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1、腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南,1,腹腔镜疝修补的优点和缺点,优点切口、美容较快恢复正常活动感染发生率低解剖标志清晰对双侧疝、复发疝、 “隐匿疝”,缺点 需全麻费用稍高学习曲线长,2,掌握腹腔镜疝修补的意义,腹腔镜疝修补是疝修补中的一种有效治疗手段，其安全性、合理性和有效性通过循证医学的方法已得到证实。可使医生的治疗手段多样化，利于为病人提供个体化服务，满足病人多样化的需求。,3,经腹腹膜前修补术（TAPP）,4,术前准备,TAPP术前准备与开放式手术相同。建议气管内插管，全身麻醉。头低脚高1015，平卧位。术者位于病人患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。,
2、5,套管穿刺,脐孔穿刺，建立CO2气腹至2.0kPa。常规置入3个套管：脐孔置1012mm套管放置30腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。双侧疝时两侧的套管应置于对称位置。,6,腹腔探查,5条皱襞和2个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成3个陷窝：（1）膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。（2）内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位。（3）外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，
3、是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。,7,膀胱上窝,内侧陷窝,外侧陷窝,外侧陷窝,内侧陷窝,腹腔探查,观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型,8,9,腹膜切开,在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜。,有两点需注意：内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱。切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。,10,疝囊的处理斜疝,小的疝囊拉回腹腔，无需高位结扎。大的疝囊横断疝囊，远端旷置。脂肪瘤应切除腹膜前环：一条连接于
4、腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层,11,精索腹壁化,腹膜反折,12,13,疝囊的处理直疝,直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。直疝缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。较大的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿发生率。,假性疝囊,14,疝囊的处理股疝,股疝疝囊处理原则与直疝相同。完成直疝三角区的解剖后，应检查股环。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。,1
5、5,关键解剖结构辨认,16,17,特殊解剖结构,危险三角：在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom 三角），此处严禁过度分离和钉合补片，否则会引起致命的出血。疼痛三角：位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。死亡冠：在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡病例的报道，称为死亡冠或死亡环。耻骨后静脉丛：在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血
6、管支。不能过于深入分离耻骨膀胱间隙，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。,18,腹膜前间隙的分离范围,疝囊游离后，先分离retzius间隙，然后分离bogros间隙分离的大致范围：内侧至耻骨联合并越过中线外侧至髂腰肌和髂前上棘上方至联合肌腱上23 cm内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm外下方至精索腹壁化,19,巴德公司3D MAX补片放置,标志性定位结构帮助补片轻松放置,1.M标记指向中线2.隆起部分贴合于腹股沟韧带3.凹口与髂血管贴合4.尖端外侧缘指向髂前上棘5.闭合的边缘条帮助补片展开,20,是否需要固定补片,选用足够大的补片（10 cm1
7、5 cm）、长径4 cm的斜疝可以不固定补片。补片的固定可采用缝合、疝固定器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，目前多倾向于使用医用胶固定补片。如果采用缝合或疝钉，必须注意只有4 个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。,21,腹膜关闭,腹膜关闭可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。术后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的疝囊是否关闭，以免发生术后肠粘连。,22,术后处理,术后6 h 恢复流质或半流质饮食24 h 恢复普食术后24 h 可出院。,23,全腹膜外修补术（TEP）,24,套管置入的部位和方法：,第一套管的置入部
8、位与方法采用开放式方法，于脐孔下0.51.0 cm 处行1.0 cm 左右的小切口，直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌前鞘。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开，进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，伸入剪刀或弯钳，扩大此间隙，将1012 mm 第一套管置入腹膜前间隙。,25,26,套管置入的部位和方法：,第2、3 套管的穿刺部位中线位：第2、3 套管均使用5 mm 套管，在脐孔与耻骨联合正中联线约上1/3 和下1/3 处穿刺入腹膜前间隙。目前最常用的方法。中侧位：第2 套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，
9、然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第3 套管。该方法不能用于双侧疝的操作。双侧位：在第1 套管的穿刺部位伸入1个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第2、3 套管。,27,建立腹膜前间隙,建立腹膜前间隙可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。镜推法是目前最常用的方法。腹横筋膜有深浅两层，TEP 的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙，而不是在腹横筋膜浅深两层之间。,28,腹膜前间隙的分离步骤,分离耻骨膀胱前间隙分离髂窝间隙分离疝囊,29,斜疝疝囊的分离,处理也与TAPP 相同
10、；如疝囊较大不能完全回纳，在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜，以免补片外露与肠管发生粘连。如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。腹膜前间隙的解剖范围同TAPP。,30,释放CO2气体,用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP 中阴囊气肿发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记释放阴囊内的气体。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5 mm套管释放气体。,31,术后检查,术后可进入腹腔检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。术后处理与TAPP相同。,32,注
11、意事项,第一套管的位置应该建立在脐孔下方 1.0cm1.5cm 处，而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切开腹直肌后鞘。腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行，太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离，影响手术操作视野。TEP 的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切开腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。腹膜前间隙建立后，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为 TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。进入腹膜前间隙后，首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，可以正确地
12、确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离，这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛，损伤后止血困难。不要急于寻找斜疝疝囊，应先解剖分离耻骨膀胱间隙，显露疝囊的内侧缘，再解剖分离髂窝间隙，显露疝囊的外侧缘，最后再进行斜疝疝囊的分离。,33,注意事项,斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。双侧疝时两侧的补片应在中央交叉。补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。“死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引出血或慢性神经痛。补片的下缘与腹膜反折至少要有 0.5cm 的距离，手术结束释放气体时，要压住补片的下缘，使补片不发生卷曲。有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。,34,
