情。故2015年国际复苏指南、美国心脏协会指南及欧洲复苏指南仍然建议尽快使用AED。,14,基础生命支持流程,判断意识，如果没有；呼叫援助并启动EMS；判断呼吸、脉搏（仅限专业人员）；开放气道；给予2-5次人工呼吸（如有可能连接氧气）；开始30:2的心肺复苏；尽快连接AED依照提示操作。,15
11、,高级生命支持,由于常常需要较高的通气压力，高级气道与球囊面罩通气相比，在保护气道减少胃返流提高胸外按压比值等方面更具优势，有条件应尽快置入。气管插管与声门上气道相比可以提供更好的气道保护和呼吸管理。在尝试气管插管前应给予充分的预给氧。确认气管插管位置后，调节吸入氧浓度使SpO2维持在94%-99%之间。建议以血气分析结果确认氧合与通气是否足够设置呼吸末正压（PEEP）5-10cmH2O，如果严重缺氧则可能需要15-20cm的PEEP。如需要可进行胃管减压。,1 、气道与呼吸,16,2、循环与除颤,如果淹溺者处于心脏骤停，遵循高级生命支持标准流程抢救。如果淹溺者低体温，则按照目标体温管理流程进
12、行处理。院前治疗首选外周大静脉（如肘正中、颈外静脉），紧急骨髓腔内注射（IO）可作为替代方法，此时不推荐气管内给药。不管是海水淹溺还是淡水淹溺，如果低血压不能被纠正，均应给予快速的生理盐水补液。无论是海水淹溺还是淡水淹溺，其对人的的电解质的影响很小，通常不需要进行特殊治疗。无论淹溺患者是否伴有严重的低体温（低于30摄氏度），只要出现室颤就应立即除颤。由于缺氧和低体温的影响，除了有限证据提出可给予对初始标准剂量无反应的患者提高剂量外，目前没有新的证据支持与反对给予淹溺患者高剂量肾上腺素的临床收益。故推荐给予标准剂量的肾上腺素（成人：1mg，IV/IO，儿童及婴儿：0.01mg/kg，IV/IO，
13、每3-5min重复）。对于在治疗过程中长时间处于低温状态的患者，需要警惕药物蓄积的问题。,17,3、 复苏后生命支持,无论病情轻重，所有经历过淹溺的病人均应常规到医院观察或治疗。危重患者一旦气管插管成功，应予妥善固定，及时吸引，维持气道通畅。根据临床情况给予保护性通气预防ARDS。放置胃管减压。常规检查胸片、心电图、血气分析等。大多数患者会发生代谢性酸中毒，此时应首先通过改变呼吸参数予以调节。不推荐常规使用碳酸氢钠。如果患者淹没于污水中则考虑预防性使用抗菌素，如果明确有感染则应给予广谱抗生素治疗。 当考虑伴有心功能不全时，液体复苏不能稳定循环时，超声心动结果可指导临床决定如何使用正性肌力药物和
14、缩血管药物。,18,4、神经预后：神经预后主要取决于缺氧的时间。,早期积极进行评估和治疗神经功能恶化。常规治疗的目标是实现正常的血糖值、动脉血氧饱和度、二氧化碳分压，避免任何情况下增加大脑新陈代谢。处于严重低体温的淹溺病人在早期复苏时往往需要实施积极的复温措施。自主呼吸和循环恢复后，为了改善神经预后则可能受益于主动性的诱导低温。推荐诱导体温的核心温度保持32-36之间至少24h。对于伴有脑水肿、抽搐的患者，首选较低温度；而对于伴有严重出血创伤的病人应首选较高温度。推荐检查临床症状、电生理、影像、血液标志物进行积极的神经学评测。淹溺复苏后患者要积极预防和处理系统性炎症反应综合征（SIRS）。,19,终止复苏,推荐对所有淹溺患者实施尽可能的医疗救治行为。不做复苏应有如尸斑、腐烂、断头、尸僵等明确不可逆的依据。在持续高级生命支持条件下30min内未出现任何生命迹象可考虑终止复苏。医疗人员亦可根据具体情况适当延长复苏时间。不建议进行没有意义的过度救治，这种行为浪费了急救医疗资源，降低城市总体抢救成功率。,20,Thanks you,21,
