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1、腹腔感染的诊断和治疗,宁波李惠利医院 ICU 金雨虹,腹腔感染腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染定义Intra-abdominal Infections,狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病,腹腔感染(Intra-abdominal Infections),复杂性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔脏器穿孔破裂，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗非复杂性腹腔感染：手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后24h,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔
2、多为革兰阴性菌、厌氧菌多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等,腹腔感染的诊断,临床怀疑腹腔感染感染的表现腹部症状、消化道症状必要的实验室检查 -血常规、CRP、PCT等明确腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手术探查,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源适当消除坏死组织腹腔冲洗腹腔双套管冲洗引流CT或B超引导的脓肿穿刺引流腹腔开放疗法,复苏处理感染源清除感染源清创坏死组织引
3、流应用抗菌药物营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌减少复发的可能尽快促进感染症状的消退避免SSI,11,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,IDSA Guidelines. Clin Infect Dis, 2010;50:133-164,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs发生率SMART, 2002-2012, IAI, China,Data not published,北京协和医院杨启文教授提供,13,产ESBLs比例（Chinet监测2005-2012）,我
4、国耐药监测ESBLs的发生率（主要是院内分离菌）,%,Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,year,大肠、肺克感染治疗最关注,主要是：是否产ESBLs,2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,2012年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率,2012年15家医院14154株大肠埃希菌耐药率（%）,2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）,2
5、012年15家医院9576株克雷伯菌属耐药率（%）,2012年13家医院产与非产ESBLs克雷伯菌属的耐药率（%）,2012年15家医院3031株肠杆菌属细菌耐药率（%）,对3种碳青霉烯类的耐药率上升对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率20%,产ESBLs菌株感染治疗药物,治疗药物 碳青霉烯类 复合制剂 头霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 磷霉素 甘氨酰环类 （替加环素） 多粘菌素 呋喃妥因等,也可取得临床疗效，但一般不作为首选。,根据病情分层治疗国内ESBLs菌株感染治疗,1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗
6、效不佳 时可改碳青霉烯类；3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。,1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗2.监测症状、体征、血炎症指标变化,2012年15家医院7271株铜绿假单胞菌耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,我国不动杆菌药物选择方案与推荐剂量,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂
7、志 2012, 92(2):76-85,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可根据药敏结果选用-内酰胺类抗生素等抗菌药物； （2）MDRAB感染： 根据药敏选用 头孢哌酮/舒巴坦、 氨苄西林/舒巴坦或 碳青霉烯类抗生素， 联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等； （3）XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案 两药联合用药方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环 素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类
8、抗生素等 以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素29-31。 三药联合方案有： 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,2012年15家医院19613株非发酵菌耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦院内
9、感染中的地位,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择,34,腹腔感染合理选用抗菌药物原则,（1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物（2）组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物（3）除药物治疗之外，引流至关重要,35,胆汁浓度高的抗菌药物,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓
10、度,36,血-胰屏障穿透力强的药物,急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）VIII。中华外科杂志，2004, 42(2): 117-118,37,头孢类抗菌药物在胆汁中的浓度,梁力建等中华消化外科杂志，2007, 6(2): 107-11,38,胆汁中药物浓度(mg/ml)(2g静注时),致病菌MIC90(mg /ml)凝固酶阴性葡萄球菌16(产内酰胺酶)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌1大肠埃希菌0.5不动杆菌0.12
11、,13.4mg/ml,2,248mg/ml,200015002010210.50.10,2 4 6 24,(时间),头孢哌酮舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度与重要致病菌MIC90值的对比,39,头孢哌酮/舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染,胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度与重要致病菌MIC90值的对比,头孢哌酮舒巴坦,致病菌MIC90(mg /ml)铜绿假单胞菌8金黄色葡萄球菌2肺炎克雷伯菌2阴沟肠杆菌1大肠埃希菌0.5不动杆菌0.12,腹腔渗出液中药物浓度
12、(mg/ml)(2g2d静注时),2010210.50.10,术后1日,2日,3日,40,细菌性肝脓肿抗菌药物选择,抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌哌拉西林甲硝唑、三代头孢菌素甲硝唑复合制剂甲硝唑、碳青霉烯类喹诺酮类甲硝唑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,41,重度急性胆囊炎经验性抗菌治疗方案,J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:8390,42,头孢哌酮舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究,
13、治疗后体温显著迅速下降,治疗有效率高达87%,中华医院感染学杂志2008，18（4）：552-5,43,临床病例,患者女性，75岁反复右上腹痛7年，再发伴发热1天血常规WBC 11.3*109/L，N 92.7%B超：1.胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2.左肝内胆管积气：胆总管及右肝内胆管扩张,44,体温曲线,45,腹腔感染抗菌药物的选择,单一用药：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南联合用药：头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑单环类：氨曲南+甲硝唑,46,抗菌药物不能代替引流,脓肿要引流胃肠道穿孔要修补或切
14、除腔静脉导管要拔除,47,经验性抗菌治疗,当地耐药现状,药敏结果,合理用药！,小结,1、腹腔感染的治疗原则是处理感染源及抗菌药物、营养等治疗；2、腹腔感染并不是单一菌，而是多种细菌，包括：肠杆菌为主，同时伴有铜绿，兼有厌氧菌及阳性菌的混合感染。那在经验性治疗时要选择一个广谱覆盖的药物；3、对于肠杆菌科细菌，碳氰酶烯类耐药率最低，舒普深其次。,小结,4、非发酵菌仍旧是细菌耐药的首要难题，尤其是铜绿和不动杆菌。舒普深是对非发酵菌整体耐药率最低的抗生素。5、经验性抗菌药物要根据当地耐药状况，药敏结果合理用药；,THANK YOU！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例
15、为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教
16、学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基
17、础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四
18、、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为
19、框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，
20、注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,
21、（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。
22、）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
