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1、神经外科术后感染,1,目,录,CONTENTS,2,-,神经外科常见疾病类型,疾病类型,肿瘤性疾病,大型综合性医院神经外科以肿瘤患者为主，大多数需要进行手术治疗,脑出血,患者年龄大而且多伴有基础疾病,脑外伤,患者开放性伤口多为类伤口，需进行清创缝合，有些还需手术治疗清除颅内血肿或去骨瓣减低颅内压力,无论是外伤还是手术，都易造成病原菌侵入而导致感染且神经外科患者多病情危重，常伴有不同程度的肢体功能障碍或意识障碍，全身状况差，这增加了感染的风险感染已成为神经外科重症患者死亡的一项重要病因，有效的抗感染治疗是抢救神经外科重症患者的重要任务之一,3,神外患者感染的特点,4,我国神经外科医院感染常见部位
2、,神经外科医院感染主要包括下呼吸道感染、泌尿道感染、手术部位感染等。一项荟萃分析对38834例神经外科住院患者的分析显示：呼吸道感染占神经外科医院感染的54，泌尿道感染占14.0，手术部位感染为13.2，血源性感染为2.8,1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.,5,术后感染常见部位,6,颅脑术后并发颅内感染高危因素：,统计结果显示颅内感染与性别、年龄、是否急诊手术、环境温度均无关。,与以下因素存在明确的相关性:是否脑室外引流留置引流管时间长短是否二次手术是否脑脊液漏是否后颅凹入路有无手术显微镜应用是否手术时间4h是否清洁手术,7,降
3、低感染率手段引流时,01,引流的时间：1周内,最长2周。,02,引流管引出口：不能在原切口处直接引出,因在头皮下潜行约12cm后在原切口旁引出,防止细菌逆行感染。,03,引流瓶放置高度：适当,避免脑脊液倒流回脑内增加感染可能。,04,引流管冲洗：适时可用庆大霉素稀释液冲洗引流管, 不冲洗脑内段。操作要得当。,05,拔管时关闭引流管阀门,拔除后及时缝合拔管处头皮。,8,常见引起感染的高危因素,近年来神经外科抗菌药物主要是头孢菌素,临床上的广泛使用使得产-内酰胺酶的细菌不断增多,其中最突出的问题是细菌对第三代头孢菌素和新的广谱-内酰胺类抗生素的耐药率逐年上升,这使得对神经外科术后颅内感染的预防和治
4、疗的有效率降低。,抗生素应用不规范,医院感染与侵人性操作的相关性十分明显,侵入性导管的使用是发生医院感染的重要因素之一。留置胃管、鼻饲的患者可以因意识状态改变、抑酸药物的应用、胃管的影响、鼻饲途径的影响而增加发生误吸的危险性,侵入性导管感染,有研究表明,手卫生已经成为降低医院感染最可行、最重要的措施,甚至曾有研究表明,加强医务人员洗手可降低50.0%的感染率,医护人员及病房环境,9,医院感染危险因素的单因素分析,10,目,录,CONTENTS,11,早发性医院获得性肺炎（HAP）非耐药菌多见,B,早发性HAP的病原菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌，
5、对常用抗菌药物的敏感性较高，预后较好,A,神经外科HAP发病率在6.11%6.94%，高于我国平均HAP发病率2.33%,12,HAP患者感染MDR病原菌的危险因素,若早发性HAP存在MDR病原菌危险因素，则应按照迟发性HAP治疗,感染MDR病原菌的危险因素既往90 d内接受过抗菌药物治疗本次住院时间5 d所在社区或病区的细菌耐药率高居住在养老院或护理院免疫抑制疾病或免疫抑制治疗,13,迟发性HAP以耐药肠杆菌科细菌和非发酵菌多见,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,不动杆菌,MRSA,嗜麦芽窄食单胞菌,迟发性HAP或VAP的病原菌还包括,耐药性高，可能存在MDR菌株，病死率较高,14,2. Srin
6、ivas D, et al. Neurol India, 2011, 59(2): 195-198.,神经外科术后脑膜炎最常见的致病菌是非发酵革兰阴性菌（NFGNB）（27.3），其次是铜绿假单胞菌（15.6）和克雷伯菌属（12.6）,神经外科术后脑膜炎的常见致病菌,15,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁,神外患者颅内感染仍以G+菌多见，MRSA和MRCNS检出率高；但近年，G-菌所占比例呈上升趋势,3. 李倩, 等. 中国感染控制杂志, 2015, 14（3）: 159-165.,16,神经外科患者脑脊液病原菌分布变迁,一项研究对我国1994年至2004年间发表的有关开颅术后发生颅内感染的4
7、6篇文献资料进行荟萃分析，结果显示临床颅内感染病原菌的阳性率检出为55.41%，以G+球菌为主,4. 靳桂明, 等. 中国临床神经外科杂志, 2007, 12（3）: 149-151.,17,18,目,录,CONTENTS,19,SSI感染的治疗原则,细菌性脑膜炎是严重感染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后应立即开始抗菌药物经验治疗,目标性治疗：根据革兰染色涂片及病原学培养结果、药敏、临床疗效选择病原菌治疗药物,1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.,20,SSI病原菌目标治疗,一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药
8、敏选择抗菌药物葡萄球菌属：对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力优于万古霉素肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦铜绿假单胞菌：可用环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等。碳青霉烯依然可选，尤其对于MDR或者PDR菌株,1. 中华医学会神经外
9、科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.,21,HAP病原菌目标治疗,开始初始经验治疗48-72h后，根据临床治疗反应和病原学培养结果进行临床评估若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗感染治疗药物若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗如果病原菌不是非发酵菌，初治反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的2-3周缩短至1周，推荐短期的抗菌药物治疗,1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013,
10、 93(5): 322-329.,22,HAP MDR病原菌的药物选择,铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，建议使用联合治疗方案。推荐使用具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶）不动杆菌属：不动杆菌对常用抗菌药物的耐药日益严重，应当根据当地耐药监测数据选择抗菌药物。对不动杆菌耐药率较低的药物包括：含舒巴坦的抗菌药物（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）产ESBL肠杆菌科细菌：对碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦）的耐药率均低于10。临床推荐碳青霉烯类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,1. 中华医学会神经外
11、科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.,23,MDR/XDR不动杆菌联合方案,5. 陈佰义, 等. 中华医学杂志, 2012, 92(2): 76-85.,24,产ESBLs肠杆菌科细菌,产ESBLs肠杆科细菌感染的抗菌治疗原则,6. 周华, 等. 中华医学杂志, 2014, 94(24): 1847-1856.,25,嗜麦芽窄食单胞菌,治疗选用药物有SMZ/TMP-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素类（替加环素）黏菌素抗假单胞菌头孢菌素
12、耐药率高，且应用过程中可诱导耐药碳青霉烯类抗生素天然耐药氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐,7. 周华, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(16): 1203-1213.,26,头孢哌酮的脑膜通透性,1. 中华医学会神经外科学分会, 等. 中华医学杂志, 2013, 93(5): 322-329.,常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：,27,头孢哌酮/舒巴坦治疗中枢神经系统感染,头孢哌酮/舒巴坦有脑膜炎适应症,8. 注射用头孢哌酮舒巴坦钠说明书.,28,16例细菌性脑膜炎患者接受头孢哌酮治疗，每日总剂量4.5-9.0 g，分3次或4次给药。在第1、3、5、7天每日输液结束后4小时测头孢哌酮
13、血液浓度和脑脊液浓度,9. Cristiano P, et al. Infection, 1989, 17(6): 378-381.,头孢哌酮的脑脊液浓度,天,血液浓度,脑脊液浓度,29,舒巴坦的脑膜穿透率,脑膜炎患儿接受舒巴坦治疗后脑脊液（CSF）浓度,舒巴坦（50mg/kg/d）联合广谱青霉素分4或6次静脉滴注通过腰椎穿刺获得脑脊液样本样本1在首次给药后24到48小时获得，样本2在样本1取样后1-5天（平均3天）获得，样本3在样本1取样后6-11天（平均8天）获得,10. Foulds G, et al. Antimicrob Agents Chemother, 1987, 31(11): 1703-1705.,30,XDRAB基于替加环素联合舒巴坦钠的治疗能提高治愈率,11. 邱炳辉, 等. 中华神经外科杂志, 2014, 30（6）: 586-588.,31,总结,头孢哌酮/舒巴坦是神经外科医院获得性肺炎经验性治疗的首选药物，尤其是迟发性或者合并MDR高危因素者头孢哌酮/舒巴坦是G-杆菌肺部感染目标性治疗基于联合用药的基础（氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类等）头孢哌酮/舒巴坦是CRAB颅内感染基于联合用药方案的药物,32,
